Диагнозын қою және екшеу-іріктеу диагнозы
СБ диагнозының критерийлеріне жатады:
1. Жөтел анамнезі (2 жыл бойы қатар әр жылда 3 ай жөтеліп, қақырық бөлу).
2. «Жөтел анамнезін» тудыратын бронх-өкпе аппаратының басқа ауруларының (созыл-малы пневмония, тыныс тұншықпасы, бронхоэктазия ауруы, өкпе рагі, туберкулез және басқалары) болмауы.
3. Қақырықты тексерудің, бронхоскопияның және бронхографияның мәліметтеріне сүйенгенде бронхитта қабыну өзгерістерінің болуы.
Созылмалы обструкциясыз бронхитті жөтел және кілегейлі-іріңді қақырық бөлу белгілері болатын өкпе ауруынан (бронхоэктазия ауруы, өкпенің ошақты зақымдану аурулары) ажырата білу керек.
Бронхоэктазия ауруында кілегейлі-іріңді қақырықты жөтел бала кезден болады, ауру қайталаған мезгілде қызба, тершеңдік, әлсіздік, іріңді қақырық бөлу байқалады. Өкпенің рентгенограммасында ақшыл сегменттер көлемінің кішірейгені, процеске қатыспайтын сегменттер ақшылдығының күшеюі, киста тәрізді ағарған жерлердің пайда болуы анықталады. Бронхография көмегімен бронхоэктаздардың орнын, таралу аймағын, түрлерін (қапшық тәрізді, цилиндр тәрізді) анықтайды.
Өкпенің ошақты зақымдануларында (бронхиттан өзгешеліктері) ошақты симптоматика, оның ішінде рентгенологиялық ошақты белгілер анықталады.
Аурудың клиникасында ентігу басым болса, тыныс тұншықпасын және өкпенің жайылмалы ауруларын (Хамман-Рич ауруы, саркоидоз, пневмокониоз, өкпенің милиарлы туберкулезі және карциноматоз) жоққа шығару керек.
Тыныс тұншықпасының ерекше белгісі – ұстамалы экспираторлы ентігу, бронхоспазм ұстамасының айқын басы және соңы болады. Бронходилататорлар жақсы әсер етеді. Обструкциялы бронхитта ентігу тұрақты, денеге күш түскенде күшейеді. Бронх өткізгіштігі бронходилататорлар әсерінен жақсарады, бірақ қалыпты күйге оралмайды.
Хамман-Рич ауруында (идиопатиялық фиброздаушы альвеолит) өкпе фиброзы мен тыныс жетіспеушілігінің белгілері болады. Көбіне орта жастағы әйелдер ауырады. Тәуліктің мерзіміне, ауа-райына тәуелді емес, ұстамалы сипаты жоқ ентікпе пайда болады. Тынысты сыртқа шығару да, ішке алу да қысқарған, тахипноэ, тездетіп дем алғанда күшейе түсетін құрғақ жөтел болады. Тыңдағанда тыныс әлсіреген, сытырлы сырылдар (целлофан сытыры) естіледі. Рентгенологиялық тексергенде аурудың алғашқы сатыларында өкпе суретінің күшейгені, кейінгі сатыларында «ұялы өкпе» белгілері көрінеді. Сыртқы тыныс функциясы рестриктивті типті бұзылады. ЭКГ-да синустік тахикардия.
Саркоидозда шеткі лимфа түйіндерінің өскені (көбіне бұғана үсті және мойын түйіндері), беттің және аяқ-қол терісінің жегі тәрізді, түйінді эритема, ұсақ және ірі түйінді түзілістер түрінде зақымдануы, сирек жағдайда көздің кілегей қабығының (иридоциклит), құлақ маңы бездің, сүйектің дистальды бөлігінің зақымданғаны анықталады. Миокардтың зақымдануы, гепатоспленомегалия, артралгия, полимиозит болуы мүмкін. Қанда лейкоцитоз, эозино-филия, гамма-глобулинемия, гиперкальциемия, рентгенограммада - өкпе түбірі маңы лимфа түйіндерінің өскені, оң мәнді Квейм реакиясы анықталады.
Пневмокониозға тән кәсіби анамнез болады, қабыну белгілері және аускультациялық белгілер аз болады, патологиялық процеске плевра қосылады. Рентгенологиялық белгілері: көптеген ұсақ ошақты қарайғандықтар, өкпе түбірінің деформациясы.
Туберкулезде оған тән эпиданамнез, интоксикация белгілері, ұзаққа созылған қызба, қан қақыру, өкпенің жоғарғы бөліктерінің басым зақымдануы, рентгенограммада – ошақты түйіндер, туберкулин сынамасының оң мәнді нәтижесі және қақырықта БК анықталуы болады.
Басты белгілер ентігу мен цианоз (көкшілдік) болса, бірінші ретті өкпенің артериялық гипертензиясын және пневмосклерозда болатын өкпе артериясының гипертензиясын жоққа шығару керек.
Бірінші ретті өкпелік артериялық гипертензияда көбіне жас әйелдер ауырады. Күш түскенде күшейе түсетін ентігу, ентігу ұстамасының тыныш күйде болуы және талма белгілері анықталады. ЭКГ-да: RІІІSІ, Rv1, P-pulmonale белгілері болады. Рентгенограммада - өкпе артериясы доғасының шығыңқы болуы, оның сыртқы тармағының кеңуі, өкпенің шет жағында тамыр суретінің азайғаны көрінеді.
Пневмосклерозда – ауру анамнезінде өкпе диссеминациясының болуы, рентгенограммада – пневмофиброздың болуы, сыртқы тыныс қызметінің рестриктивті типті бұзылуы анықталады.
Клиникалық диагнозды тұжырымдаудаескеру керек:
1. СБ-ң клиникалық варианты: обструкциясыз, обструкциялы СБ.
2. Процестің фазасы: ремиссия, қайталау.
3. Қабынудың сипаты: катаральды, кілегейлі-іріңді, іріңді қабыну. Мүмкіндігінше себеп факторды көрсетуге тырысу керек.
4. Обструкциялы бронхитта аурудың даму барысының ауырлық дәрежесі (жеңіл, орташа ауыртпалықты, ауыр).
5. Асқынулары.
Диагнозды тұжырымдаудың мысалдары:
1. Созылмалы катаральды обструкциясыз бронхит, қайталау фазасы, тыныс жетіспеушілігі О.
2. Созылмалы іріңді обструкциялы бронхит, қайталау фазасы, тыныс жетіспеушілігі ІІ дәрежесі. Өкпе эмфиземасы. Компенсациялы созылмалы өкпе-текті жүрек.
Емі.СБ-ті емдеудің басты бағыттары:
1. Шылым шегуді тоқтату, сыртқы ортаның патогендік факторларының әсерін шектеу.
2. Емдеу және реабилитация сұрақтарымен (емдік шараларды дұрыс орындау, қақырықтың жүруіне жағдай жасау, дәрігерлік көмекті мезгілінде алып тұру және басқалары) науқас адамдарды таныстыру.
3. Дәрімен емдеу.
4. Реабилитациялық ем.
Көп жағдайда СБ-пен ауыратын адамдарды амбулаториялық жағдайда емдейді. Науқас адамды стационарға жатқызу (госпитализация) көрсетпелері:
1. Амбулаториялық емге қарамастан аурудың өршуінің күшейе түсіп, тыныс жетіспеушілігінің ауырлай түсуі.
2. Жедел тыныс жетіспеушілігі.
3. СБ тұсында пневмонияның немесе спонтанды пневмоторакстың дамуы.
4. Оң қарыншалық жүрек әлсіздігінің белгілері.
5. Диагностикалық манипуляцияларды (бронхоскопия) іске асыру қажеттігі.
6. Наркоз қолданып, хирургиялық емдеу қажеттігі.
Дәрісіз және дәрімен емдеу әдістерін ажыратады.
Дәрісіз емдеуге жататындары:
а) позициялық дренаж;
б) вибрациялық массаж;
в) мануальдық ем.
Дәрімен емдеу құрамына микробқа қарсы дәрілерді, муколитиктерді, бронходилататор-ларды және иммуномодуляторларды қолдану кіреді.
Бактериялық инфекция себепті СБ қайталағанда қолданылатын басты ем – эмпирикалық антибактериялық ем. Қолданылатын антибактериялық дәрілер: макролидтер, пеницил-линдер, тетрациклиндер, фторхинолондар, цефалоспориндер. Негізінен ішке қабылданатын дәрілер (пероральдық) қолданылады. Парентеральдық препараттар төменгі жағдайларда қолданылады:
- науқас адамның ауыр күйінде;
- асқазан-ішек жолы ауруларында (препарат сіңуінің бұзылуы);
- ішке қабылданатын дәрілердің төменгі дәрежелі биологиялық жеткіліктігі;
- дәрінің ішке қабылданатын түрінің болмауы.
Жай асқынбаған СБ төменгі дәрілердің біреуі беріледі:
Азитромицин ішке 500 мл/тәул. – 1-ші тәулікте, кейін 250 мл 1 р/тәул. 4 тәулік бойы;
Амоксициллин ішке 500 мг 3 р/тәул.;
Амоксициллин/клавуланат ішке, 625 мг 3 р/тәул.;
Ампициллин ішке 500 мг 4 р/тәул.;
Кларитромицин ішке 500 мг 2 р/тәул.;
Левофлоксацин ішке 500 мг 1 р/тәул.;
Моксифлоксацин ішке 400 мг 1 р/тәул.;
Спарфлоксацин ішке 400 мг 1 р/тәул. 1-ші тәулікте, кейін 200 мг 1 р/тәул., 4-6 тәулік бойы.
Азитромоциннен басқа препараттардың бәрі 7-10 күн бойы беріледі.
Альтернативті препарат: доксициклин ішке 100 мг 2 р/тәул. 7-10 тәулік бойы.
Обструкциялы СБ-та жай СБ-тегі сияқты амоксициллин / клавуланат, левофлоксацин, моксифлоксацин, спарфлоксацин тағайындалады. Бұл дәрілерден басқа төмендегі дәрілердің біреуін беруге болады:
Оксациллин ішке 250-500 мг 4 р/тәул.;
Цефазолин е/ішіне немесе в/і 2 г 3 р/тәулігіне;
Цефаклор ішке 500 мг 3 р/тәул.;
Цефуроксим ішке 250-500 мг 2 р/тәул., ет ішіне немесе вена ішіне 750 мг 3 р/тәул.
Барлық препарат 7-10 күн беріледі.
Альтернативті дәрілер:
Сультамициллин в/і немесе е/і 1,5 г 4 р/тәул.;
Цефотаксим венаға немесе етке 2 г 3 р/тәул.;
Цефтриаксон венаға немесе етке 2 г 1 р/тәул.;
Барлық препарат 7-10 күнге беріледі.
Іріңді СБ-та да амоксициллин / клавуланат, левофлоксацин, моксифлоксацин, оксациллин, спарфлоксацин, цефаклор, цефотаксим, цефтреаксон, цефуроксим беріледі. Олардан басқа тағайындауға болатын дәрілер:
Цефепим етке немесе венаға 2 г 2 р/тәул.;
Цефексим ішке 400 мг 1-2 р/тәул.;
Цефтазидим етке немесе венаға 2 г 2-3 р/тәул.;
Цефтибутен ішке 400 мг 1 р/тәул.
Емнің ұзақтығы – 7-10 күн.
Альтернативті дәрілер (біреуі ғана қолданылады):
Пиперациллин / тазобактат венаға 2,25 г 4 р/тәул.
Тикарциллин / клавуланат венаға 3,2 3-4 р/тәул.
Цифрофлоксацин ішке 500 мг 2 р/тәул.
Емнің ұзақтығы – 7-10 күн.
Ауыр бөлінетін тұтқыр қақырықта муколитикалық дәрілер жақсы әсер көрсетеді. Таңдамалы дәрілерге жататындары:
Амброксол ішке 30 мг 3р/тәул. 2 тәулік бойы, кейін 30 мг 2 р/тәулігіне.
Ацетилцистеин ішке 200 мг 3-4 р/тәул.
Бромгексин ішке 8-16 мг 3 р/тәул.
Карбоцистеин ішке 750 мг 3 р/тәул.
Тиамфеникол глицинат, ацетилцистеинат ингаляция түрінде 250 мг 1-2 р/тәул.
Бронх обструкциясының ұстамасында: фенспирад ішке, таблетка, 80 мг 2 р/тәул.
Барлық муколитиктер 10-14 күн бойы беріледі.
Қақырық жақсы жүру үшін науқас адам жылытылған ішімдіктерді көп ішуі керек.
Рефлекторлық әсері бар қақырық жүргізетін дәрілерді де қолдануға болады: термопсис шөбінің тұрындысын (0,8-200,0) 1 ас қасықпен 2 сағат сайын ішке қабылдау; калий йодидінің 3% ертіндісін 1 ас қасықпен 3-4 сағат сайын ішке қабылдау.
Бронходилататорлар бронх-обструкциясы синдромында қолданылады. Антихолинер-гиялық дәрілер (ипратропий бромиді – атровент), ксантиндер (теофиллин) және b2-симпатомиметиктер (беротек, вентолин, сальбутамол) қолданылады. Бронх – обструкция-сы синдромының жеңіл түрінде ипратропиум – бромид беріледі – тәулікке 4 рет ингаляция түрінде (тәуліктік дозасы 160-320 мкг).
Бронх обструкциясы синдромының орташа ауыртпалықты дәрежесінде ипратропий бромиді жүйелі түрде, тәулігіне 3-4 рет ингаляция түрінде, бета-2-симпатомиметиктер (сальбутамол тәулігіне 5-6 рет ингаляция түрінде) қажетіне қарай қолданылады.
Бронх обструкциясы синдромының ауыр дәрежесінде ипратропий бромиді жүйелі түрде (тәулігіне 4 ингаляция), әсері ұзартылған теофиллин (теофэк, теодур, ретафил 300 мг 2 рет күнге немесе эуфилонг бір капсуладан 250 мг 1 рет күнге), қажетіне қарай бета-2-симпатомиметиктер тағайындалады. Құрама дәрілер жақсы әсер етеді: беродуал (ипратропий бромиді + фенотерол), комбивент (ипратропий бромиді + сальбутамол).
Глюкокортикостероидтар (ГКС) күшті қабынуға қарсы әсер көрсетеді және бронх обструкциясын азайтады; бронх обструкциясын бронходилататорлар көмегімен тоқтата алмаған жағдайда тағайындалады. Алғашында спейсер арқылы ГКС-ң аэрозолі беріледі: ингакорт немесе бекотид – 1 рет ішке тыныстау (беклометазонның 50 мкг), күнге 3-4 рет (ең жоғарғы доза 800 мкг). Қабылдау ұзақтығы – 2 аптадан 10 айға дейін. Аэрозольдік ГКС тиімсіз болған жағдайда ішке қабылданатын ГКС қолданылады – преднизолонның 20-30 мг күн сайын 7 күн бойы, кейін 2 апта ішінде беруді тоқтатады.
Жиі қайталайтын, ұзақ және сылбыр ағымды СБ-те Т-буынның, фагоциттердің және макрофагтардың белсенділігін арттыру мақсатында тағайындалатын дәрілер: левамизол (150 мг 1 реттен 3 күн бойы, кейін 4 күн үзіліс);
Т-активин (100 мг тері астына, 1 реттен 5-7 күн бойы);
Диуцифон (ішке 300 мг 7 күн бойы).
Организмнің бейспецификалық төзімділігін арттыру үшін пентоксил (0,2 г 3 рет күнге), метилурацил (0,25 г 4 рет күнге) қолданылады.
Реабилитациялық ем (қалпына келтіру емі) аурудың өршу белгілері басылғанда, тыныс жетіспеушілігі белгілері азайғанда белгіленеді. Ол үшін емдік дене тәрбиесі, массаж, физиотерапия ем тәсілдері, витаминдермен емдеу, санаторийлы-курорттық ем қолданылады.
Болжамы.Жағымсыз болжам ауыр бронх обструкциясы симптомдары, үдемелі тыныс жетіспеушілігі және өкпелік артериялық гипертензия бар науқастарда байқалады.
СБ-пен ауыратындарды ремиссия (аурудың саябыр кезі) кезінде емдеу.Емнің мақсаты – аурудың қайталауының алдын алу және науқас адамды сапалы өмір жағдайларымен қамтамасыз ету. Ол үшін қолданылатын шаралар:
- шылым шегуден бас тарту;
- физикалық және химиялық факторлардың жағымсыз әсерін жою;
- бронх өткізгіштігінің ең тиімді күйін қамтамасыз ету мақсатында қақырық жүруін жақсарту;
- қосалқы ауруларды емдеу;
- иммуномодуляторларды қолдану;
- грипке және пневмококтарға қарсы вакцинация жасау (бронхомунал, рибомунил, ИРС-19, бронховаксон, инфлювак).
Бұл шараларды іске асыру үшін СБ-пен ауыратын адамдарды диспансерлік есепке алып, кем дегенде жылына 2 рет дәрігер қарап тұрады. Жылына 2 рет (күзде, жазғытұры) бір ай бойы аурудың қайталауына қарсы ем қолданылады.
Еңбекке қабілеттік сараптамасы.Ірі бронхтардың бронхитінде уақытша еңбекке жарамсыздық 12-20 күнге, ұсақ бронхтардың қабынуында – 30 күнге дейін созылады.
МӘСК-на жолдама: ІІ-ІІІ дәрежелі тыныс жетіспеушлігі, декомпенсациялы өкпе-текті жүрек синдромдары бар науқас адамдарға беріледі. Тыныс жетіспеушілігінің ІІІ дәрежесі бар науқастарға мамандығына тәуелсіз түрде 2-1-ші топ мүгедектігі белгіленеді.
Санаторийлық-курорттық ем.Жылдың жылы кезінде Қырымның оңтүстігіндегі курорттарда, Кисловодскіде емделуге болады; жылдың кез келген мезгілінде жергілікті санаторийлерде емделуге болады.
Алдын алу шаралары.Созылмалы бронхиттің алдын алудың басты шарасы – шылым шегуді тоқтату. СБ-ң жылына 4 реттен көп қайталауы болатын адамдарға антибиотиктік профилактика емін жасау ұсынылады. Грипке қарсы вакцинация жасау, бронх-өкпе инфекциялық ауруларын мезгілінде емдеу, қоршаған ортаны ластаумен күрес шаралары да созылмалы бронхиттің алдын алу шараларына жатады.
Тыныс тұншықпасы (ТТ)
Халықаралық анықтау бойынша: «астма-дамуына көптеген клеткалар (мес клеткалары, эозинофильдер, Т-лимфоциттер) қатысатын тыныс жолдарының созылмалы қабынуы. Бейімділігі бар адамдарда ол қайталамалы сырылдар, ентігу, кеудеде салмақ сезіну және жөтел эпизодтарын (әсіресе түнде және/немесе ерте таңертенгілік кезде) тудырады. Бұл симптомдарға қоса жайылмалы, бірақ өзгермелі, кем дегенде жартылай, өздігінен немесе ем әсерінен қайтымды болып келетін бронх тарамдарының обструкциясы қосылады. Онымен қатар қабыну «әр түрлі себептердің әсерінен тыныс жолдарының ынтымақты жауабын күшейтеді». Бұл анықтаудан шығатын тұжырымдар:
1. ТТ-нің негізін аллергиялық, инфекциялық және нейрогендік текті бронхтардың қабынуы құрайды;
2. ТТ-нің туындауы тыныс тұншықпасына және басқа аллергиялық ауруларға тұқым қуалайтын бейімділікпен байланысты;
3. ТТ-ң даму барысында тұншықпа ұстамасы болуы да, болмауы да мүмкін;
4. ТТ-да емдеу нәтижесінде обструкция толық немесе жартылай қайтымды болады;
5. ТТ-ң патогенезіне қатысатын басты клеткалар – мес клеткалар, эозинофильдер және Т-лимфоциттер.
ТТ кең тараған ауру. Ересек адамдар арасында 5% -дан жоғары жағдайда, балалар арасында - 10% жағдайда кездеседі. Балалар арасында еркектер, ересектер арасында әйелдер басым ауырады.
Этиологиясы және патогенезі.Тыныс тұншықпасының себептері дәл белгілі емес. Бірақ тыныс тұншықпасына қатысы бар көптеген факторлар бар, олар қатерлі факторлар деп аталады. Төмендегідей қатерлі факторларды ажыратады:
1. Жағдай жасайтын факторлар: атопия және тұқым қуалайтын бейімділік.
2. Себеп факторлар (индукторлар):
а) инфекциялық емес атопиялық аллергендер. Шөптердің маусымдық тозаңдары, тұрмыстық, өндірістік аллергендер;
- дәрілік аллергендер (антибиотиктер, ҚҚБП, сирек - өсімдіктер салицилаты, селективті емес b-блокаторлар);
- төсек-орын кенелерінің, жануарлардың (мысық, ит), зеңдердің және ашытқы саңырауқұлақтардың аллергендері;
- тағам аллергендері (балық, жұмыртқа, сүт, жаңғақтар), тамақ қоспалары, бояулар, консерванттар, көмірқышқылды газ.
б) төменгі тыныс жолдарының инфекциясы;
в) механикалық және химиялық факторлар – поллютанттар, ирританттар (металл, ағаш, силикат, мақта шаңдары және басқа шаңдар), тітіркендіретін заттардың булары, сигарета түтіні, өндірістік аэрозольдар;
г) климат, физикалық және метеорологиялық факторлар (ортаның температурасы, ылғалдылық, сыз, барометриялық қысым мен магнит кеңістігінің тербелісі);
д) нервті-психикалық және стрестік әсерлер, денеге күш түсу.
3. Ауырлата түсіретін факторлар: туғанда нәресте салмағының аз болуы, респираторлық вирустық инфекция, аэрополлютанттар (күкірттің қос тотығы, озон, азот тотығы, көміртегінің тотығы және қос тотығы, формальдегид), активті және пассивті шылым шегу;
4. Триггерлер (түрткілер): салқын ауа, денеге күш түсуі, тітіркендіргіш аэрозольдар, эмоция және басқалары.
Жағдай туғызатын факторлар жеке адамның ауруға бейімділігін қамтамасыздандырады. Мұндай факторларға атопия мен тұқым қуалайтын бейімділік жатады. Атопия – сыртқы ортаның аллергендерімен жанасқанда организмнің Е-иммуноглобулинді (Jg E) шамадан тыс көп өндіруге бейімділігі. Тыныс тұңшықпасының дамуына бейімділік дегеніміз тыныс тұңшықпасының дамуын анықтайтын организмде биологиялық кемістіктің болуы. Ондай негізгі биологиялық кемістік - тыныс тұншықпасымен ауратын адамдардың бәрінде болатын, ал сау адамдарда болмайтын бронхтардың өзгерген сезімталдығы мен реактивтілігі.
Себеп (экзогендік спецификалық) факторлар – индукторлар тыныс жолдарының қабынуын тудырады.
Ауырлата түсетін факторлар индукторлар әсер еткен тыныс тұншықпасы-ның даму мүмкіншілігін күшейтеді.
Триггерлер – процесті қозғап жіберетін факторлар, олар өздігінен ТТ-ын тудырмайды, ал ТТ бар болса, оның қайталауын тудырады, иммунологиялық және иммунологиялық емес механизмдер арқылы тыныс жолдарының жедел обструкциясының туындауына түрткі болады.
Тыныс тұншықпасы патогенезінің негізі – иммундық (аллергиялық) және иммундық емес реакциялардың нәтижесі ретінде бронхтар қабырғасының жайылмалы қабынуы.
Аллергиялық реакциялардың ішіндегі ең маңыздысы - бірінші типті (реагендік немесе Jg E – ортақтасқан) реакция. Тағамдық және дәрілік аллергияның патогенезіне аллергиялық реакцияның үшінші типі (иммунокомплексті реакция) араласуы мүмкін.
Иммундық емес зақымдаушы реакциялар мес клеткаларының бейспецификалық белсенділігін тудыруға қабілетті әртүрлі факторлардың әсерінен бой көрсетеді. Мұндай факторларға салқын ауа, қабынуға қарсы бейстероидтық дәрілер және басқалары жатады.
Иммундық та, иммундық емес те реакцияның нәтижесінде қабынудың бірінші ретті клеткаларынан (мес клеткалары, эпителий клеткалары, макрофагтар) және екінші ретті клеткаларынан (эозинофильдер, нейтрофильдер, макрофагтар және тромбоциттер) қабыну медиаторлары (гистамин, простагландиндер, лейкотриендер, серотонин және басқалары) бөлінеді. Қабыну клеткалары мен олардың медиаторлары бронх қабырғасының қабынуын тудырады. Бронх қабырғасында пайда болған ерекше қабыну процесі бронхтардың гиперреактивтілігі мен бронх обструкциясын тудырады.
Қабыну нәтижесінде қалыптасатын гиперреактивтілік бронх бұтасының үстеме жауабы болып табылады, оның нәтижесінде әр түрлі эндогендік және экзогендік түрткілердің әсеріне жауап ретінде бронхтар өте жеңіл және өте күшті жиырылатын болады. Аталған түрткілерге жататындар: ацетилхолин, метахолин, гистамин, денеге түсетін күш, салқын ауа, химиялық заттар және басқалар.
Қабыну процесі бронх обструкциясының 4 типін қалыптастырады: жедел, жеделше (қатқыл), созылмалы және қайтымсыз. Обструкцияның жедел типі әр түрлі түрткіге (аллергендер, денеге түсетін күш, салқын ауа, булар, химикаттар, жылау, күлу және басқалары) болатын бронхтық гиперреактивтілігінің нәтижесінде пайда болады. Жедел типті обструкцияны бронхоспазм тудырады және оны қысқа әсерлі b2 – агонистер көмегі-мен тоқтатуға болады. Обстукцияның жеделше түрі бронхтың кілегей қабығының ісінгені-нен пайда болады, оның бронхоспазммен қоса кездесуі мүмкін, аллергенмен жанасқаннан 6-24 сағат кейін дамиды және кеш тұншықпа реакциясына жатады. Ең тиімді емі – глюкокортикоидтармен емдеу. Обструкцияның созылмалы түрі ұсақ бронхтардың тұтқұр қақырықпен бітелуінен туындайды. Емге тез көнбейді, оның бетін қайыру үшін бірнеше апта қажет. Обструкцияның қайтымсыз түрі бронх қабырғасы склерозданғанда пайда болады, қабынуға қарсы ем шамалы көмектеседі, көбіне стериодтық төзімділік қалыптасады.
Бронхтардың гиперреактивтілігі мен бронх обструкциясы клиникалық бронх обструкциясы синдромын тудырады. Бұл синдромның басты белгілері – тыныс алудағы қолайсыздық (дискомфорт), экспираторлы ентігу, тұншықпа ұстамасы, сыртқы тыныс-таудың ұзаруы, сыртқа тыныстау кезінде басым естілетін ысқырықты сырылдар.
Патоморфологиясы.Бронх ішінде кілегейлі тығындар болатындықтан альвеолалар басылмайды, сондықтан өкпелер қампиып үлкейген, кеуде қуысын толық толтырып тұрады, өкпе массасы қалыпты күйде. Қою тұтқыр қақырық көп болады. Тұншықпа күйі (астматикалық статус) шегіне жеткен кезде орташа және ұсақ бронхтар тұтқыр қақырық тығынымен бітеледі, ол тығынның құрамына кілегейдің, сарысулық протеиннің, қабыну клеткаларының, сылынған эпителий клеткаларының қоспасы кіреді. Бронх бұтасының бойында төсеніш мембрана қалыңдағаны, бронх қабырғасының салалы бұлшық етінің гипертрофиясы, кілегей қабығы асты қабат бездерінің (бокал тәрізді клеткалардың) гиперплазиясы, бронх қабырғасының эозинофильдерден, мес клеткаларынан және лимфоциттерден тұратын инфильтрациясы, субэпителиальды фиброз анықталады.
Классификациясы. ДДҰ (1992 ж) тыныс тұншықпасының төмендегідей классифика-циясын бекітті (ХАК-10):
J.45. Тыныс тұншықпасы.
J.45.0. Аллергия басым тұншықпа, оның құрамы:
Аллергиялық бронхит
Аллергиялық ринит пен тұншықпа
Атопиялық тұншықпа
Экзогендік аллергиялық тұншықпа
Пішендік қызба
J.45.1. Аллергиялық емес тұншықпа
Идиосинкразиялық тұншықпа
Эндогендік аллергиялық емес тұншықпа
J.45.8. Аралас тұншықпа
J.45.9. Анықталмаған тұншықпа
Тұншықпалы бронхит
Кеш пайда болған тұншықпа
J.46. Тұншықпа күйі (астмалық статус)
Жедел ауыр тұншықпа
Келтірілген классификация клиникада қолдануға қолайсыз, онда ең тиімді ем қолдануға қажет аурудың жеке ерекшеліктері еске алынған. Россия пульмонологтарының 4-ші ұлттық конгресінің ұсынысын және ДДҰ ұсынған ауру ауырытпалығының классификациясын ескере отырып, кей авторлар практикалық жұмыста төмендегідей классификацияны қолдануды ұсынады:
1. Тыныс тұншықпасының түрі:
1.1. Экзогендік ТТ (аллергиялық, атопиялық, инфекциялы-аллергиялық, иммунологиялық).
1.2. Эндогендік ТТ (аллергиялық емес, атопиялық емес, инфекциялы-аллергиялық емес, иммунологиялық емес).
2. Даму барысының ауырлығы (сатылары):
І сатысы – кезекпелі ұстама: белгілері апта ішінде бір реттен сирек кездеседі, аурудың қайталау мерзімі қысқа (бірнеше сағаттан бірнеше күнге дейін); түнгі белгілері айына 2 рет немесе одан да сирек, қайталау аралықтарында аурудың белгілері болмайды, өкпенің қызметі қалыпты күйде, ТСТ1 (СТЖ) ≥ 80 % тиісті мөлшердің, тәулік ішіндегі тербелісі 20%.
ІІ сатысы – жеңіл тұрақты тұншықпа: ауру белгілері аптасына 1 рет немесе одан жиі, бірақ күнге 1 реттен сирек кездеседі, аурудың қайталауы науқас адамның белсенділігі мен ұйқысын бұзады; түнгі белгілер айына 2 реттен жиі кездеседі; ТСТ1, (СТЖ) ≥ 80% тиісті мөлшердің, тәулік ішіндегі тербелісі < 20-30%.
ІІІ сатысы – орташа ауыртпалықты тұрақты тұншықпа: ауру белгілері күнде кездеседі, аурудың қайталауы науқастың белсенділігі мен ұйқысын бұзады; түнгі белгілер 1 реттен жиі кездеседі; күнде қысқа әсерлі b2-агонист препаттарын қабылдау керек; ТСТ1 (СТЖ) тиісті мөлшердің 60%-нен - 80%-не дейін, тәуліктік тербелісі >30%.
ІV сатысы – ауыр тұрақты тұншықпа: белгілері тұрақты, жиі қайталайды, түнгі белгілер жиі болады, дене қызметі шектелген. ТСТ1 (СТЖ) тиісті мөлшері ≤ 60%, тәуліктік тербелісі >30%.
1.ТТ-ң даму фазалары:
Қайталау фазасы
Тұрақсыз реакция фазасы
Тұрақты реакция фазасы – аурудың белгілері: кем дегенде 2 жыл бойы болмайды.
Асқынулары:
Тұншықпа күйі
Спонтанды пневмоторакс
Пневмомедиастинум
Беттолепсия (жөтел ұстамасы кезінде болатын мидың өткінші гипоксемиясына байланысты қысқа мерзімді естен тану)
Қазіргі кезде ТТ-ң көрсетілгендерден басқа төмендегідей клиникалық түрлерін ажыратады: атопиялық ТТ, инфекциялық ТТ, аспириндік ТТ, күш түсу ТТ, кәсіби ТТ. Аурудың әр түрлі варианты бір адамда қоса кездесуі мүмкін.
Клиникасы. Тыныс тұншықпасының басты клиникалық белгісі қайтымды обстукцияның (бронхоспазм, бронх қабырғасының кілегей қабығының ісінуі және бронх кілегейінің гиперсекрециясы) салдарынан туындайтын тұншықпа ұстамасы. Тұншықпа ұстамасының даму барысында жаршылар кезеңін, тұншықпа кезеңін және қайта даму кезеңін ажыратады.
Жаршылар кезеңі кезінде түшкіру, мұрыннан су ағу, ұстама тәрізді жөтел, қақырықтың қиын бөлінуі, жалпы қозу күйі, салқын тер бөлу байқалады. Жаршылар кезеңі бірнеше секундтан бірнеше күнге созылады, бұл кезеннің болмауы да мүмкін. Тұншықпа ұстамасы ұстамалы ентігу және тынысты сыртқа шығарудың қиындауымен сипатталады.
Тұншықпа күйіне қоса кеудені қысу сезімі, тынысты сыртқа қиналып шығару, жөтел, ысылдап дем алу болады. Қақырық қиын бөлінеді, ысылдаған тыныс алыстан естіледі.
Науқас адам төсекте ортопноэ қалпында болады: ауру адам қолдарын тіреп, алға қарай еңкейіп отырады, ауру адамның иықтары аздап көтерілген және орталыққа қарай құрысқан, ауру адам қолдарына асылып тұрған сияқты болып көрінеді. Науқастың жалпы күйі ауыр. Беті қуқыл тартқан, ісінген, бетті салқын тер басқан, жайылмалы цианоз көрінеді. Адам жүзінде үрей болады.
Науқастың кеуде торы демді барынша ішке алған сияқты күйде болады. Тыныс алуға көмекші тыныс бұлшық еттері қатысады. Көбіне тыныс баяулаған, тахипноэ де болу мүмкін.
Ұстама шегіне жеткен кезде кеуде үстінде перкуссиялық қорап дыбысы немесе қорап дыбысының реңі бар өкпе дыбысы анықталады. Өкпелердің шектері жоғары және төмен қарай кеңіген, өкпенің төменгі шетінің экскурсиясы шектелген. Аускультация кезінде ұзарған сыртқа тыныстау, тыныс алудың екі фазасында да, көбіне сыртқа тыныстау фазасында құрғақ, ысылдаған сырылдар естіледі.
Жүрек – тамыр жүйесі жағынан жүректің абсолютті және шартты тұйық дыбысының ауданы азайған (өкпенің қампаюы), өкпенің қампаюы мен сырылдардың салдарынан жүрек тондары айқын естілмейді, өкпе артериясының үстінде ІІ тонның акценті, систолалық артериялық қан қысымының төмендегені анықталады.
Ұстаманың кері даму кезеңі түссіз, шыны түріне ұқсас қақырық бөлінуінен, ұстамалы ентігудің азаюынан басталады және аурудың барлық белгілері біртіндеп жойылып кетеді.
Қосымша тексерулер: аурудың ауырлық дәрежесін анықтау және жасалған емнің нәтижесіне баға беру үшін төмендегідей тексерулер жүргізіледі:
1) сыртқы тыныс қызметін зерттеу
2) қан мен қақырықтың жалпы клиникалық анализі
3) иммунологиялық зерттеулер
4) рентгенологиялық тексеру
5) бронхоскопия
6) ЭКГ
Сыртқы тыныс қызметін зерттегенде (спирография, пневмотахография, пик-флоуметрия), тыныс тұншықпасында сыртқы тыныс функциясының обструктивті өзгергені анықталады: бронх өткізгіштігін сипаттайтын көрсеткіштер мөлшерінің азаюы. ТСТ1 азаяды және Тиффно индексі оның тиісті мөлшерінің 75%-нан төмен болады. Бұл көрсеткіштерден басқа ТТ-да өкпенің қалдық көлемінің (ӨҚК) және функциональдық қалдық сиымдылықтың (ФҚС) көбейгені және трахея – бронх дискинезиясының белгілері – спирограмманың құлдилама тізесінің жоғарғы бөлігінде кертіктер болуы (Колбет-Висс симптомы) анықталады.
Пневмотахография бронх өткізгіштігінің бұзылу деңгейін анықтауға мүмкіндік береді. ТТ-да шеткі обструкция болады, яғни сыртқы тыныстаудың ең жоғарғы жылдамдығы ТӨТС-ң 50-75% деңгейінде (СТМ 50-75%) анықталады.
ТТ-диагнозын қою, оның ауырлық дәрежесін анықтау үшін және қолданылған емнің тиімділігін бағалау үшін бронх өткізгіштігі көрсеткіштерінің тәулік ішіндегі тербелісін және олардың қайтымдылығын анықтау керек. Бұл өзгерістерді ТСТ1 СТЖ (сыртқы тыныстаудың ең максимальды жылдамдығы) мөлшеріне қарап бағалауға болады. Соңғы көрсеткішті пик-флоуметр аппаратының көмегімен анықтайды.
Сау адамдарда бронх өткізгіштігі көрсеткіштерінің тәулік ішіндегі тербелістері 20%-дан аспауы керек, ал ТТ-ға болатын тербелістер 20%-дан жоғары болады.
Бронх обструкциясының қайтымдылығын ингаляциялық бронходилататорлар (сальбу-тамол, тербуталин, ипратропиум бромиды) қолданған сынамалар көмегімен анықтайды. Бронходилататор ингаляциясынан кейін бронх өткізгіштігінің көрсеткіштері сынама басындағы мөлшермен салыстырғанда кем дегенде 15%-ға артса, ол бронх обструкциясы-ның қайтымды екенін көрсетеді, яғни бронх өткізгіштігінің бұзылуында бронхоспазмның басым мағынасы бар екенін көрсетеді.
Әр түрлі факторлардың (денеге күш түсу, салқын ауа, тітіркендіретін газдар, шаңдар, ацетилхолин және басқалары), әсерінен болатын ТСТ1 және СТЖ өзгерістерін (динамикасын) анықтау тәсілімен ТТ-да болатын бронх гиперреактивтілігінің диагнозын қоюға болады.
ТТ-да қанның жалпы клиникалық анализінде эозинофилия болуы мүмкін (барлық кезде емес).
Қақырықта эозинофилдің көп мөлшері, Шарко-Лейден кристалдары және Куршман спиральдары табылады.
ТТ-да қолданылатын иммунологиялық зерттеулерге Jg E анықтау, тері-аллергия сынамасын қою және түрткі аллергиялық тесті қою жатады.
Jg E радиоиммуносорбенттік тестінің көмегімен анықтайды. Сау адамдағы Jg E мөлшері 100хБ/мл деңгейіне дейінгі мөлшерде. ТТ-мен ауыратын адамдарда Jg E көбеюі ауру дамуының атопиялық генезін көрсетеді.
Тері-аллергиялық сынамалар (аппликациялық, скарификациялық және аллергенді тері ішіне егу сынамалары) ауру себебі болуы мүмкін деген аллергендермен аурудың саябыр кезінде (ремиссия) қойылады. Аллергиялық реакцияның айқындық дәрежесін 0 мен 4+ аралығындағы баллмен өлшейді. Ол әдетте тиісті аллерген тудырған клиникалық симптоматикаға сәйкес болып келеді.
Түрткі тестілер (ингаляциялық, назальдық) мүмкін аллергендермен аурудың саябыр кезінде арнайы мамандандырылған стационар жағдайында үлкен сақтықпен іске асырылады, себебі бұл тестілер тыныс тұншықпасының ауыр ұстамасын тудырулары мүмкін .
Рентгенологиялық тексерулер. Ауыр қайталауларда және тұншықпа күйде өкпелердің ауамен үстем толу белгілері (өкпе қимылының шектелуі, диафрагма күмбезінің төмен тұруы және жадағайлануы, өкпе алаңдары ұзындығының өсуі, ретростернальдық және ретрокар-диальдық кеңістіктердің кеңуі, жүректің тік қалпы және басқалар) және өкпенің қосалқы ауруларының белгілері болады.
Бронхоскопия бронх обстуркциясы синдромының басқа себептерін жоққа шығару үшін қолданылады.
ЭКГ. Өкпе-текті жүрек (жедел немесе созылмалы) синдромы қалыптасқанда оң жақ қарынша мен оң жақ жүрекшенің гипертрофия белгілері, оларға күш түсу белгілері және Гис будасының оң жақ сабағы бойында өткізгіштіктің бұзылу белгілері табылады.
ТТ-ң клиникалық варианттары.ТТ-ң төмендегідей клиникалық варианттарын ажыратады:
Атопиялық вариант ауру адамдардың инфекциялық емес аллергендер әсерінен сенсибилизациялануынан туындайды. Бұл вариантқа аллерген болуы, аурудың аллергенмен жанасқанынан кейін қайталауы, аллергологиялық қабынудың қөптеген белгілерінің болуы, мұрын, көз, тыныс жолдарының кілегей қабығының, сонымен қатар терінің зақымдануы тән. Оң мәнді тері сынамалары, оң мәнді түрткі сынамалар, қанда Jg E деңгейінің көтерілгені табылады. Қанда эозинофилия, қақырықта Куршман спиральдары (кілегей элементері), Шарко–Лейден кристалдары (эозинофильдер ыдырауының өнімдері), эозинофильдердің көп мөлшері анықталады.
Инфекцияға тәуелді вариант.Аурудың басының немесе оның қайталауының бронхтардың және мұрын-жұтқыншақ аймағының жедел инфекция ауруымен немесе созылмалы инфекция ауруының қайталауымен байланысы болады. Осы аурулардың белгілері табылады. Бұл науқастарда тұншықпа ұстамасы жеңілдеу болады, ұзаққа созылады, b-адреномиметиктер әлсіз көмектеседі.
Аспириндік ТТ-сы. Симптомдардың триадасы болады: тұншықпа ұстамасы, қайталамалы полипозды риносинусит және ацетилсалицил қышқылын және оған әсері жағынан жақын дәрілерді (анальгин, бейстероидтық қабынуға қарсы препараттар) көтере алмаушылық. Тұншықпа ұстамасы тамаққа құрамында өсімдіктік салицилаттар бар тағамдарды (алма, өрік, таңқурай, қарлыған, бүлдірген және басқалары) қолданғанда да пайда болады. Диагнозын қою мақсатында мамандандырылған бөлімшелерде ацетилсалицил қышқылын қолданып түрткі сынама қойылады.
Күш түсу тұншықпасы. Жас адамдарда кездеседі. Тұншықпа тез жүрген кезде, жүгіріс кезінде, күлген кезде көрініс береді. Диагноз қою критериі - тұншықпа ұстамасын денеге күш түсіру арқылы тудыру. Ұстама күш түскеннен 10 минут кейін пайда болады. Күш түсу ұстамасы таза күйінде сирек кездеседі, көбіне аурудың басқа варианттарымен қоса кездеседі.
Дисгормональдық (гормонға тәуелділік) варианты.Аурудың бұл вариантында науқас глюкокортикостероидтарды қабылдауға тәуелді болады. Кушингоидизм белгілері (АГ, гастродуоденальдық жара, остеопороз, стриялар, толған айға ұқсас бет және басқалары) анықталады. Гормонға тәуелдік глюкокортикоидтық жетіспеушілік (бүйрек безінің жетіспеу-шілігі, бүйрек безі емес жетіспеушілік) және кортикоидтарға төзімділік салдарынан қалыптасуы мүмкін. ТТ-ың гормонға тәуелді варианттарының диагнозы қою үшін: 11-ОКС және/немесе кортизолдың қан плазмасындағы жиынтық деңгейін, 17-ОКС және кетостероидтардың несептегі деңгейін, кортикостероидтардың тәуліктік клиренсін анықтау керек: дексаметозон тестісін қою керек.
ТТ-ң дизовариальдық вариантыныңдиагнозын аурудың қайталауы етеккір циклының белгілі бір фазасына, көбіне етеккір келер кезеңнің алдында болатынына қарап және ауру белгілеріне қоса етеккір алды симптомдардың (бас сақинасы, қөңіл-күйдің өзгеруі, бет пен аяқ-қолдың іспектенуі) болатынына қарап қояды. Ауру ауыр дамуымен және жағымсыз болжаммен сипатталады.
Адренергиялық дисбаланс аурудың даму барысының тереңдей түсуімен және тұншықпа ұстамасының адреномиметиктерді еккеннен кейін немесе ингаляция жасағаннан кейін туындауымен сипатталады. Себептеріне адреномиметиктер дозасының асып кетуі, тыныс мүшелерінің жедел вирустық немесе бактериялық инфекциясы жатады. b-адреномиметик-тер қолданып орындалған сынамада бронходилататор ингаляциясына жауап реакция азайған немесе парадоксальды реакция (b-адреномиметик ингаляциясынан кейін обструкцияның 20% жоғары тереңдей түсуі ) байқалады.
Холинергиялық вариант вегетативтік нерв жүйесінің парасимпатикалық бөлімінің белсенділігінің артуына байланысты көрініс береді, көбіне жасы егде адамдарда кездеседі. Жетекші белгісі – күш түскенде және тыныш күйде болатын ентігу. Одан басқа көлемді және көпіршікті қақырық бөлу және ваготонияның басқа белгілерінің (тершеңдік, алақан-ның тершеңдігі, синустық брадикардия, артериялық гипотония) болуымен сипатталады. Ұстама М-холиноблокаторлар көмегімен жеңіл тоқтайды. Қанда холинэстераза белсенділігі-нің төмендегені және ацетилхолин деңгейінің өскені анықталады.
ТТ-ң нервті-психикалық вариантының диагнозын нервті-психикалық факторлардың тұншықпа белгілерінің пайда болуына түрткі болуына және олардың осы белгілердің тұрақтауына әсерін тигізгеніне қарап қояды. ТТ-ң бұл варианты науқас адамның қоршаған орта жағдайына бейімделуінің бір ерекше түрі болып табылады. Бұл жағдайда ТТ-ң симптомдары кейбір тұрмыс мәселелерін шешу үшін қолданылады.
ТТ-ң 4 нервті–психикалық вариантын ажыратады:
- неврастениялық варианты науқас адамның өзін-өзі кемітебағалаумен, өзіне қатал талап қоюымен, өзінің дәрменсіздігін мойындау сезімімен сипатталады. Осы жағдайлардан қорғанудың жолы ТТ-ң ұстамасы болып табылады;
- истерияға ұқсас вариантта науқас адамның микроәлеуметтік ортадағы (отбасы, өндіріс ұжымы және басқалар) жоғарғы орындағы адамдармен аралас болуға тырысуынан туындайды. Мұндай жағдайда науқас өз ынтасына ұстама көмегімен «қол жеткізуге» тырысады.
- ТТ-ң психоастениялық вариантында науқас адам шамадан тыс мазасыз, үрей билеген, қоршаған ортаға тәуелді және өздігінен шешім қабылдауға қабілеттсіз болып келеді. Тұншықпа ұстамасы бұл адамдарды өздігінен шешім қабылдау жауапкершілігінен «кұтқарады».
- шунтты вариант отбасы мүшелерінің арасындағы қайшылықты тұншықпа ұстамасы көмегімен шешу үшін, науқас адамның айналасындағылардың өзіне көңілін аудару үшін және олардың қамқорлықпен қарауына ұстаманың көмегімен қол жеткізуге қажет болғанда туындайды.
Нервті-психикалық варианттың диагнозы анамнез мәліметтеріне және науқас адамның арнайы сұрақтарға жауап беріп, анкета толтыруымен орындалатын тестілердің мәлімет-теріне қарап қойылады.
ТТ-ң аутоиммундық варианты науқас адамда өкпе тінінің антигендеріне сенсибилизация қалыптасқанда бой көрсетеді, сирек кездеседі (барлық жағдайдың 0,5-1%), аурудың ауыр үздіксіз дамуымен, науқас адамда гормонға тәуелділік қалыптасуымен, өкпе тініне қарсы антиденелердің табылуымен, АИК концентрацияның көбеюімен және қан сарысуындағы қышқылды фосфатаза белсенділігінің артуымен сипатталады.
Даму барысы. Ауырлық дәрежесіне қарай ТТ-ң 4 сатысын ажыратады (“Класси-фикациясын” қараңыз). Кей авторлар ТТ дамуының 3 сатысын ажыратады, алдағы келтірілген классификациядағы аурудың алғашқы екі сатысы қосылып, аурудың жеңіл сатысы, қалған екі саты (ІІІ-ІV сатылары) сәйкестелгеніне қарай орташа ауыртпалықты саты және ауыр сатысы болып бөлінеді. Тыныс тұншықпасының ауырлық дәрежесін анықтаудың маңызы – емді осы ауырлық дәрежесіне қарап іске асырады.
Асқынулары. ТТ-ң асқынуларына тұншықпа күй, пневмоторакс, пневмомедиастенум, беттолепсия және жедел өкпе-текті жүрек жатады (“Классификациясын” қараңыз). Осы асқынулардың ішінде ең жиі кездесетіні – тұншықпа күй.
Тұншықпа күй(астмалық статус) – науқас адамда бұрын болмаған тұншығу ұстамасының өте ауыр түрі және аурудың бұрын қолданылып жүрген бронхолитиктер әсеріне көнбейтін ауыр өршуі (қайталануы).
Тұншықпа күй дамуының себептері:
- Тұрақты медициналық көмек алу мүмкіншілігінің жоқтығы.
- Симпатомиметиктер мен кортикостероидтарды ешқандай бақылаусыз қабылдау; ұзақ уақыт алып жүрген гормондық препараттарды қабылдауды қүрт тоқтату.
- Науқас адамның көтере алмайтын дәрілерді (ҚҚБП, антибиотиктер т.б.) қабылдауы.
- Себеп аллергендердің (шаң, тамақ аллергендері) және бейспецификалық факторлар-дың (денеге күш түсу, салқын ауа) төтенше әсер етуі.
- Нервті-психикалық стресс.
- Бронх-өкпе мүшелерінің созылмалы қабыну ауруларының қайталауы немесе олардың жедел қабынуы.
Тұншықпа күйдің екі вариантын ажыратады:
Анафилаксиялық вариант – лезде болатын аллергиялық реакция түрінде, әр түрлі экзогендік әсерлер тудыратын бронхоспазм нәтижесінде бой көрсетеді.
Метаболизмдік вариант: аллергиялық реакциялардың (тұншықпаның қайталауын тудыратын) нәтижесінде пайда болатын метаболиттердің және науқас адамның шамадан тыс қабылдаған бронхолитиктердің метаболиттерінің организмде біртіндеп жиналғанынан туындайды.
Анафилаксиялық тұншықпа күйде бронх обструкциясы өте тез дамиды, кейде бронх тарамдарын лезде түгел қамтиды.
Метаболиздік тұншықпа күйдің 3 сатысы болады.
І сатысы – симпатомиметиктерге резистенттік (төзімділік) сатысы. Селективті b-адреномиметиктерге көнбейтін немесе олардың әсерінен ауырлай түсетін үдемелі тұншықпа көрініс беруімен сипатталады. Қақырық бөлу нашарлайды. Науқасты тексеріп қараған кезде тыныс тұншықпасының ұстамасындағыдай симптоматика болады, тек одан айырмашылығы ол бронхоспазмолитиктер әсеріне көнбейді. Тахикардия, жиі қан қысымының көтерілуі байқалады. Орташа дәрежелі артериялық гипоксемия (рО2 с.б. 60-70 мм), нормо- немесе гипокапния (рО2 < с.б. 35 мм) анықталады.
ІІ сатысы – мылқау (дыбыссыз) өкпе сатысы, науқас адамның ауыр күйімен сипатталады. Тері жамылғысы қуқыл-сұрғылт түсті, ауыр ентігу байқалады. Тыныс тайыз және жиілеген. Бронхтардың толық обтурациясының нәтижесінде өкпенің желденбейтін бөліктері пайда болады, тыңдаған кезде бұл бөліктердің үстінде тыныс шулары естілмейді – «мылқау өкпе» анықталады. Пульс жиілеген, толықтығы азайған, аритмия, артериялық қан қысымы төмендеген. Науқастың селқос күйі қозу күйімен алмасып тұрады. Ауыр гипоксемия (рО2 с.б 50-60 мм), үдемелі гиперкапния (рСО2 с.б. 50-70 мм), ацидоз анықталады. Ацидоз және аллергиялық реакциялардың әр түрлі медиаторларының әсерінен тамырішілік қан ұю дамиды. Тездетіп және күш салып тыныс алудың және малшынып терлеудің салдарынан организм сұйықтық жоғалтып, гиповолемия бой көрсетеді.
ІІІ сатысы – гиперкапниялық ацидоздық кома сатысы, артериялық гипоксияның, гиперкапнияның және ацидоздың нәтижесінде дамиды. Науқас адамда алғашында дезориентация (бағыттан адасу) және санасының күңгірттенуі болады. Кейін науқас санасынан айырылады. Церебральдық және неврологиялық бұзылыстар пайда болады. Тахипноэ, ауыр цианоз, жиі коллапс болады. Өте ауыр гипоксемия (рО2 с.б. 40-50 мм), өте айқын гиперкапния (рСО2 с.б. 80-90 мм) анықталады. Тұншықпа күй шыңына жеткен кезде болатын өлім жиілігі 5-20% құрайды.
Диагнозын қою және екшеу-іріктеу диагнозы.Тыныс тұншықпасының диагнозын қою критерийлері негізгі және қосымша критерийлер болып екіге бөлінеді.
Негізгі критерийлерге жататындары:
- Тұншықпа ұстамасы және олардың баламасы (эквиваленті).
- Қайтымды обструкцияның болуы (сыртқы тынысты зерттеу мәліметтері).
- Бронхоспастикалық немесе бронх обструкциясы синдромы болатын аурулардың болмауы.
- Қан мен қақырықта эозинофильдердің болуы.
Қосымша критерийлерге жататындар:
1. Клиникалық-аллергиялық анамнез.
2. Иммунологиялық зерттеулердің нәтижелері:
а) қан сарысуында Ig E анықтау;
б) тері сынамалары;
в) түрткі тестілер.
Тыныс тұншықпасын клиникасында бронхоспастикалық немесе бронх обструкциясы синдромы болатын аурулардан ажырата білу (екшеп алу) керек. Клиникасында аталған синдром болатын ауру өте көп. Күнделікті практикалық жұмыста басқаларына қарағанда жиірек кездесетіндері жүрек тұншықпасы, созылмалы обструкциялы бронхит, Квинке ісігі, басты тыныс жолдарының обструкциясы, кеңірдекке бөгде дененің енуі (аспирациясы), карциноидтық ісік, Чердж-Стросс синдромы, Да Коста гипервентиляциялық синдромы.
Жүрек тұншықпасы. Жүрек ауруларының (ЖИА, гипертония ауруы, митральдық стеноз, қолқа қақпақтарының ақаулары, симптоматикалық артериялық гипертониялар нәтижесінде дамиды. Тұншықпа аралас сипатты болады, дистанциялық құрғақ сырылдар болмайды, аускультация кезінде құрғақ сырылдармен бірге ылғалды сырылдар да естіледі (көбіне өкпенің төменгі жағында), пульс көбіне ырғақсыз, жүрек ауруларының белгілері (аускультациялық т.б.) болады, нитроглицерин жақсы көмектеседі, бета-адреномиметиктер мен теофедрин тиімді емес.
Созылмалы обструкциялы бронхит.Россияның ұлттық консенсусы қабылдаған (1995 ж) созылмалы обструкциялы бронхит (СОБ) пен ТТ-ң екшеу диагнозын қою критерийлері 2-кестеде келтірілген.
2-кесте
СОБ пен ТТ-ң екшеу-диагнозын қою критерийлері
| Белгілері | СОБ | ТТ |
| Аллергия Жөтел Ентігу ТСТ1 тәулік ішіндегі өзгерісі Бронх обструкциясының қайтымдылығы Қан мен қақырықта эозино-фильдердің болуы | Тән емес Тұрақты, күштілігі әр түрлі Тұрақты, онша ауытқу бермейді 10% аз Болмайды Болмайды | Тән Көбіне ұстама түрінде Экспираторлы ентігу ұстамасы 10% көп Болады Болады |
Квинке ісігі. Тұншығу көмей ісінгенде болады. ТТ-нан өзгешелігі дауыстың қарлығуы, «үрген ит» дыбысты жөтел, инспираторлы, кейін аралас сипатты ентігудің болатыны. Тыныс шулы, стридарозды болып келеді, ысылдаған тыныс болмайды. Өкпеде құрғақ сырыл болмайды, олар ісіну кеңірдек пен бронхтарға тараған кезде пайда болады. Ерін үстінде, қабақ үстінде, ұма үстінде, ауыз қуысының кілегей қабағында тығыз, ақшыл, қышымайтын ісік пайда болады; көбіне есекжеммен қоса кездеседі.
Басты тыныс жолдарының обструкциясы.Себептері – трахея-бронх дискинезиясы, төсарты жемсау, қолқаның кеуде бөлігінің аневризмасы, көкірекаралығының лимфа түйіндерінің зақымдануы. Жалпы белгілері: дауыстың қырылдауы, инспираторлы ентігу, стридарозды тыныс, қатты жөтел, мойынның ісінуі және мойын веналарының ісінуі, бронхолитикалық дәрілердің тиімсіздігі.
Трахея-бронх дискинезиясытрахеяның жарғақты (мембраналық) бөлігінің серпімділігі мен ширақтылығы (тонусы) өзгергенде пайда болады, ол бірінші ретті (жедел респираторлық инфекциядан, туберкулезден кейін) және екінші ретті (өкпенің бейспецификалық созылмалы ауруларымен, өкпе эмфиземасымен ауыратын адамдарда) болып келеді. Негізгі симптомдары: «үрген ит, маңыраған қой» дауысына ұқсас жөтел, экспираторлық ентігу, тұншығу ұстамасы. Тұншықпа ұстамасы көбіне күш түскенде, жатқан күйде, кейде тамақ ішкен кезде (тамақ жұтындысының кеңірдектің жарғақты бөлігін қысуы) болады. Жөтел дене қалпын өзгерткенде күшейе түседі, жөтел күшейе келе естен тануды және құсуды тудырады. Дисфагия кездеседі, тамақта бөгде дене тұрған сезім болады. ТТ-нан өзгешелігі - өкпенің төменгі бөлігінде құрғақ сырылдар болмайды. Оң жақты қия қалпында жасалған трахеяның рентгенографиясында трахеяның вентральды-дорзальды (алғы-артқы) мөлшері өте кішірейген, сыртқа тыныстау және жөтел кезінде басты бронхтар да кішірейген, олардың қабырғалары толық қабысқан. Спирографияда – тездетіп сыртқа тыныстау қисығында кертіктер болады. Диагнозын қоюдың негізгі әдісі - трахеобронхоскопия, трахеяның жарғақты қабырғасы оның қуысын жарты ай тәрізді тарылтып тұрады.
Төсартының жемсауында– рентг