Т-36,9 ЧД-28 в мин. ЧСС-108 уд.в мин

Науасты медициналы картанасынан

КШІРМЕ

ВЫПИСКА

из медицинской карты амбулаторного,

Стационарного (подчеркнуть) больного №6017

Кшірме жолданан йымны атауы мен мекен-жайы (название и адрес организации куда направляется выписка)

В городскую поликлинику №2

1.Науасты тегі, аты, кесіні аты (Фамилия, имя, отчество больного)

 

Сдібурхан лия Балабайызы

2.Туан кні (Дата рождения) 3 года,3 мес.30. 04.2013г.

3. Мекен-жайы (Домашний адрес) Ауезовский район,мкр. Таугуль,ул.Дауленова дом: 5

4. Жмыс орны мен ксібі (место работы и род занятий) Детский сад №22

5. Кндері: а) амбулатория бойынша: сыраттары

(Даты: а) по амбулатории: заболевания) __________________________________

стационара жолдануы ( направления в стационар)

б) стационар бойынша: тсуі (по стационару: поступления) 07.09.2016г.

шыуы(выбытия) 13.09.2016г.

6.Толы диагнозы (нергізі, сыраты, осалы аскынулар); (Полный диагноз, основное заболевание, сопутствующее осложнение): Острый бронхит.

Сопутствующий диагноз:

 

Жалобы при поступлениина кашель, вялость, на беспокоиство, снижение аппетита.

Анамнез заболевания:Ребенок подвержен к частым респираторным инфекциям. Ребенок болен на протяжении недели.Лечение поучал амбулаторное:Генферон свечи, ингаляций,сумамед,ибуфен.Без эффекта.Кашель в динамике не купировалась, преимущественно в ночное время суток приступообразные,иногда до рвоты.В связи с чем напрвлена на стационарное лечение в плановом порядке. стал очень частым,навязчивым,приступообразным, иногда рвоты,практически безперерывный. В связи с чем направлена на стационарное лечение в плановом порядке.

Анамнез жизни: Ребенок от 2-ой беременности, 2-х физиологических родов.. Родился весом 3000,0г., рост-50см.Растет и развивается соответственно возрасту. . На диспансерном учете у узких специалистов не состоит. Проф.привывки получает по возросту .

Туберкулез,венерические,инфекционные заболевание в семье отр.

Маме 32 года,по национальости-казашка ,здорова

Папе 32 года, по национальности казах, здоров.Вредных привычек не имеет.

Проживают в частном доме,жилищо-бытовые условия неудовлетварительные, т.к имеется плесень под линолеумом.

Последний месяц из гор ода не выезжали.

Трансфузионный анамнез отр

Аллергоанамнез отягощен:лекарственная (название родители не знают).

Аллергонаследственность отягощена: у мамы сезонная аллергия.

 

Данные объективного осмотра:

Т-36,9 ЧД-28 в мин. ЧСС-108 уд.в мин

Состояние ребенка средней степени тяжести за счет умеренных симптомов интоксикации.Самочувствие не плохое. На вопросы отвечает охотно.Правильного телосложения и удовлетворительного питания.Кожные покровы бледные,высыпаний нет, тени под глазами. Видимые слизистые розовые. Миндалины без воспалительных изменений. Носовые дыхание не нарушено,отделяемое нет. Регионарные лимфоузлы не увеличены.

Беспокоит частый,навязчивый, сухой кашель.Одышка нет. Грудная клетка обычной формы. Перкуторно над легкими коробочный звук. Аускультативно дыхание жесткое,хрипов нет.

Границы сердца не расширены. Тоны приглушены, ритм правильный.

Живот при пальпации мягкий и безболезненный. Печень и селезенка не увеличены. Стул оформленный,ежедневно.Диурез адекватный. Половые органы развиты по мужскому типу.

 

В отделении проведено обследование:

ОАК от 08.09.2016г.Нв–121 г/л, эритроциты–4,65 х10¹²/л, тромбоциты–315х10⁹/л, лейкоциты–4,88 х10⁹/л, нейтр.-1,82%, лимф.-2,58%, мон.-0,30%, баз.-0,01%, эоз.-0,17%, СОЭ – 10мм/час.

Б/х исследования крови от 08.09.2016г.АлТ-18 Ед/л, АсТ – 29,4 Ед/л,прямой билирубин4.9 мкмоль\л, общий белок – 72,93 г/л, общий билирубин- 10,2 мкмоль/л.

Мазок из зева от 08,09,2016г:Staph.epitomis 10³

Кал на киш.группу:отрицательный

 

Рентгенограмма ОГК от 08.08.16:На Ro грамме,обзорной легкие нескоько вздуто. Легочный рисунок несколько обогощен,нечеткий,деформировн в медиальных зонах легких.Корни малоструктурные,не расширены.Синусы свободные.Диафрагме на уровне 6р. Cor-без особенности.

Заключение:Обструктивный бронхит

УЗИ ОБП от 08.09.2016г.:Усиление сосудистого рисунка печени.

ЭКГ от 08.09.2016г:Ритм синусовый ЧСС 149 в .вертикальное положение ЭОС. Ч

Проведено следующее лечение:режим палатный, стол №6 +Н2О 1,0 литр, Мегасеф по 600мг х 2 раза в день(в\м)№6 ,эуфиллин по 0,2% по 1ч.л х2 раза в день №6, кеотифен по ¼ х 2 раза в день №4.

На фоне проводимой терапии состояние улучшилось, купировались симптомы интоксикации, бронхообструкция. Одышки нет. Кашель редкий по утрам. Кожные покровы чистые. В легких дыхание проводится по всем полям, хрипов нет. Тоны сердца приглушены, ритм правильный. Живот мягкий, безболезненный. Стул и диурез в норме. Ребенок выписывается с улучшением под наблюдение участкового врача.

Рекомендовано:

1. Наблюдение участкового врача.

2. Избегать переохлаждений, контакта с больными ОРВИ.

3. Не купать 3 дня после выписки.

4. Не посещать места массового скопления: игровые аттракционы, магазины, кинотеатры в эпид.сезон ОРВИ.

5. Продолжить АБТ- Сумамед по 4,0 мл 1 раз в день №5.

6. Линекс или лацидофил по 1 капс.х2 раза в день №5.

7. Ингаляции с вентлином 0,3 мл на 3,0 мл физ р-ра 1 раз, с физ. р-ром 4,0 мл 1 раз в день до полного купирования кашля.

8. Рыбий жир по 1 капс.1 раз в день 1 месяц.

9. Аква Д3 по 500 МЕ по 1 капле 1 раз в день в течение года.

10. Не растирать грудную клетку курдючным жиром, ароматизированными мазями, запрещены также водочные и медовые аппликации.

11. Прогулки на свежем воздухе.

12. Мед.отвод от всех прививок 3 месяца!!!