Пульмонологического отделения.
АПАТТАР
МЕДИЦИНАСЫНЫ ТЕМ1Р
ЖОЛ ГОСПИТАЛЬДАРЫ
АКЦИОНЕРЛЕРЛ1К ОАМЫНЫ
ФИЛИАЛЫ - «ОРТАЛЫ ЖОЛ
АУРУХАНАСЫ»
Министерство по чрезвычайным ситуациям Республики Казахстан
ФИЛИАЛ АКЦИОНЕРНОГО
ОБЩЕСТВА «ЖЕЛЕЗНОДОРОЖНЫЕ
ГОСПИТАЛИ
МЕДИЦИНЫ КАТАСТРОФ» -
ЦЕНТРАЛЬНАЯ ДОРОЖНАЯ
БОЛЬНИЦА»
Астана . Женіс даылы, 58 й г. Астана проспект Победы, д. 58
| Нысаннын БСЖ бойынша коды _______ Код формы по ОКУД ЖЖ бойынша йым коды ___________ Код организации по ОКПО | ||
| азастан Республикасы Денсаулы сатау министрлігі Министерство здравоохранения Республики Казахстан | азастан Республиасы Денсаулы сатау министріні кк жылы «23» караша № 907 бйрыымен бекітілген № 027/е нысанды медициналы жаттама | |
| «Апаттар медицинасыны теміржол госпитальдары» А филиалы «Орталы жол ауруханасы» Филиал АО «Железнодорожные госпитали медицины катастроф» - «Центральная дорожная больница» | Медицинская документация Форма № 027/у Утверждена приказом Министра здравоохранения Республики Казахстан «23» ноября 2010 года № 907 |
Выписка из медицинской карты № 8279 стационарного больного
Пульмонологического отделения.
1. Ф.И.О: Гаврилов В. Н.
2.Дата рождения: 11.08.1955г.
3. Домашний адрес: г.Астана , Зайсан2/2
4. Место работы и род занятий: не работает
5. Дата и время поступления: 07.09.2016 21:30 мин
6. Дата и время выписки: 16.09.06.16г
Клинический диагноз: Внебольничная правосторонняя н/д пневмония средней степени тяжести. ХОБЛ тип С обострение .
Бронхоэктазии в н/д правого легкого
Осложнения: ДН 2стХЛС
Сопутствующий диагноз: Анемия средней степени тяжести
Жалобы:боль в грудной клетке,кашель малопродуктивный, одышка в покое, слабость.
Анамнез заболевания: со словмного лет болеет ХОБЛ с обострениями 2-3 раза в год. Состоит на Д- учете. Данное ухудшение было недели назад, начало заболевания острое: с озноба, кашля непродуктивного, одышки при физ. нагрузке, присоединение боли в грудной клетке. За медицинской помощью не обращался. Связывает данное ухудшение с переохлаждением. Сегодня на фоне усиления вышеперечисленных жалоб, вызвал бригаду СМП. Доставлен в приемный покой ЦДБ.Осмотрен пульмонологом. Госпитализирован в пульмонологическое отделение ЦДБ.Рентгенологически справа в н/отд. инфильтративные тени.
Анамнез жизни:со словвирусные гепатиты, туберкулез, венерологические заболевания отрицает. Гемотрансфузии не было. Страдает ХОБЛ много лет, принимает базисную терапию (беродуал при одышке). Наследственность не отягощена.
Аллергоанамнез: не отягощен.
Объективно:Сознание ясное. Общее состояние средней степени тяжести Состояние подкожно-жировой клетчатки пониженного питания. Кожные покровы чистые,обычной окраски, умеренной влажности. Видимые слизистые обычной окраски. Дыхание свободное. ЧДД 24 в мин. Аускультативно: в легких справа в н/о ослабленное дыхание, влажные хрипы, ед сухие низкого тембра . Тоны сердца приглушены ,ритм правильный.ЧСС– 78 уд.в мин, удовлетворительный, АД 130/80 мм. рт. ст. Язык влажный, чистый. Живот мягкий, безболезненный. Печень не увеличена. Селезенка не увеличена. Стул в норме. Кал обычной окраски. Щеткина-Блюмберга отр. Симптом поколачивания отрицательный. Мочеиспускание свободное, безболезненное. Речь нормальная. Память сохраненная. Реакция на свет норма. Щитовидная железа не увеличена. Периферических отеков нет.
Обследования:
ОАК от 08.09.2016г.:HB87 г/л, эритроциты 3,87 *10 12, лейкоциты 12,4 *10 9, гематокрит 0,299, тромбоциты 373 *10 9/л, СОЭ-27мм/ч, лимфоциты 12,8%, моноциты 7,7%, нейтрофилы 79,5%.
ОАК от 13.09.2016г.:HB89 г/л, эритроциты 3,98 *10 12, лейкоциты 10,0 *10 9, гематокрит 0,306, тромбоциты 531 *10 9/л, СОЭ-23мм/ч, лимфоциты 32,5%, моноциты 11,5%, нейтрофилы 56,0%.
ОАМ от 08.09.2016г.: цв-сол.желтый, белок-отр., плоский эпителий 0-1 в п/з, лейкоциты 0-1 в п/з ,относ.плот.- 1025.
ОАМ от 13.09.2016г.: цв-сол.желтый, белок-отр., плоский эпителий 0-2 в п/з, лейкоциты 0-2 в п/з ,относ.плот.- 1020.
Биохимический анализ крови от 08.09.2016 г.:общий белок 65,3,мочевина- 8,6 ммоль/л, креатинин-97 мкмоль/л, общий билирубин –15,4 ммоль/л, глюкоза 7,8 ммоль/л, АЛТ 14 Ед/л, Асат 17Ед/л. Глюкоза в динамике от 13.09.16г.:4,4 ммоль/л
Коагулограмма от 08.09.2016 г.:ПТВ-15'', MHO-1,1, АЧТВ-36'', фибриноген-3,1/л. Микрореакцияот 08.09. 2016 г: №890 – отрицательный.
Кал на я/г от 08.09.16 №4542не обнаружено.
Анализ мокроты от 08.09.2016г:цвет: серый, примеси слизи, консистенция гной, эпителий- 15-18 п/з, альвеолярные макрофаги +, лейкоциты 20-22 в п/з.
Анализ мокроты от 07/08/08.09.16г № 3534: 3-х кратно на микобактерии туберкулеза отрицательный.
Бак.посев мокроты и чувствительность к антибиотикам от 10.09.2016г: Staphylococcusaureus2 х 105КОЕ. Чувствителен к: оксациллин,доксициклин, ванкомицин, гентамицин, клиндамицин, цефазолин, цефтриаксон, ципрофлоксацин.
ЭКГ от 07.09.2016г:синусовая тахикардия, ЧСС 130 в 1 минуту. Нормальный ЭОС.
Рентгенограмма от 07.09.2016г: R-признакидвухсторонней нижнедолевой пневмонии.