Т-36,9 ЧД-26 в мин. ЧСС-104 уд.в мин

Науасты медициналы картанасынан

КШІРМЕ

ВЫПИСКА

из медицинской карты амбулаторного,

Стационарного (подчеркнуть) больного №6017

Кшірме жолданан йымны атауы мен мекен-жайы (название и адрес организации куда направляется выписка)

В городскую поликлинику №2

1.Науасты тегі, аты, кесіні аты (Фамилия, имя, отчество больного)

 

Сдібрхан Нурислам Балабайлы

2.Туан кні (Дата рождения) 4 года,11 мес.29. 09.2011г.

3. Мекен-жайы (Домашний адрес) Ауезовский район,мкр. Таугуль,ул.Дауленова дом: 5

4. Жмыс орны мен ксібі (место работы и род занятий) Детский сад №22

5. Кндері: а) амбулатория бойынша: сыраттары

(Даты: а) по амбулатории: заболевания) __________________________________

стационара жолдануы ( направления в стационар)

б) стационар бойынша: тсуі (по стационару: поступления) 07.09.2016г.

шыуы(выбытия) 13.09.2016г.

6.Толы диагнозы (нергізі, сыраты, осалы аскынулар); (Полный диагноз, основное заболевание, сопутствующее осложнение): Обструктивный бронхит.

Сопутствующий диагноз:

 

Жалобы при поступлениина кашель, вялость, на беспокоиство, одышку, снижение аппетит.

Анамнез заболевания:Ребенок подвержен к частым реапираторным инфекциям. Ребенок болен на протяжении 20 дней.Лечение поучал амбулаторное: Вефиронове свечи, Сумамед, Ибуфен-без эффекта.Кашель стал очень частым,навязчивым,приступообразным, иногда рвоты,практически безперерывный. В связи с чем направлена на стационарное лечение в плановом порядке.

Анамнез жизни:Анамнез собран по приемному покою. Ребенок от 1-ой беременности, 1-хфизиологических родов.. Родился весом 3200,0г., рост-50см.Растет и развивается удовлетворительно. На диспансерном учете у узких специалистов не состоит. Проф.привывки получала по возросту все.

Туберкулез,венерические,инфекционные заболевание в семье отр.

Маме 32 года,по национальости-казашка ,здорова

Папе 32 года, по национальности казах, здоров.Вредных привычек не имеет.

Проживают в частном доме,жилищо-бытовые условия неудовлетварительные, т.к имеется плесень под линолеумом.

Последний месяц из города не выезжали.

Трансфузионный анамнез отр

Аллергоанамнез отягощен:лекарственная (название родители не знают).

Аллергонаследственность отягощена: у мамы сезонная аллергия.

 

Данные объективного осмотра:

Т-36,9 ЧД-26 в мин. ЧСС-104 уд.в мин

Состояние ребенка средни степпени тяжести за счет умеренных симптомов интоксикации бронхообструктивного синдрома.Самочувствие не плохое. Правильного телосложения и питания.Кожные покровы бледные,высыпаний нет, тени под глазами. Видимые слизистые розовые. Миндалины без воспалительных изменений. Носовые дыхание не нарушено,отделяемое нет. Регионарные лимфоузлы не увеличены.

Беспокоит частый,навязчивый, сухой кашель.Одышка нет. Грудная клетка не вздута. Перкуторно над легкими коробочный звук. Аускультативно дыхание жесткое,хрипов нет.

Границы сердца не расширены. Тоны приглушены, ритм правильный.

Живот при пальпации мягкий и безболезненный. Печень и селезенка не увеличены. Стул оформленный,ежедневно.Диурез адекватный. Половые органы развиты по мужскому типу.

 

В отделении проведено обследование:

ОАК от 08.09.2016г.Нв–135 г/л, эритроциты–5,01х10¹²/л, тромбоциты–318х10⁹/л, лейкоциты–8,45х10⁹/л, нейтр.-29,6%, лимф.-48,5%, мон.-4,8%, баз.-0,2%, эоз.-16,9%, СОЭ – 7мм/час.

Б/х исследования крови от 08.09.2016г.АлТ-15 Ед/л, АсТ – 22,1 Ед/л,прямой билирубин-3.4 мкмоль\л, общий белок – 64,83 г/л, общий билирубин- 9,8 мкмоль/л.

 

Рентгенограмма ОГК от 08.08.16:На Ro грамме,обзорной легкие нескоько вздуто. Легочный рисунок несколько обогощен,нечеткий,деформировн.Корни малоструктурные,не расширены.Синусы свободные.Диафрагме на уровне 6-7р. Сердце в поперечнике не расширено.

Заключение:Острый обструктивный бронхит

УЗИ ОБП от 08.09.2016г.:Усиление сосудистого рисунка печени.Пиелоэктозия левой почки Диффузные изменения печени.

ЭКГ от 08.09.2016г:Ритм синусовый ЧСС 110в .Нормальное положение ЭОС. Частичная блокада правый ножки п.Гиса

Проведено следующее лечение:режим палатный, стол №16а+Н2О 1,0 литр, мегасеф по 600мг х 2 раза в день(в\м) ,эуфиллин по 0,21гр по 1ч.л х3 раза в день №6, кеотифен по ¼ х 2 раза в день №4.

На фоне проводимой терапии состояние улучшилось, купировались симптомы интоксикации, бронхообструкция. Одышки нет. Кашель редкий по утрам. Кожные покровы чистые. В легких дыхание проводится по всем полям, хрипов нет. Тоны сердца приглушены, ритм правильный. Живот мягкий, безболезненный. Стул и диурез в норме. Ребенок выписывается с улучшением под наблюдение участкового врача.

Рекомендовано:

1. Наблюдение участкового врача.

2. Избегать переохлаждений, контакта с больными ОРВИ.

3. Не купать 3 дня после выписки.

4. Не посещать места массового скопления: игровые аттракционы, магазины, кинотеатры в эпид.сезон ОРВИ.

5. Продолжить АБТ- Сумамед по 4,0 мл 1 раз в день №5.

6. Линекс или лацидофил по 1 капс.х2 раза в день №5.

7. Ингаляции с вентлином 0,3 мл на 3,0 мл физ р-ра 1 раз, с физ. р-ром 4,0 мл 1 раз в день до полного купирования кашля.

8. Рыбий жир по 1 капс.1 раз в день 1 месяц.

9. Аква Д3 по 500 МЕ по 1 капле 1 раз в день в течение года.

10. Не растирать грудную клетку курдючным жиром, ароматизированными мазями, запрещены также водочные и медовые аппликации.

11. Прогулки на свежем воздухе.

12. Мед.отвод от всех прививок 3 месяца!!!