Глава 13. Механизмы психотерапии
Разнообразие моделей человека и его психологического здоровья предопределяет значительные расхождения во взглядах на природу и механизмы изменения личности в процессе психотерапии. В одной из книг, посвященных святоотеческой психотерапии, указывается, что «смешение и размытость границ превратили психотерапию в какой-то аморфный пласт всевозможного суррогата, начиная от укоренившихся гипнотических техник до приемов шаманизма, танцев, сексуально окрашенных трансов и бесплодного мудрствования в отвлеченных сферах» (Авдеев, Невярович, с. 10). Многие из направлений психотерапии «лежат в сферах вне Христа и чужды ему по духу. В рекомендуемых способах и методиках целительства много заведомо ложного, искусственного, небезопасного для душевного здоровья пациентов. Изобилуют приемы по развитию и без того гипертрофированного воображения у пациента (что со святоотеческих позиций совершенно недопустимо). "Терапия детским криком" [Речь идет о первичной психотерапии (примеч. авт.).], "переселение в прошлые жизни", "инфантильные игры", "кодирование" — какая же здесь психотерапия души?». Несмотря на кажущуюся тенденциозность и непсихологичность, в этих мыслях много важного и ценного.
Во-первых, это идея разнородности психотерапевтических идеологий и техник. При этом технику психотерапии нельзя рассматривать в отрыве от ее идеологической доктрины. Одно дело, когда мы сталкиваемся с «аутентичной личностью» у Ф. Пёрлса, и другое — с «полностью функционирующей личностью» у К. Роджерса. Идея самодостаточности, независимости, ответственности за себя и свою жизнь связана с переживанием экзистенциального одиночества [Перефразируя манифест гештальтистов, можно сказать: «Ты пришел в этот мир не для меня, а я не для тебя. Если мы встретились — хорошо, а если нет — тоже ничего плохого».], тогда как мы-ориентация К. Роджерса фактически представляет собой религию коммуникации, когда человек «растворяется» в людях, получая безусловную любовь, понимание и поддержку. Специфику гештальт-терапии определяет не техника «пустого стула», а идеология, которой подчинены и теория личности, и теория психотерапии, и конкретные психотерапевтические техники. В настоящее время Украину (как, впрочем, и другие страны СНГ) наводнили многочисленные представители различных психотерапевтических школ, пропагандирующие уникальность именно своего направления. При этом психотерапевтический процесс часто подменяется теорией психотерапии как теорией психотерапевтического воздействия. Идеология психотерапии, за которой скрываются представления о душе, выносится «за скобки».
Чтобы избежать техницизма, внимание психотерапевта должно быть направлено на процесс изменений во всей личности клиента. Э. Минделл предложила концепцию метанавыков. Под метанавыкамиона понимает осознанные чувства психотерапевта в процессе работы с клиентом. Если психотерапевт не осознаёт, что «случается» в нем самом в процессе работы с клиентом, он ориентирован на теорию процесса, на представления о том, что происходит с клиентом, но никак не на свои переживания. Минделл пишет: «...термин "метанавык" относится не столько к чувствам, возникающим во время работы, сколько к осознанию этих чувств. "Метанавык" предполагает, что мы, кроме осведомленности о чувственных позициях, изучаем их и собираем их энергию, применяя наши чувства и отношения на пользу клиенту» (Минделл, с. 30). Убеждения и чувства психотерапевта (метанавыки) являются почвой, на которой произрастают и теоретические принципы психотерапии, и технические приемы (методы). Сам метод «работы психотерапевта явно или неявно обнаруживает его глубинные представления о жизни, социальных и политических вопросах, о развитии личности и взаимоотношении с миром, о природе терапии» (Минделл, с. 29).
Во-вторых, различие концептуальных определений души задает и разные способы помощи этой душе. При этом представления о душе — это не просто некоторая профессиональная позиция психотерапевта. За ними стоят:
1) система верований, рефлексируемых или не рефлексируемых психотерапевтом, т. е. его место в культурном пространстве;
2) система теоретических представлений о психотерапии и психотерапевтическом изменении клиента/пациента;
3) система техник воздействия.
Это означает, что техники воздействия соответствуют (или, по крайней мере, должны соответствовать, если психотерапия осуществляется осознанно) представлениям о душе. В христианской культуре визуальное воздействие на душу имеет меньшее значение, чем слово и переживание: молясь, нельзя представлять Бога, так как образы обманчивы. Визуальный образ многозначен, предполагает множество смыслов. Образ сновидения практически никогда не имеет однозначной трактовки в рамках субъективного пространства одного и того же клиента, и по мере углубления психотерапевтического контакта всплывают все новые и новые смыслы этого сновидения, психотерапевт может возвращаться к одному и тому же сновидению на разных стадиях психотерапевтического процесса, вскрывая его новые смысловые послания. Слово же играет в психологии меньшую роль, так как относится только к интеллектуальной плоскости, а одна из ключевых идей психологии состоит в том, что основой психической жизни является бессознательное. Однако слово позволяет проникнуть в это бессознательное.
Но нельзя лишь подвести клиента к заветной и в то же время опасной «двери в себя» — важно сопровождать его во внутреннем путешествии. Поэтому те формы психотерапии, в которых контроль терапевта снижен и пациент «путешествует» один, лишь отчитываясь о результатах, опасны. Во-первых, неизвестно, в какую «дверь» войдет человек, с чем он там столкнется и сможет ли оттуда вернуться (ведь, однажды начавшись, психоанализ может стать бесконечным). В таком трудном путешествии по внутренним мирам должен быть надежный маяк, иначе человек войдет не в ту «дверь», откроет в себе те реальности, справиться с которыми он будет не в состоянии. Именно поэтому столь важен вопрос об идеологии психотерапии вообще и конкретного психотерапевтического воздействия в частности: профессионализм психотерапевта состоит не только в технически безупречной работе с клиентом, но и в понимании того, куда движется клиент.
К негативным результатам психотерапии (в том числе и в отдаленной перспективе) может привести и недостаточный учет характера психопатологического расстройства и структуры личности, характерный для многих направлений. Такой недоучет также является проявлением сниженного контроля терапевта над психотерапевтическим процессом. При этом когда мы говорим о контроле процесса, то не имеем в виду, что психотерапевт является его композитором, тем, кто произвольно «делает» его по своему усмотрению. Напротив, мы полагаем, что живой процесс всегда отличается от заранее намеченной «дорожной карты» путешествия клиента по своему внутреннему миру. Психотерапевт находится в актуальном процессе клиента, сопровождая его и оберегая от возможных опасностей.
Разнообразие идеологических доктрин, теоретических концепций и техник психотерапии делает ее широкой сферой специфической профессиональной помощи, включающей совершенно разные, несопоставимые, а порой и противоречащие друг другу подходы. Эти виды помощи описываются различными метафорами — «археолог», «следователь», «садовник», «проводник», «гуру», «инструктор», «шаман», «наставник» и т. п. За каждой из этих метафор скрываются разные представления о душе и способах ей помочь. Как справедливо отметил экзистенциальный психотерапевт И. Ялом, никакая объяснительная система не способна охватить весь терапевтический процесс. Он писал: «Я считаю, что терапевтическое изменение — это чрезвычайно сложный процесс, который возникает в запутанном переплетении элементов человеческого опыта, и эти элементы я буду называть "терапевтическими факторами"» (Ялом, с. 21). Практически речь идет о механизмах психотерапии. Ялом выделяет 11 первичных факторов психотерапии, или ее механизмов:
1) вселение надежды;
2) универсальность переживаний;
3) снабжение информацией;
4) альтруизм;
5) корригирующая рекапитуляция первичной семейной группы;
6) развитие навыков социализации;
7) имитационное поведение;
8) межличностное (интерперсональное) научение;
9) сплоченность группы;
10) катарсис;
11) экзистенциальные факторы.
Эти факторы Ялом рассматривал как важные для групповой психотерапии. Однако некоторые из них вполне описывают и феномены индивидуальной психотерапии, причем являются вполне понятными и не требуют специальных пояснений.
В глубинных видах психотерапии вселение надежды не является ключевым моментом, этот фактор лишь поддерживает другие более специфические процессы.
Вселение надежды важно при проведении поддерживающей психотерапии для психически и соматически больных пациентов, для зависимых пациентов (при первичной — межличностной и вторичной — субстратной формах зависимостей) и др. Как указывает Ялом, многие группы самопомощи («Сострадательные друзья» — для родителей, потерявших детей; «Мужчины против насилия» — для мужчин, избивающих своих жен; «Пережившие инцест» — для жертв инцеста; «Заштопанные сердца» — для перенесших операцию на сердце; «Анонимные алкоголики» — для зависимых от алкоголя и др.) делают особый упор на вселении надежды. В глубинных видах психотерапии, в том числе и индивидуальной, вселение надежды является важным условием того, что клиент не бросит психотерапию, а пройдет ее до конца: при глубинной психотерапии первоначально состояние клиента/пациента ухудшается, так как он входит в ранее закрытые и табуированные области психики.
Важным ресурсом изменений служит информирование клиента о том, что его ждет в ходе психотерапии. Следует помнить, что психотравмирующее образование может существовать в двух формах: как локальный опыт, диссоциированный от остальной части психики, и как опыт, который «инфицировал» всю психику, не оставив здоровых частей. В первом случае информирование является формой поддержания связи психотерапевта со здоровой частью психики, во втором — тестированием того, насколько клиент способен придерживаться принципа реальности, а не уходить в инфантильные травмированные области. Таким образом, информирование обладает психотерапевтическим потенциалом.
Другим существенным ресурсом изменения является альтруизм психотерапевта. В рамках индивидуальной психотерапии для клиента характерно представление о том, что терапевт не до конца честен с ним: он внимателен, доброжелателен, но не бескорыстно, а за деньги. В ряде случаев для развития психотерапевтических изменений в клиенте терапевт должен подчеркнуть свое теплое и душевное отношение, возможно даже нарушая традиционные каноны и правила сеттинга, например пригласить клиента домой на чай. И. Ялом справедливо замечает, что клиентам важна поддержка, заинтересованность психотерапевта их проблемами и личностью. Даже в случае предоставления клиенту совета часто важно не содержание совета, а сам процесс оказания помощи, так как психотерапевт проявляет искренность и заинтересованность.
Психоаналитическая терапия сделала основной упор на ранних травмах пациента и на его способности с ними совладать. Понимание или обуздание демонических сил через их осознание в психоаналитически ориентированной терапии является важнейшим (если не главным, а то и единственным) саногенным (оздоравливающим) механизмом. Вера в силы рационального, его возможности справиться с неразумными эмоциями, характерна для психоаналитически ориентированной терапии, как, впрочем, и для всего человечества начала XX в. Но сегодня культурная ситуация изменилась и акцепт на рациональном сильно смягчился. Парадокс состоит в том, что сама психоаналитическая культура много для этого сделала. С одной стороны, она представила человеческую природу как эмоциональную, неразумную (сочтя природу первичной, а культуру вторичной), а с другой — указала, что справиться со своими разрушительными эмоциями и влечениями можно только через разум, а эмоции не могут быть конструктивными и лечебными. Между тем многие авторы подчеркивали, что самого по себе интеллектуального постижения (инсайта) детских травм, травматических фантазий и особенностей ранних отношений в родительском окружении недостаточно. Как писал А. Лоуэн, «я слишком часто встречал пациентов, которые за годы психоанализа собрали много информации и знаний о своем состоянии, но чьи основные проблемы остались незатронутыми» (Лоуэн, с 46). Важно вновь пережить старые травмы с новым исходом, когда тебя любят и принимают. Этот новый опыт переживания создается непосредственно в рамках психотерапии. Такой психотерапевтический опыт обладает способностью распространяться на обыденную жизнь человека, наполняя ее новым смыслом.
Вместе с тем опыт психологической интимности, который клиент приобретает в ходе психотерапии, не всегда сказывается на нем положительным образом. Во-первых, такой опыт может создать особую психотерапевтическую реальность, в которой клиент хорошо себя чувствует, но не хочет или не может перенести этот опыт в реальную жизнь. Так, существует феномен группофилии, когда человек ходит в самые разные терапевтические группы, тратя на это огромные деньги. Такой человек создает для себя новую альтернативную реальность (если хотите, виртуальный мир), которая противостоит реальной жизни.
Во-вторых, формирование теплых отношений в рамках психотерапевтического контакта может не привести к рекапитуляции. Приведем пример: клиентка Т. (женщина 33 лет) в ходе психотерапии отметила у себя положительные эмоциональные изменения — возросшую способность вступать в отношения психологической интимности и ощущать психологическую близость. Однако как только она почувствовала, что интимный характер приобретают ее отношения с терапевтом, то прервала терапию, так как актуализация теплых доверительных отношений вызвала у нее страх, с которым она не смогла справиться. Терапевтические отношения, которые, казалось бы, должны были привести клиентку к конструктивным изменениям, напугали ее и не были ею приняты. Подобная возможность стала причиной несогласия многих теоретиков с мнением К. Роджерса о том, что одним из главных условий успешной психотерапии является теплое и любящее отношение психотерапевта к клиенту. Высказывались опасения, что слишком личностные отношения терапевта и клиента неизбежно породят или зависимость клиента от терапевта, или страх, связанный с актуализацией инфантильной травмы. Однако это не так: при грамотной работе интимность в отношениях терапевта и клиента не способствует переносу, а демонстрирует пример позитивных отношений.
Одним из универсальных психотерапевтических механизмов является отреагирование,или катарсис. Впервые, в форме гипнокатарсиса, его использовал Фрейд: он погружал пациента, находящегося в состоянии гипноза, в вытесненное психотравмирующее переживание, чтобы «вщемленный» (термин Фрейда) аффект высвободился и накопленные негативные эмоции (гнев, обида и т. п.) исчезли. Ряд современных направлений психотерапии делают основной акцент именно на высвобождении «вщемленных» аффектов: это первичная психотерапия А. Янова, различные виды телесно-ориентированной психотерапии (В. Райх, А. Лоуэн, Д. Боаделла и др.), психотерапия криком Д. Касриела, спонтанный танец и др. Отреагирование позволяет, во-первых, активизировать «вщемленный» аффект (перевести его в активную форму), а во-вторых, «сбросить» его с себя, убрать его из энергетической и психологической структуры личности. Часто высвобождение глубоко задержанного аффекта сопряжено с подъемом температуры тела.
Так, у пациента В., 17 лет, страдавшего монофобией глотания (отказ от глотания пищи и питья воды из-за страха, что пища попадет не туда и он задохнется), после трех сессий психотерапии криком температура поднялась до 40°С и продержалась в течение трех дней. После этого пациент резко пошел на поправку. У каждого психотерапевта бывают случаи «чудесного» исцеления, когда пациенту становится лучше по непонятным причинам. Это и был такой случай. Полугодичная психотерапия, двукратное пребывание в стационарах психиатрического профиля с проведением фармакотерапии не дали результата, а помогла пациенту именно техника отреагирования (техника крика). Это ставит вопрос о корреспондировании терапевтического механизма и структуры фобического расстройства. В данном случае страх лежал на энергетической структуре пациента, и эффективной оказалась работа, целью которой было «вырвать» энергетические корни страха. По Лоуэну, самым сложным является отреагирование страха и паники. Он писал: «Гораздо сложнее (чем гнев, плач, глубокие рыдания. — Авт.)пробудить чувство страха и еще более важно извлечь его наружу. Если панику или ужас не вызвать на поверхность и не проработать, то катарсический эффект освобождения от крика, гнева или печали будет кратковременен. Пока пациент не способен противостоять своему страху и понять его причины, он будет продолжать кричать, плакать и сердиться при любых внешних переменах в его личности. Он заменит катарсический процесс на подавляющий, а в направлении роста не произойдет значительных перемен» (Лоуэн, с. 92).
Отреагирование не равносильно простой экспрессии эмоций, так как экспрессия не всегда ведет к отреагированию. Отреагирование происходит там и тогда, когда экспрессия достаточно интенсивна и человек гневается, плачет или кричит помимо своей воли. Иными словами, для отреагирования необходимо отбросить привычные формы регулирования аффективной сферы. Одним из показателей спонтанности является вовлечение вегетативной сферы: озноб, жар, холод, покалывание в теле, подташнивание, тремор, боли и т. и. Таким образом, для отреагирования характерно качество малой управляемости, спонтанности процесса. Вместе с тем отреагирование может быть опасным. Это происходит в тех случаях, когда снятие привычных механизмов эмоционального самоконтроля становится необратимым или когда отреагирование связано с полной утерей бифокальности, т. е. взрослого Эго, которое следит за процессом «выброса». Безопасность процесса обеспечивается присутствием терапевта, но только тогда, когда пациент «подчиняется» терапевту, принимает его в качестве «внешнего Эго-контроля». Просто плач, слезы, крики, причитания без момента спонтанной экспрессии, когда человек чувствует, что держит себя, не позволяют произвести отреагирование. В ряде случаев подчеркивается, что переживание клиентом какого-то момента собственной жизни или ситуации в терапевтической группе должны дополняться «петлей саморефлексии» (И. Ялом), когда эмоциональный опыт переживания трансформируется в терапевтический. Это означает, что клиент должен не только чувствовать гнев, но, что самое главное, задать себе вопрос: «Что за ним стоит?», т. е. войти в позицию самоисследования. Но в данном случае речь идет не об отреагировании, а, напротив, об овладении собственным переживанием через позицию самоисследования. Это важный психотерапевтический механизм, не имеющий, однако, ничего общего с катарсисом.
Катарсис (отреагирование) не является единственным или даже самым важным психотерапевтическим механизмом, что и обусловило разочарование З. Фрейда в его эффективности и последующий отказ от него. Фрейд в большей мере верил в саногенность разума, в то, что рацио может овладеть неконструктивными эмоциями, обуздать их. Вместе с тем вера в саногенность катарсиса опирается на житейские представления («поплачь — станет легче») и присутствует во многих теориях психотерапии и практической работе терапевтов.
Важной составляющей работы психотерапевта является конструирование. Представление о том, что психотерапевт раскрепощает, снимает блоки, защиты, помогает освободиться от подавленного аффекта и т. п., является недостаточным. Освобожденная энергия гуляет по телу, а вместе с ней гуляет освобожденный аффект. Куда зайдет эта энергия? Как диссоциированный и обезвреженный аффект ассоциируется с остальной, до сих пор свободной от конфликтов и напряжений, частью психической структуры? Это серьезные вопросы, на которые психотерапевт должен дать ответ, а не уповать на саногенность спонтанного процесса, протекающего в клиенте, как это делал К. Роджерс, или на саногенность спонтанного группового процесса. Процесс в клиенте должен быть спонтанным, но контролируемым, во-первых, им самим (конечно, в контакте с психотерапевтом), а во-вторых, психотерапевтом (конечно, в контакте с клиентом). Высвобождаемая энергия и раскрепощаемые эмоции должны быть правильно ассимилированы остальной психикой, причем происходить это должно не само по себе (конечно, в нормальной ситуации, когда терапевт не пускает ситуацию на самотек), а в ходе психотерапевтической работы по конструированию новой конфигурации психической структуры: так, освобождение генитальной энергии должно соединяться с энергией любви, энергией сердца. В противном случае формируется очень конфликтная психическая структура. Так, в женском тренинге «генитальности» [Это условное название которое, в данном случае полезно тем, что отражает мишень тренинга.] клиентки «входят» в свою вагину [Имагинальную, рисуночную, телесную, психодраматическую, фантазийную (сказочную) и т. п. репрезентацию сознания-вагины (сознания-тела).], часто воспринимая ее как «холодную, темную пещеру, в которой живет маленькая девочка. Эта девочка сидит одна, ей одиноко и страшно». Женщина может принять мужчину «грудью» — и в этом случае мужчина является сыном, другом, братом, но никак не мужчиной; женщина же — мать, подруга (друг), сестра, нянька, но никак не женщина. Чтобы действительно стать женщиной, женщина должна как в прямом, так и в переносном смысле принять мужчину через гениталии. Но часто это вызывает страх — на гениталиях лежит печать «эдипальной грязи», связанной с чувством стыда и вины. Полное самораскрытие женщины возможно, когда она впускает мужчину через гениталии к сердцу. Если сердце закрыто, то освобождение генитальной энергии опасно. Такие женщины часто спрашивают: «Что мне теперь делать?» Они говорят: «Я не могу справиться с сексуальностью». Но если сердце открыто, то такое освобождение возможно, так как возможна интеграция генитального (сексуального) и сердечного (эротического, любовного). Таким образом, конструирование представляет собой освобождение некоторых частей личности и выстраивание связи между ними. Психотерапевт помогает пациенту выстроить новую психическую структуру. Примеры этой работы были приведены в главе, посвященной принципу процессуальности в психотерапии.
Таким образом, в психотерапии (наряду с механизмами психотерапии, которые часто выступают как факторы, которыми психотерапевт не управляет) можно выделить некоторые психотерапевтические стратегии/механизмы/техники: инсайт, создание эмоционального рекапитулирующего опыта, отреагирование, дезактуализация проблем, страхов, переживаний, десенсибилизация травматических стимулов (см. в главе, посвященной инструментальным методам психотерапии), отреагирование, когнитивное «прочищение», освобождающее ум от ошибок, актуализация трансперсональных (духовных) ресурсов самоизменения и др. Эти стратегии отражают не только психотерапевтический подход, в котором работает психотерапевт, но и индивидуальные предпочтения и верования (если же они психотерапевтом осознаются и сознательно используются в психотерапевтической работе, то метанавыки) терапевта в какой-либо один, два или несколько механизмов изменения. Психотерапевт в своей работе не может полагаться на все перечисленные механизмы. Как правило, среди психотерапевтов существует специализация — один хорошо владеет техникой отреагирования, другой — анализом и инсайтом, третий — хорошо поддерживает и создает новый саногенный эмоциональный опыт, четвертый — может производить конструирование повой психической структуры и т. п. Только в идеале психотерапевт может делать все. Между терапевтами часто существует непонимание относительно стратегий помощи клиенту. Это означает, во-первых, что к истине могут вести разные пути, а во-вторых, что психотерапевты склонны идеализировать свой способ работы, не видя ценности в другом. Ну что же, шоры могут быть и у психотерапевтов. Это шоры конкретной теории, личных предпочтений, некоторого психотерапевтического сообщества. Обучение психотерапии — это всегда выявление своих сильных сторон, своих возможностей. Следует лишь помнить, что психотерапевты не должны монополизировать право на истину, должны сохранять диалог направлений. Экуменизм в психотерапии — это не отказ от множества стратегий в угоду одной, а эклектизм, обеспечивающий подлинное мастерство терапевта.
Литература
Авдеев Д. А., Невярович В. К. Наука о душевном здоровье: Основы православной психотерапии. — М., 2001.
Лоуэн А. Терапия, которая использует язык тела (биоэнергетика). — СПб., 2000.
Минделл Э. Психотерапия как духовная практика. — М., 1997.
Ялом И. Теория и практика групповой психотерапии / Пер. С. В. Жужанавы и М. Р. Мироновой. - 5-е изд. - СПб., 2000.
Вместо заключения
Пространство психотерапии: психотерапевт—клиент
Описанные в нашем учебнике психотерапевтические подходы предполагают наличие более или менее «психологизированного» клиента, т. е. такого, который может и хочет войти в свой внутренний мир, исследовать его. Надо полагать, что это достаточно рефлексивный и ответственный клиент. Психотерапевтическое знание является элементом психокультуры общества и содержит помимо инструментальных еще и идеологические концептуальные элементы, т. е. представления о психическом здоровье, личностном развитии, о целях и смыслах такого развития. В ряде случаев психотерапия перерастает в аутопсихотерапию, в которой терапевт становится инструктором, учителем, направителем и т. п. Следует помнить, что в психотерапии меняется смысл слов. Так случилось, что в психологии слово оказалось в известной мере выхолощенным, так как живет только в интеллектуальной плоскости. Одна из ключевых идей психологии (да, впрочем, и многочисленных психотерапевтических подходов) состоит в том, что правда скрыта в бессознательном, а бессознательное бессловесно. Поэтому слово в психологии неистинно, за ним всегда есть что-то более истинное. Слово превратилось в вербальное общение, за которым скрыта более глубокая реальность. В этом смысле веры в слово в психологии нет. Вместе с тем слово, идущее от сердца, истинное, подлинное слово, то которое «было вначале», представляет душу. Поэтому-то Д. А. Авдеев и В. К. Невярович пишут, что «суть психотерапии заключается... более не в словесном, а в духовном воздействии. Ибо не одухотворенное живительной силой духа слово есть пустая форма, шелуха». /18- С.19/ Все словесные формы психологически ориентированной психотерапии (психоанализ, гештальт-терапия, клиент-центрированная терапия и др.) позволяют войти во внутренний мир клиента, в тот мир, где слово наполняется глубоким внутренним смыслом (а не значением). Путешествие по этому внутреннему миру души сопряжено со многими опасностями. В этом смысле психотерапевт выполняет роль сталкера, проводника через опасные зоны и внутренние события, которые случаются в душе клиента. Нельзя клиента только подвести к заветной, но опасной двери в себя — важно сопровождать его во внутреннем путешествии. Поэтому те формы психотерапии, при которых контроль со стороны психотерапевта снижен (например, психотерапия криком, голотропная терапия и т. п.), где пациент сам «путешествует» и лишь затем дает отчеты об этом путешествии, опасны. Во-первых, неизвестно, в какую дверь войдет человек, с чем он там столкнется и сможет ли оттуда вернуться. В таком трудном путешествии по внутреннему миру должен быть падежный маяк, иначе человек войдет не в ту дверь, откроет в себе те реальности, справиться с которыми будет не в состоянии. Поэтому чрезвычайно важен вопрос об идеологии психотерапии вообще и конкретного психотерапевтического воздействия в частности. Недопустимы попытки оторвать технику психотерапии от ее идеологии, которая в явной или имплицитной форме представлена в том или ином направлении. Профессионализм психотерапевта состоит не только в технически безупречной работе с клиентом, но и в понимании того, куда движется клиент, и в умении «провести» клиента через опасные зоны. Во-вторых, недостаточный учет структуры психопатологического расстройства и структуры личности, характерный для многих направлений психотерапии, может привести к негативным результатам (в том числе отдаленным). Такая ситуация свидетельствует о слабом контроле терапевта над психотерапевтическим процессом. При этом, когда мы говорим о контроле над процессом, то не имеем в виду, что психотерапевт является композитором такого процесса, произвольно делает его. Напротив, мы полагаем, что живой процесс всегда отличается от заранее намеченной «дорожной карты» движения клиента по внутреннему миру. Психотерапевт находится в актуальном процессе клиента, сопровождая его и оберегая от возможных опасностей. С нашей точки зрения, убеждение в том, что психотерапевт подводит клиента к двери, а дальше тот все делает сам, является заблуждением. /19- С.320/
Медицинская модель психотерапии — это скорее описание различных возможностей воздействия на непсихологизированного пациента. На таком пациенте не сработают классические психотерапевтические подходы. Такой пациент не хочет (не может) вникать во внутренние смыслы, эмоциональные драмы, интерпретировать соматические симптомы как выражение психологических конфликтов и т. п. Многие заболевания, относящиеся к разряду психосоматических, резистентны к фармакотерапии. Теоретически известно, что в патогенезе таких расстройств задействована психика. Вместе с тем значительная часть этих больных не склонна переводить соматический симптом на психологический язык, обращаться к психотерапевту. Многие люди, страдающие психосоматическими заболеваниями, так и не становятся пациентами, ориентированными на психотерапевтическую помощь, обнаруживая выраженную готовность лишь к соматической терапии. Возможны серьезные психологические проблемы, приводящие, например, к соматизированной депрессии. Но пациент при этом не хочет видеть связи своего состояния с семейной психотравмой, с неразрешенными проблемами детства и т. п., принося с собой в психотерапию лишь соматический симптом. В этом случае очень часто оказывается, что эффективными являются непсихологические модели психотерапии, например гипносуггестивная терапия, реализующая «хирургический идеал» пациента о психотерапевтической помощи. Порой в ходе приема клиента складывается парадоксальная ситуация: помогает лишь одно прикосновение. В ряде случаев приходится сталкиваться с пациентами, которые не входят в гипнотическое состояние, но выполняют все команды психотерапевта — раскачивают свое тело, поднимают руки и т. п., т. е. делают то, что возможно на второй стадии гипноза (явление каталепсии). Пациент чувствует, что нашел своего доктора, на которого можно положиться и перенести ответственность за свою жизнь. Эти феномены описываются понятием «переноса». Однако временные реалии такой психотерапии не позволяет работать собственно с переносом (как правило, непсихологизированные пациенты ориентируются на психотерапию в пределах 10 сеансов). [В медицинской практике число 10 является «магическим» — 10 сеансов физиотерапии, курс из 10 уколов, 10 сеансов иглорефлексотерапии и т. п.]
Тем не менее и в этом случае психотерапия часто заканчивается симптоматическим улучшением. Пациент нашел «папу» («маму»), к которому он может приходить. До психологизированных форм терапии процесс просто не доходит. Более того, при таких кратких формах психотерапии приходится считаться с тем, как пациент трактует свою болезнь. Например, некоторые пациенты рассматривают свое состояние как результат «порчи», «сглаза» и т. п. В этом случае психотерапевт, используя гипносуггестивную терапию, «снимает порчу». Этого бывает достаточно для облегчения состояния пациента. Иначе говоря, во временных рамках, скажем, 10 психотерапевтических сеансов (сессий) и при отсутствии желания пациента «входить в свою проблему» психотерапия часто становится симптоматической.
Начинающие психотерапевты должны помнить, что их ответственность — это ответственность за свою работу, а не за выбор и решения клиента. Если человек не желает меняться, то его изменить нельзя. Существуют пациенты, которые кочуют от психотерапевта к психотерапевту, уличая каждого из них в некомпетентности, рассказывая последующему о неквалифицированности предыдущего. Вначале такой пациент всем своим видом дает терапевту понять, что тот гораздо лучше предыдущего. Но очень быстро он «разочаровывается» в психотерапевте, уличая его в непрофессионализме. Попытки «затащить» такого пациента в собственно психотерапию в большинстве случаев заканчиваются неудачей. То, что многие пациенты-невротики становятся хрониками и периодически госпитализируются в стационары, является проблемой не только эффективности психотерапии, но и готовности самого пациента к изменению.
Психотерапия — это образ жизни, а не просто профессия. Недопустима ситуация, когда психотерапевт «привязывает» к себе пациентов, получая от них ощущение собственной харизмы, величия. Это уже не психотерапия, а игра в психотерапевта, эксплуатирующая процессы переноса и контрпереноса.
В заключение хочется вспомнить слова апостола Павла: «Учениями различными и чуждыми не увлекайтесь; ибо хорошо благодатию укреплять сердца, а не яствами, от которых не получили пользы занимающиеся ими» (Евр 13:9). Поэтому, осваивая психотерапию, пытайтесь постичь ее сердцем, душой, через собственный опыт и переживания.
Алфавитный указатель
А
абреакция
абсурд
аверзия
автоматические мысли
автономия
анализ проблемных убеждений
«аналитика здесь-бытия» (Хайдеггер)
антикатексисы
антипсихиатрическое движение
ассоциированность/диссоциированность
аутентичность
Б
базовая эффективность
базовое доверие
базовые убеждения
Байон У.
Балинт М.
балинт-группы
бессознательное
Бинсвангер Л.
Босс М.
Бубер М.
«бытие-в-мире» (Хайдеггер)
«бытие-друг-с-другом» (Бинсвангер)
«бытие-к-смерти» (Хайдеггер)
Бэрроу Т.
В
ведущий психодрамы
взаимоисключения эмоций механизм
влечение
- к жизни (Эрос)
- к смерти (Танатос)
внутрипсихический подход
Вольф А.
воля к смыслу (Франкл)
восстановления Я теория
восходящая реконструкция
вспомогательное Я (в психодраме)
вытеснение
Г
героический нигилизм (Камю)
гештальт
гипносуггестивная терапия
глазодвигательные паттерны
группа базового допущения
групп-анализ
групп-аналитическая динамика
групповая
- динамика
- культура
- матрица
- терапия активностью С. Славсона
«группового сознания» феномен
групповое мышление
гуманистический психоанализ (неофрейдизм)
Гуссерль Э.
Д
двойника техника
декатастрофизация
дефлексия
диалог
дазайн-анализ
дифференцированная релаксация
домашние задания в психотерапии
драматизация
драматизация (учет образности)
дуалистическая теория инстинктов (влечений)
Ж
жизненный стиль личности
З
«заброшенность» (Хайдеггер)
зависть к пенису
зеркала техника
И
игровая десенсибилизация
идентификация
- с объектами любви
изменения убеждений техники
изоляция
имагинальная техника
имплозия
инконгруэнтность
инсайт
инстинктов или влечений (драйвов) теория
интегративность психотерапии
интеллектуальная искренность терапевта
интенциональность сознания
интерперсональный конфликт
интерпретация
интерролевой конфликт
интраперсональный конфликт
интрапсихический конфликт
интраролевой конфликт
интроекция
искажение
исключение
исполнения роли техника
К
калибровка
Камю А.
кастрационная тревога
каталепсия
катарсис
катексис
коллаборативные (сотруднические) отношения
компенсация
комплекс неполноценности
конгруэнтность
конгруэнтность психотерапевта
конденсация (сгущение)
контрпереносные дефекты
конфликтные контрпереносы
конфлюэнция
культура толкования
Кьеркегор С.
Л
либидинозная конституция массы
либидо
личностно-центрированный подход
логотерапия
М
малая группа
медицинская модель психотерапии
метамодель
метанавыки
метапрограммы
метафоры техника
метод храпуна
механизмы психологической защиты
мнестические следы
множественная психотерапия
модальность информации
моделирование
«моделирования будущего» техника
модель «группы как целого» (Тавистокская модель)
монолог
«мужской протест»
Н
наводнения техника
накачки ресурсов техника
наложения техника
напоминания о бренности существования техника
нарциссизм
настроение (настроенность Босс)
неадаптивные мысли
невроз переноса (трансферентный невроз)
невроз характера
нейролингвистическое программирование (НЛП)
неосознаваемые невербальные ответы
Ницше Ф.
ноогенный невроз
нормальная потребность в идеализации
нормальной и патологической интеракции теория
О
обмен ролями в психодраме
обобщение
образовательная роль аналитика
объект-катексис
одноразовое усиление доминирующей субмодальности
Оно (Ид)
онтологическая безопасность/небезопасность (Лэнг)
органическое несовершенство органов
основной очаг конфликта
отклоняющаяся от нормы форма
открытая или закрытая группа
отреагирование
П
«падение» (Хайдеггер)
паратаксическое искажение
«пассивная» манера поведения психотерапевта
первичное интервью
повествовательная трансакция
повторение значимых тем в психотерапии
подлинное (аутентичное) существование
подстройка
позиции восприятия
«покушение матери»
постоянства принцип
потребность завершения
правда как отношение (Кьеркегор)
предикаты речи
предсознание
представления себя техника
принцип
- нирваны
- реальности
- удовольствия
принятия решений техника
прогрессивной мышечной релаксации техника
«проект» (Хайдеггер)
проекция
- в будущее
проработка
просветительская роль психотерапевта
пространственность бытия (Босс)
протагонист (в психодраме)
процессуальность
психический гермафродитизм
психологическая поддержка пациента
Р
работа с сомнениями
рабочая группа
разрешения терпеть техника
расставание в групповой психотерапии
регрессия
реконструкция
религиозная этика
реплики в сторону техника
ресурс изменения
ресурсное переживание
ретрофлексия
рефрейминг
- контекста
- содержания
рефрейминга шестишаговый процесс
рисуночная десенсибилизация
Роджерс К. Р.
роли в психодраме
- психологические
- соматические
- социальные
- трансцендентальные
С
Салливан Г. С.
самораскрытие психотерапевта
Сартр Ж.-П.
сверхкомпенсация
свобода
- воли
свободные ассоциации
сегментарная модель группового процесса
сепарационная тревога
сеттинг
сигнальная тревога
символизация
символическое
симптоматическая психотерапия
симптоматический невроз
слияние (конфлюэнция)
смерть
смещение
смысл жизни
«со-бытие» (Хайдеггер)
«со-здесь-бытие» (Хайдеггер)
сознание
сопротивление
социализация
социальный атом
социальный интерес (общественное чувство)
«сподручные» вещи (Хайдеггер)
способы (модусы) существования
средств осознания смерти техника
столкновения с ограничениями реальности техника
стратегия
стремление
- к превосходству
- к совершенствованию
сублимация
субмодальности
супервизия
Суперэго (Сверх-я)
Сэлф
сэлф-репрезентации
сэлф-структуры
Т
творческие способности личности
творческое напряжение (Мэй)
телесность
темпоральность бытия (Босс)
тенденция к расколу (в групповой терапии)
теория соблазнения
терапевтический альянс
техника
- «как-будто»
- «взмаха»
- «взрыва»
- «как бы»
- «работы с субмодальностями»
- «работы со сновидениями»
- разрушения «якорей»
- «якоря»
«толпы»
точки фиксации
травмы теория
трансмутационная интернализация
трансфер
- (перенос)
трансцендирование
У
убеждения
уменьшения сенситивности к смерти техника
уровни функционирования
Уэндер Л.
Ф
Фактор
- «поддержки»
- «поляризации»
- «прогрессивной коммуникации»
- «процесса обмена»
- «сплоченности группы»
«феномен безболезненной боли»
«феномен зеркала»
«феномен конденсатора»
«феномен резонанса»
феноменология
фикционный финализм
Франкл В.
Х
Хайдеггер М.
характерологические структуры
Ц
цензор (цензура)
Ч
часть личности в НЛП
чрезмерная опека
чувства вины и «ответственности за случившееся»
чувство
- бытия (Мэй)
- зависти
- стыда
Ш
Шварц Э.
Шильдер П.
Э
Эго
эго-идентифицированность (эго-синтонность)
Эзриел Г.
«экзистенциалы» (Хайдеггер)
«экзистенциальная коммуникация» (Бинсвангер)
экзистенциальная, или онтологическая вина
экзистенциальные факторы
экзистенциальный
- анализ
- вакуум
- психоанализ
эластичная техника интервью
эмпатия
эмпиризм психотерапии
эрогенные зоны
эстетическая стадия жизни человека (Кьеркегор)
этика
этическая стадия (Кьеркегор)
Я
Ялом И.
Янов А.
Ссылки
1) McCrae R., Costa P. Personality in adulthood. - New York, 1990.
2) McAdams D. The stories we live by: Personal myths and the making of the self. — New York, 1993.
3) Smith M. L, Glass G. V., Miller F. I. The benefits of psychotherapy. - Baltimore, 1980.
4) Luborsky L. et al. A verification of Freud's grandest clinical hypothesis: the transference // Clinical Psychology Review. - 1985. - № 5.
5) Михайлов Б. В., Табачников С. I., Марута Н. О. и др. Концептуальнi основи i стратегiя розвитку психотерапii в Украiнi // Актуальные проблемы сексологии и медицинской психологии: Материалы научно-практической конференции, посвященной 15-летию кафедры сексологии и медицинской психологии Харьковской медицинской академии последипломного образования. — Харьков, 2002.
6) Хайгл-Эверс А., Хайгл Ф., Отт Ю., Рюгер У. Базисное руководство по психотерапии. — СПб., 2001.
7) http://psychoanalyse.narod.ru/lesesaal.htm, пер. В. И. Николаева и Л. Ф. Бугаевой.
8) http://psychoanalyse.narod.ru/bion4.htm.
9) Crandall J. E. A Scale for Social Interest // Individual Psychology: Journal of Adlerian theory, Research and Practice. - 1991. - Vol. 47. - № 1.
10) Gottesfeld H. A Social Interest Scale for Group Psychotherapy // Individual Psychology: Journal of Adlerian theory, Research and Practice. — 1991. — Vol. 47. — № 1.
11) http://www.psychol.ras.ru/ippp_pfr/journal/numbers/2002/papers/korzini.htm, пер. И. Ю. Хамитовой.
12) http://www.gain.ru/Catharsis/Articles/ex_psy.htm.
13) Арутюнова Н. Д. Метафора и дискурс // Теория метафоры. — М., 1990.
14) Василюк Ф. Е. Психология переживания. — М., 1984.
15) Ермошин А. Вещи в теле: Психотерапевтический метод работы с ощущениями. — М., 1999.
16) Фицджеральд Р. Эклектическая психотерапия. — СПб., 2001.
17) Prochaska J. О., Norcross J. С. Systems of Psychotherapy: A Transtheorethical Analysis. — 3rd ed. — Belmont, California, 1994.
18) Авдеев Д. А., Невярович В. К. Наука о душевном здоровье: Основы православной психотерапии. — М., 2001.
19) Ассаджоли Р. Психосинтез / Пер. с англ. — М.; Киев, 1997.
20) Бурлачук Л. Ф. Психодиагностика. - СПб., 2002.
21) Юнг К. Г. Проблемы души нашего времени / Пер. А. М. Боковикова. — М., 1994.