Метод последовательного кинезогенеза.
Система супругов Бобатов, также как и метод Германа Кабата основаны на учёте эволюционных закономерностей развития движений (кинезогенез). Они наиболее эффективны при наличии определённого, пусть даже небольшого, уровня произвольных движений.
В тех случаях, когда мышечная сила визуально не определяется и может быть выявлена лишь специальными приёмами, необходимы иные методические приёмы.
Одной из первых попыток моделировать ритмические рефлексы у ребёнка с выраженным центральным нарушением двигательных функций было создание в 1954 году американским кинезитерапевтом Темпл-Фей методики, суть которой заключалась в пассивном моделировании с помощью нескольких методистов стереотипа ходьбы [21]. Одновременно с пациентом работали три человека:
один сгибал руки и ноги справа; другой разгибал их слева; третий поворачивал головы то вправо, то влево. Для работы со взрослым требовалось уже 5 человек (один - для поворотов головы и по одному - на каждую конечность).
Естественно, что организационные трудности, возникающие при работе по этому методу, весьма значительны. Кроме того, указанный метод обладает изъянами, свойственным всем пассивным "разработкам", главным из которых является недостаточный учёт собственной активности больного.
Трудоёмкость пассивных методов, применяемых для активации движений, не соответствует их эффективности и они должны использоваться только тогда, когда нет возможности вовлечь в двигательную активность самого больного. Однако, не смотря на перечисленные методические дефекты, идея Темпл-Фей, представляющая собой попытку активировать сложные врожденные двигательные программы, была весьма привлекательной.
Дальнейшим развитием теории и практики кинезитерапии явилось применение эластических резиновых тяг, подвесок, блоков с грузами и скользящих поверхностей для возможно более полной нейтрализации веса перемещаемого сегмента тела [10], что облегчает выполнения произвольных движений небольшой силы. При силе тяги мышц меньше чем вес сегмента эти приёмы оказываются единственно возможными способами тренировки движений.
Важным этапом развития кинезитерапии является уже упоминавшееся положение В.Л. Найдина [16] о том, что наряду с произвольной активацией движения необходимо формировать и произвольное торможение.
При поражении спинного мозга в грудном отделе врожденные автоматизированные двигательные программы часто остаются сохранными и при глубоком поражении систем, реализующих произвольные движения. Освобожденные от нисходящей преимущественно тормозной коррекции, эти автоматизированные системы, будучи представленными "сами себе", неадекватно усиливаются, что клинически проявляется повышением мышечного тонуса, имеющего флексорную или экстензорную направленность.
Следует заметить, что преобладание сгибательной или разгибательной направленности спастики нередко определяется исходным состоянием связочного аппарата суставов парализованных нижних конечностей. Сгибательные контрактуры тазобедренных и коленных суставов усиливают флексорную спастику. Рекурвация коленных суставов, как правило, инициирует экстензорный тонус в ногах. Эквинусная деформация стопы чаще способствует сгибанию конечности, однако, возможна и удлинительная направленность реакций.
Преимущественная направленность мышечного тонуса учитывается при работе на подвесках. Раскачивая парализованные конечности наподобие плавания в моноласте, больной формирует синфазные или противофазные исходной спастичности "волны синергий", которые и являются тем первичным материалом, из которого кинезитерапевт должен попытаться сформировать произвольные движения.
Многие больные отмечают факт утраты "двигательной памяти". Они утверждают, что не помнят, забыли, как производится то и ли иное движение. К сожалению, концепция "утраты памяти" не получила до настоящего времени корректного физиологического обоснования. Тем не менее, учёт этого ощущения больного оказывается полезным. Явление распада двигательного навыка "спинальная апраксия" также оказывает существенное влияние на двигательные возможности больного.
Итак, правильное формирование волны синергии как синфазной, так и противофазной, при работе на подвесках и при электростимуляции, выработка произвольного торможения и способности к произвольному изменению формы синергии, восстановление "двигательной памяти", а также преодоление "спинальной апраксии", последовательный переход ко всё большей произвольности и дискретности движений, овладение навыками стояния, ходьбы и самообслуживания с постепенным усложнением этих функций - составляет суть метода последовательного кинезогенеза.
При поражении спинного мозга на грудном уровне, всвязи с большой обширностью и глубиной нарушения двигательных функций, метод последовательного кинезогенеза оказывается наиболее предпочтительным, особенно на ранних этапах восстановительного процесса.
Формы кинезитерапии
Наиболее удобно формы кинезитерапии классифицировать по структуре конечного результата на специализированные формы, восстанавливающие движения в отдельных сегментах тела; формы, оказывающие общеукрепляющее действие; и формы, способствующие восстановлению прикладных навыков (самообслуживание, участие в производительном труде).
Формы кинезитерапии, приводящие к увеличению мышечной силы и выносливости, как в сохранных сегментах спинного мозга, так и в сегментах, расположенных ниже уровня поражения, подробно изложены в литературе [15, 23] и в дополнительном описании не нуждаются.
Формы кинезитерапии общеукрепляющего действия. Применение форм лечебной гимнастики, оказывающих преимущественно общеукрепляющее воздействие на организм, не оказывает специфического влияния на двигательные расстройства, а действует на них опосредованно, повышая общую резистентность организма, улучшая кровообращение, дыхание, активизируя перистальтику, нормализуя обмен веществ. Общеукрепляющие физические упражнения проводятся, как правило, при нагрузке сохранных мышечных групп, интенсивность нагрузки должна быть адекватной состоянию больного.
В последнее время всё большее значение в общем комплексе восстановительных мероприятий придаётся занятиям спортом. При адаптированным к двигательным возможностям инвалидов условиям соревнований, в индивидуальных и командных видах спорта могут участвовать лица, имеющие двигательный дефект практически любой степени тяжести. Тренировки и командная борьба оказывают выраженное благотворное влияние на эмоциональный и общефизический статус участников. Особенно важно, что спортивные мероприятия, побуждая к общению, положительно влияют на процессы социальной реадаптации.
При организации соревнований следует распределять больных на категории по двигательным возможностям, что обеспечивает равные условия и сравнимость результатов.
Наиболее часто среди больных с поражением спинного мозга устраиваются соревнования по шахматам, шашкам, стрельбе из лука, пневматической винтовки, городкам, кегельбану, адаптированному баскетболу, волейболу, бадминтону, настольному теннису, разнообразным комбинированным эстафетам.
Дальнейшее развитие спортивной реабилитации полезно и перспективно, но всё же не стоит рассматривать спорт изолированно от общих задач кинезитерапии.
Формирование увлечений, требующих пребывания на свежем воздухе и повышенной двигательной нагрузки. Больные, имеющие выраженный двигательный дефицит, часто годами не покидают квартиры, что крайне отрицательно сказывается на их двигательном и психическом статусе. Развивающаяся гиподинамиия существенно ухудшает их общее состояние. Поэтому, врач должен активно пропагандировать увлечения, связанные с выходом из квартиры на природу (автотуризм, рыбалка. охота, садоводство).
Изучение образа жизни деятельных больных показывает, что при помощи друзей, родственников и общественных организаций подобные увлечения доступны всем инвалидам.