Лабораториялық тексерулер.
Шеткі қанда лейкоцитоз және ЭТЖ өсуіжиі кездеседі. Шартты қан аздық жарты жағдайда ғана байқалады. Өкпе артериясының тромбоэмболиясы - өкпе-текті жүректің эритроцитоз болмайтын жалғыз ғана варианты.
АсқынуларыӨАТЭ-ң асқынуларына жататын патологиялық өзгерістер:
1) Өкпе инфарктісі
2) Шок
3) Өкпе абсцессі
4) Геморрагиялық плеврит
5) Жедел және созылмалы өкпе-текті жүрек
Диагнозын қою және екшеу-іріктеу диагнозы.ӨАТЭ диагностикалық критерийлеріне жатады:
1) Эмболия пайда болуына жағдай жасайтын факторлар: жүрек әлсіздігі, аритмия, операциялар, екі қабаттық, аборттар, ұзақ уақыт қимылсыздық, қатерлі ісіктер.
2) Эмболия көздерін табу: флеботромбоздар, аяқ веналарының және жамбас қуысы органдарының т.б. тромбофлебиті.
3) Өкпедегі эмболды инструментальдық тексеру тәсілдерімен табу: кеуде қуысының рентгенографиясы, өкпе сцинтиграфиясы, ангиопульмонография.
4) Жедел өкпе-текті жүректің клиникалық және ЭКГ-лық белгілері.
ӨАТЭ-н миокард инфарктісінен, қолқаның шарбылану аневризмасынан және крупозды пневмониядан ажырата білу керек.
Миокард инфарктісі.ӨАТЭ созылмалы тромбофлебитпен ауыратындарда, операциядан кейінгі ауруларда және төсекте ұзақ жатқан ауруларда кездеседі. Миокард инфарктісінің алдында көбіне стенокардия болады.
ӨАТЭ қатал басталса, миокард инфарктісі өте жедел басталады. Кеуденің ауыруы ӨАТЭ-да тұрақты, жарып ауырады, төстің жоғарғы жағында орналасады, көбіне тыныс алумен байланысты, ешқайда тарамайды. Миокард инфарктісінде қысып, жаншып, күйдіріп ауырады, ауыру төс артында болады, өзіне тән иррадиациясы болады, тыныс алумен байланысы болмайды.
ӨАТЭ демігу тұрақты болып келеді, ортопноэ мен өкпеде қан іркілу белгілері байқалмайды, тыныс алудың жиілігі минутіне 30-40 және одан да жоғары, миокард инфарктісінде – көбіне тұншықпа, өкпеде қан іркілу белгілері, ортопноэ (сирек) байқалады, тыныс алу жиілігі минутіне 40-тан аспайды.
Қан қақыру ӨАТЭ жиі кездессе, миокард инфарктісінде кездеспейді.
ӨАТЭ-ғы цианоз – ақ цианоз, аралас цианоз, миокард инфарктісінде – көбіне акроцианоз.
Коллапс ӨАТЭ-да жиі кездеседі, ауырғандықтың алдында болады, венада қан қысымының көтерілуімен қоса кездеседі, ал миокард инфарктісінде ол кардиогендік шокта байқалады, төс артының ауыруынан кейін болады, венада қан қысымының көтерілуі – миокард инфарктісінде сирек кездесетін симптом.
ІІ тонның өкпе артериясы үстіндегі акценті ӨАТЭ-да жиі естіледі, миокард инфарктісінде сирек естіледі. Үлпершек үйкелісінің шуы миокард инфарктісінде ӨАТЭ-мен салыстырғанда жиірек естіледі.
Рентгенологиялық тексергенде:ӨАТЭ - өкпе түбірінің жойылып кетуі, өкпе түбірінің бір жақты ұлғаюы, олигемия аймақтары, тығыздалу фокустары, плевра жағынан реакция болу; миокард инфарктісінде - өкпе түбірінің екі жақты өсуі, қан іркілісінің белгілері, өкпе шеменінің белгілері, сол жақ қарыншаның ұлғаюы.
ЭКГ:ӨАТЭ-да патологиялық Q тісшесінің болмауы; ІІІ , avF және V1-2 ST аралығының конкорданттық өзгерістері және V5-6 тіркемелерінде ST аралығының ығыспауы; кеңіген теріс мәнді Т тісшелері; ЭКГ-лық өзгерістердің бұрынғы қалпына оралуы.
Миокард инфарктісіндегі ЭКГ-лық белгілер: патологиялық Q тісшесінің болуы, дискоорданттық аралық қатынастар, V5-6 тіркемелерінде болатын жеке өзгерістер; теріс мәнді Т тісшесінің тар болып келуі, электрокардиграмманың тұрақты түрде болатын деформациясы.
ӨАТЭ-дағы биохимиялық өзгерістергеЛДГ(әсіресе ЛДГ3) және альдолазаның активтігінің артуы жатады, АСТ және КФК өзгермейді.
Қанды тексергенде:ӨАТЭ-да қан аздыққа бейімділік, лейкоциттер саны мен ЭТЖ-ң қатар өсуі, кейде тромбоцитопения байқалады; миокард инфарктісінде эритроцитозға бейімділік, лейкоцитоз бен ЭТЖ-ң арасындағы қайшылық анықталады.
Миокард инфарктісінде аллергиялық реакция түрінде сірі қабықтардың ерте қабынуы; ӨАТЭ кеш туындайтын теріде болатын өзгерістер болады.
Қолқаның шарбылану аневризмасындакеудеде өте күшті ауырғандық болады.
Қолқаның шарбылану аневризмасының негізгі себебі– атеросклероз. Қолқаның жыртылуына әкеліп соқтыратын себеп – ұзаққа созылған артериялық гипертония.Қолқаның ішкі қабығының жыртылып айырылуы көбіне атеросклероз түймедағы орналасқан жерден не оған жақын орналасқан жерден басталады. Интима астына қанның енуі қолқа қабырғасының шарбылануын (екіге бөлінуін) тудырады. Қолқаның шарбылану аневризмасы (ҚША) қолқаның сыртқы қабығының, кейде ішкі қабығының жыртылуымен аяқталады. Егер қолқаның сырт қабаты жыртылса, қан үлпершек қуысына, өкпеге, көкірекаралыққа, сол жақ плевра қуысына жиналып, ішке қан кету белгілерінтудырады, ал қолқаның ішкі қабаты жыртылған жағдайда қос қуысты қолқақалыптасады.
ҚША клиникалық көрінісі қолқа қабырғасының жарылған белгілерінен, қолқаданбасталатын артериялардың(жалпы ұйқы артериясы, атсыз артерия, бұғана асты артерия, қабырға аралық артерия және жүректің тәж тәрізді артериясы) өзегі бітелген белгілерден, жедел дамыған қолқа қақпақтарының кемістігінің белгілерінентұрады.
ҚША көбіне қолқаның өрлеме бөлігіндекездеседі.
ҚША ауыру сезімікенеттен пайда болады, ауырғандық сезімнің ең күшті кезі аурудың басында байқалады, кейін ол бір басылып, бір өршіп, толқын тәрізді күйге көшеді. Ауыру төс артынан немесе жүрек тұсынан басталады, ауырған адамның жартысынан көбінде арқаға және жауырынға, жауырын аралық кеңістікке қарай тарқайды. Ауырғандықтың ерекшелігі–оның көшпелілігі,ауырғандық омыртқа жотасының бойын қуып отырып, кейде белге және сегізкөзге дейін тарайды. Тез шамада тамыр будасының кеңуі– ҚША-ның патогномониялық белгісі деп есептелінеді. Қолқаның өз доғасының кеңігенінде төс ойығында солқылдағанісік анықталады. 1/4 жағдайда жүрек табаны нүктелерінде систолалық шуестіледі, ол шу арқа жақта омыртқа жотасының бойында естіледі.
Қолқа қақпақтарының фиброздық сақиналарының кеңуіне байланысты туындайтын қолқа қақпақтарының жедел кемістігіндедиастолалық шу естіледі.
ҚША-да қан қысымы төмендемейді,ол әдетте әр уақытта жоғары күйде қалады. ҚША-да ЭКГ 1/3 жағдайда қалыпты күйде болады, қалған жағдайда коронарлық жетіспеушілік немесе миокардтағы түйінді өзгерістер белгілері көрініс береді. ЭКГ-да тез өзгеріс (динамика) байқалмайды.
Үдемелі қан аздық– ҚША-ның тұрақты белгісі.
Рентгенограммада шарбыланған аневризманы қолқаның қос контуры болатынына(патогномиялық белгі) қарап, оңай анықтауға болады.
Эхокардиограммада да–қолқаның қос контуры анықталады, қолқаның жалған өзегі оның шынайы өзегінің алдында да, артында да болуы мүмкін.
Крупозды пневмония.Кеуденің ауыруы, демікпе, қан қақыру, кейде болатын коллапс крупозды пневмонияны өкпе артериясы тромбоэмболиясынан айыра білуді қажет қылады. Крупозды пневмония жалпы салқын тиюден басталады. Аурудың ең басынан қызба, тотық түсті қақырық болады. Рентгенологиялық тексергенде крупозды пневмонияда тамыр суретінің күшейгені және өкпенің бөлігі не сегментінің қарайғаны көрінеді. Крупозды пневмонияда электрокардиограммада жедел өкпе-текті жүрек белгілерінің болуы сирек кездеседі.
Клиникалық диагнозды тұжырымдаудаескеру керек:
1) Эмболияның деңгейн және көзін (егер белгілі болса).
2) Процестің даму барысын.
3) Асқынуларды.
Диагноз тұжырымдаудың мысалдары:
1. Оң жақ өкпе артериясының аумақты тромбоэмболиясы. Жедел даму барысы. Сол жақ сирақ веналарының тромбозы. Тыныс жетіспеушілігі, ІІІ дәрежесі. Жедел тамыр әлсіздігі.
2. Өкпе артериясының ұсақ тарамдарының тромбоэмболиясы. Аяқ веналарының варикозды кеңуі. Қайталамалы даму барысы. Қан қақыру.
Емі.ӨАТЭ диагнозы қойылғаннан кейін немесе ол туралы күдік болған жағдайда бірден венаға гепариннің 20 000 ӘБ жіберу керек. Одан кейін екі тапсырманы шешу керек: 1) науқас адам өміріне туып тұрған қатерді жою және ӨАТЭ-на тән рефлекторлық реакцияларды жою;
2) өкпенің тамыр арнасының өткізгіштігін қалпына келтіру.
Бірінші тапсырманы шешу өмірге төніп тұрған қауіптің түрімен байланысты, көбіне реанимациялық шараларды іске асыруды – жүректің жабық массажын жасауды, дефибрилляцияны, трахеяның интубациясын, өкпені жасанды желдендіруді, оттегімен емдеуді қажет қылады. Дәрі жіберіп тұру үшін бұғана астылық катетер орналастырылады.
Ауырсыну синдромында нейролептоанальгетиктер (дроперидол 2% - 2 мл + фентанил 0,005% - 2 мл) немесе наркотикалық анальгетиктер (морфий т.б.) егіледі.
Артериялық гипотонияда симпатомиметиктер егіледі (допамин 4% - 5,0 мл натрий хлоридының изотониялық ертіндісімен қосып; 2-ден 11 тамшыға дейін 1 мин). Нәтиже болмаса дозасын көбейтеді (1 минутіне 30 тамшыдан жіберу). Егер систолалық қан қысымы с.б. 90-110 мм дейін көтерілмесе, допаминге норадреналин қосады.
Рефлекторлық бронхоспазм нәтижесінде пайда болатын бронх обструкциясы синдромды жою үшін эуфиллин, b-адреномиметиктердің ингаляциясы (сальбутамол, беротек т.б.), ылғалдандырылған оттегі, қақырық жүргізетін дәрілер қолданылады. Инфаркт-пневмония туындаған жағдайда антибиотиктер қолданылады.
Өкпе тамырларының өткізгіштігін қалпына келтіру үшін қолданылатын шаралар:
а) антикоагуляциялық ем;
б) тромбоэмболизистік ем;
в) хирургиялық ем.
Антикоагуляциялық емнің мақсаты – тромбты бірқалыпты ұстау, оның өсуінің алдын алу. Алдымен венаға ағымдатып гепариннің 5000 – 10 000 ЭБ жібереді, одан кейін гепаринді тамшылатып, 1000 – 1500 ӘБ/сағ. жылдамдығымен жібереді. АЖТУ нормаға қарағанда 1,5-2 есе өсуі керек. Ұсақ молекулалы гепариндерді (фраксипарин, натрий эноксапаринін т.б. т/а 0,5-0,8 мл 2 р/тәулігіне егіледі) қолдануға болады.
Гепарин егуді 5-10 күн жалғастырады, оны тағайындаған екінші күннен бастап онымен бірге ішке қабылдайтын жанама әсерлі антикоагулянт тағайындалады. Жанама әсерлі антикоагулянтпен емдеу 3-6 айға созылады.
Тромболизистік емді фибринолитиктер (стрептаза, стрептодеказа, урокиназа т.б.) көмегімен іске асырады. Фибринолитиктер ішінде ең жиі қолданылатыны стрептокиназа: 1,5 млн ӘБ дозасында венаға 2 сағат бойы жібереді. Стрептокиназа жіберер кезде гепарин егуді тоқтата тұру керек.
Қазіргі кезде плазминоген (эминаза), плазминогеннің тіндік активаторы (актилизе) қолданылып жүр. Емнің нәтижесін тромбин уақытына (нормадан 2-3 есе жоғары болуы керек), фибриногеннің мөлшеріне (1 г/л төмен), Ли Уайт бойынша анықталған қанның ұю уақытына (15-20 мин. дейін) қарап бақылайды.
Өмірге қауіпті қан кетуде e - аминокапрон қышқылын (фибринолиз препараттарының антидоты), протамин сульфат (гепарин антидоты) қолданылады.
Хирургиялық ем - ӨАТЭ емінің ішіндегі ең тиімдісі. Фишердің трансвенозды зондысын қолданып, өкпе артериясындағы эмболды вакуумды экстракция жасайды. Төменгі қуыс венасының жүйесі тромбоэмболия көзі екендігі дәлелденген жағдайда қуыс венасының бойына фильтр (үзілген тромбтың қозғалысының алдын алу үшін қойылатын арнайы құрылым) қойылады. Фильтрді (сүзгіні) ӨАТЭ бой көрсеткен жағдайда да, оның алдын алу мақсатымен де қояды.
Профилактикасы.Бірінші ретті профилактикасына жүрек әлсіздігінде, жыбыр аритмиясында, операциядан кейінгі кезеңде эмболия болудың алдын алу шаралары жатады. Ол үшін науқас адамды операциядан кейін ерте тұрғызу, веналық қан іркілісін болдырмау (аяқты жоғары ұстау, сирақтарды, санды бинтпен орауды пневмотиялық компрессиямен алмастырып отыру) амалдары қолданылады.
Медикаментозды профилактикаға гепариннің аз дозасын (5000 ӘБ 2 р/тәул. тері астына), немесе ұсақ молекулалы әсері ұзарған гепариндерді (фраксипарин, тропарин т.б. тері астына күнге 1 рет) немесе гликозамингликанды (сулодексид 1-2 тамшыдан, 250-500 ӘБ күнге 2 рет) қолдану жатады.
Екінші ретті профилактикаға (өкпе тамыры эмболиясының қайталауымен күрес) гепарин егуді тоқтатқаннан кейін ұзақ уақыт жанама әсерлі антикоагулянттармен емдеу, тері арқылы төменгі қуыс венасына уақытша немесе тұрақты кава-фильтр орналастыру (имплантация), сепсистік эмболияда төменгі қуыс венасын байлау және себеп ауруды емдеу жатады.
Прогнозы.Диагнозы қойылмаған және ем қолданылмаған жағдайда науқас адамдардың өлімі 30% құрайды (ауқымды тромбоэмболияда 100% жетеді). 1-жылы жалпы өлім - 24%, қайталамалы ӨАТЭ-да - 45% құрайды. Өлімнің ең басты себептері – жүрек-тамыр жетіспеушіліктері және пневмония.
Тыныс жетіспеушілігі
Тыныс жетіспеушілігі (ТЖ)– қанның қалыпты газ құрамы қамтамасыз етілмейтін немесе оған қол жеткізу үшін сыртқы тыныстың компенсаторлық механизмін күшейтуді қажет қылатын патологиялық күй.
Ауыр тыныс жетіспеушілігінің диагностикалық критерийі – артериялық қандағы оттегінің меншікті (парциальдық) қысымының с.б. 60 мм-нен төмен (гипоксемия) болуы немесе көмірқышқыл газдың меншікті қысымының с.б. 45 мм-нен жоғары (гиперкапния) болуы және ацидоздың болуы.
Тыныс жетіспеушілігі жиі кездеседі, бірақ ол нозологиялық бірлікке жатпайтын аурудың асқынуы болатындықтан көбіне есепке алынбайды. Жалпы терапевтік стационарларда ол 20% жағдайда, ал пульмонологиялық стационарларда – 70-90% жағдайда анықталады.
Этиологиясы және патогенезі.Этиологиясына қарап тыныс жетіспеушілігінің төмендегідей түрлерін айырады:
1) Центрогендік ТЖ – себептері тыныс орталығының белсенділігі төмендейтін ОНЖ аурулары – кома, инсульт, жарақат, мидың қабыну аурулары мен ісіктері.
2) Нервтік – бұлшық еттік ТЖ – себептері патологиялық процеске тыныс бұлшық еттері қатысатын шеткі нерв жүйесі мен қаңқа бұлшық еттерінің аурулары – полиомиелит, миастения, сіреспе, диафрагма нервісінің парезі т.б.
3) Торокальдық ТЖ – себептеріне кеуде торы қаңқасының аурулары (кифоз, кеуде торы сүйектерінің сынығы, торакопластика т.б.) жатады.
4) Бронх-өкпелік ТЖ – себептеріне көмейдің, трахеяның, көкірекаралығы органдарының, бронхтардың, өкпенің, плевраның аурулары жатады.
Бұл топтың өзі бірнеше топтарға бөлінеді:
а) обструкциялы бронх-өкпе ТЖ; себептері – жоғарға және төменгі тыныс жолдарын тарылтатын процестер: ісіктер, бөгде денелер, стеноздар, созылмалы обструкциялы бронхит, тыныс тұншықпасы, өкпе эмфиземасы;
б) рестрикциялы бронх-өкпе ТЖ. Себептері – көптеген альвеоларды тыныс процесінен «шығарып тастайтын» аурулар: аумақты пневмония, пневмосклероздар, ателектаздар, плевра ішіндегі сұйықтық т.б.;
в) диффузиялық бронх-өкпе ТЖ; себептері – газдардың альвеола – капиллярлық мембрана арқылы диффузиясына кедергі тудыратын аурулар: Хаммен – Рич ауруы, саркоидоз, аллергиялық альвеолиттер, асбестоз, респираторлық дистресс – синдромы т.б.;
г) перфузиялық бронх-өкпе ТЖ. Себептері – кіші қан айналысы шеңбері арқылы болатын қан ағысына (перфузияға) кедергі тудыратын аурулар: ӨАТЭ, өкпе артериясының тромбозы, бірінші ретті өкпе артериясындағы гипертензия т.б.
Патогенездік тұрғыдан тыныс жетіспеушілігінің вентиляциялық және паренхиматоздық түрлерін ажыратады.
Вентиляциялық тыныс жетіспеушілігі альвеолардың желденуінің азаюымен сипатталады, оның нәтижесінде альвеолярлық гипоксия бой көрсетеді. Вентиляциялық ТЖ жататындар: центрогендік (тыныс орталығының белсенділігі төмендегенде одан шығатын әлсіз импульстар тыныс бұлшық еттерінің жеткілікті жұмысын қамтамасыз ете алмайтындықтан өкпенің желденуі нашарлайды), нервті – бұлшық еттік (тыныс бұлшық еттерінің күшінің әлсіреуі вентиляцияны азайтады), торакальдық (кеуде торының анатомиялық кемістіктері мен деформациясы тыныс механизмін бұза отырып, вентиляцияны да нашарлатады) және обструкциялы – бронх-өкпелік (жоғарғы және төменгі тыныс жолдарының тарылуы ауаның өкпеге енуіне кедергі тудырады) тыныс жетіспеушіліктері. Вентиляциялық тыныс жетіспеушілігінде паренхиматоздық тыныс жетіспеушілігімен салыстырғанда компенсаторлық механизмдер тез әлсірейді, сондықтан тыныс бұлшық еттерінің шаршау синдромы мен оң қарыншаға шамадан тыс күш түсу белгілері бой көрсетеді.
Паренхиматоздық ТЖ тыныс алуға қатысатын тыныс бетінің жалпы аумағының азаюымен сипатталады. Паренхиматозды ТЖ-ң рестрикциялық (ателектазда, пневмонияларда, пневмофиброздарда, плевра қуысында сұйықтың барында тынысқа қатысатын альвеолардың саны азаюы), диффузиялық (газдардың, ең алдымен оттегінің альвеола – капилляр мембранасы арқылы диффузиясына кедергі болуы; себептері Хаммен – Рич ауруы, респираторлық дистресс – синдром, саркоидоз т.б.) және перфузиялық (ӨАТЭ, бірінші ретті өкпе артериясының гипертензиясында және т.б. вентиляциясы сақталған, бірақ перфузиясы жоқ өкпе аймақтарының тыныстан шығып қалуы) түрлерін айырады.
Паренхиматозды тыныс жетіспеушілігінің барлық вариантының патогенезіне сурфактант синтезінің бұзылуы және вентиляциялық-перфузиялық қатынастардың бұзылуы қатысады. Паренхиматозды ТЖ-не гипоксемия тән.
Тыныс жетіспеушілігінің әр вариантында өкпе артериясының гипертензиясы болады, ол өкпе-текті жүрек синдромының қалыптасуына жағдай туғызады. Жедел тыныс жетіспеушілігіндегі гипертензия негізінен гипоксиялық вазоконстрикция нәтижесінде пайда болатындықтан, ол қайтымды болып келеді. Созылмалы ТЖ-дегі өкпе артериясындағы гипертензия кіші қан айналысы шеңберіндегі қайтымсыз немесе жартылай қайтымды органикалық өзгерістердің нәтижесі болып табылады.
Оң жақ жүрекшеде қысым көтерілгенде болатын Бейнбридж рефлексі және гипоксемия нәтижесінде пайда болатын катехоламинемия тахикардия тудырады.
Патоморфологиясы.Тыныс жетіспеушілігінде себеп ауруларға тән өзгерістер мен өкпе-текті жүрек синдромына тән морфологиялық өзгерістер байқалады.
Классификациясы
Этиологиясына қарай:
1) центрогендік ТЖ;
2) нервті – бұлшық еттік ТЖ;
3) торакальдық ТЖ;
4) бронхо-өкпелік ТЖ:
а) обструкциялық
б) рестрикциялық
в) диффузиялық
г) перфузиялық
Патогенезіне қарай:
1) вентиляциялық ТЖ;
2) паренхиматоздық ТЖ.
Даму жылдамдығына қарай:
- өте жедел немесе дүлей дамитын (суға кеткенде, қылғындырғанда, ларингоспазмда, ӨАТЭ-да бірнеше секунд немесе минут ішінде дамитын ТЖ);
- жедел ТЖ, бірнеше сағат немесе күнде пневмонияда, комада, тұншықпа күйде және т.б. болатын ТЖ;
- жеделше ТЖ, апта бойында пайда болатын қайталамалы ӨАТЭ, миастенияда, полиомиелитте, кеуде торындағы ісіктерде немесе ісік метастаздарында кездесетін ТЖ;
- созылмалы ТЖ, бірнеше айлар немесе жылдар бойында бой көрсетеді; кифосколиозда, өкпенің үдемелі бронх обструкциялық ауруларында кездеседі.
Ауырлық дәрежесіне қарай ТЖ 3 дәрежесін айырады: І, ІІ, ІІІ дәрежелері.
Клиникасы.Тыныс жетіспеушілігінде болатын басты шағым – ентігу – ауа жетпей, күш салып дем алу сезімі. Ентікпенің барын физикалық тексерген кезде гиперпноэ (тыныш күйде жиі және терең дем алу) мен тахикардияның бар болатынына қарап көз жеткізеді. Гиперпноэ компенсаторлық және компенсаторлық емес болып бөлінеді. Компенсаторлық емес гиперпноэ психикалық көңіл-күй күйзелістері кезінде байқалады (психогендік гиперпноэ).
Компенсаторлық гиперпноэ тыныс жетіспеушілігінің бастапқы сатысында байқалады, оның соңғы сатыларында тыныс бұлшық еттерінің шаршайтынына байланысты гиперпноэ азаяды. Компенсаторлық гиперпноэ сол қарыншалық жүрек әлсіздігінде де кездеседі.
Қараған кезде жайылмалы жылы цианоз анықталады. Цианоз гипоксемия белгісі болып табылады, әдетте ол Pa O2 < с.б. 60 мм және Sa О2 < 90% (гемоглобиннің қалыпты деңгейінде) пайда болады. Гипоксемияға тахикардия және орташа дәрежелі артериялық гипотония тән.
Ра О2 с.б. 55 мм-не дейін азайғанда адамның жады бұзылады, ал Ра О2 с.б. 30 мм дейін азайғанда адам есінен танады.
Созылмалы гипоксемияның белгілеріне полицитемия мен өкпе артериясының гипертониясы жатады.
Тыныс жетіспеушілігінің басқа физикалық белгілері себеп аурулармен байланысты болады.
Центрогендік тыныс жетіспеушілігі гипопноэ синдромымен немесе апноэ эпизодтарымен сипатталады. Гипопноэ деп тыныстың сиреуі мен тыныс алу тербелісінің (амплитудасының) кішіреюін айтады. Гипопноэның диагнозын тыныс көлемінің алғашқы күйімен салыстырғанда 50% азайғанына және қанның оттегімен қанығуының 4% азайғанына қарап қояды.
Мұрын немесе ауыз арқылы дем алудың 10 с артық тоқтауы апноэ деп аталады.
Ең маңыздысы түнде болатын апноэ, ол ұйқы кезінде тыныс орталығының қалыпты қызметінің мезгіл-мезгіл бұзылуынан немесе бронх өткізгіштігінің мезгіл-мезгіл бұзылысынан болады. Түнгі апноэ диагнозын 7 сағат ішінде 30 немесе одан да көп апноэ болғанда қояды. Ол ІІІ – IV дәрежелі семіздікте, бронх-өкпе ауруының ауыр түрінде, кейбір эндокриндік және жүйелік нервті – бұлшық еттік ауруларда кездеседі.
Нервті – бұлшық еттік және торакальдық тыныс жетіспеушілігінің басты симптомы – тахипноэ (жиі тыныстау), ол сыртқы тыныс функциясының көлемдік көрсеткіштері өте төмен түсіп кеткенде (ӨТС және ӨЖС) компенсаторлық фактор ретінде пайда болады.
Вентиляциялық тыныс жетіспеушілігінің бронх – обструкциялық варианты бронх обструкцияның белгілерімен сипатталады: сыртқа тыныстаудың ұзаруы және өкпе эмфиземасының белгілері. Сыртқы тыныс функциясын зерттегенде өкпенің қалдық көлемінің көбеюіне байланысты өкпенің жалпы сиымдылығының көбейгені, Тиффно индексінің азайғаны, бронх өткізгіштігінің азайғаны анықталады.
Вентиляциялық ауыр тыныс жетіспеушілігінің барлық түрінде гиперкапния болады. Гиперкапния гемодинамикалық өзгерістермен (тахикардия, айдалма қан көлемінің көбеюі, жүйелі вазодилатация) және ОНЖ белгілерімен (жапалақ діріл, ұйқы қашу, түнде жиі ояну және күндіз ұйқы басу, ертеңгілік бастың ауыруы, жүрек айну) сипатталады.
Паренхиматоздық тыныс жетіспеушілігінде цианоздан басқа оған тән көзге көрінетін белгі жоқ. Сондықтан осы топқа жататын ауруларда тыныс жетіспеушілігін анықтау үшін функциональдық тексеру әдістерінің үлкен маңызы бар. Мысалы, рестрикциялы тыныс жетіспеушілігінде ішке және сыртқа тыныстаудың резервті көлемдері кішірейетіндіктен ӨТС мөлшері азаяды.
Диффузия бұзылғанда өкпенің диффузиялық қасиеті 25 л/мин (көмір тотығына есептегенде) төмен ығысады.
Перфузиялық бұзылыстар (шунтталу, ӨАТЭ, кіші қан айналым шеңберіндегі қан ағысының біркелкі еместігі) ангиопульмоносцинтиграфияда болатын сәйкес өзгерістермен сипатталады.
Сыртқы тыныс функциясын зерттеудің нәтижесіне қарап, тыныс жетіспеушілігінің үш типін ажыратады:
1. Обструкциялық тип. Жайылмалы бронх өткізгіштігінің көбіне ұсақ бронхтар деңгейінде бұзылуына байланысты дамиды. Обструкциялы бронхит пен тыныс тұншықпасына тән. Спирограмма бронх өткізгіштігін сипаттайтын көрсеткіштер (тездетілген ӨТС, Тиффно индксі, өкпенің максимальды желдетілуі) азаяды, ал ӨТС азаюы онша айқын болмайды.
2. Рестрикциялық тип. Тыныс беткейі анағұрлым азайғанда (ауқымды пнемония, жайылмалы пневмосклероз) және өкпе қозғалысы шектелгенде (плевра жабысқақтары, плевра қуысындағы сұйықтық, кифосколиоз т.б.) кездеседі. ӨТС анағұрлым азаяды.
3. Аралас тип. Бронх өткізгіштігі де, ӨТС-те азаяды, әдетте тыныс жетіспеушілігінің бір типінің басым болуы байқалады.
Тыныс жетіспеушілігінің 3 дәрежесін ажыратады:
І дәрежесі: тыныс жетіспеушілігінің белгілері организмге анағұрлым күш түскенде көрініс береді. Сыртқы тыныс көрсеткіштері 85-70% дейін азайған. Артериялық қандағы оттегінің меншікті (парциальды) қысымы (Ра О2) = с.б. 60-70 мм (қалыпты күйде > с.б. 80 мм), қанның оттегімен қанығуы (Sa O2) = 90-94% (норма > 95%).
ІІ дәрежесі: ТЖ белгілері денеге болмашы күш түскенде көрініс береді. Сыртқы тыныс функциясының көрсеткіштері тиісті мөлшермен салыстырғанда 70-50% дейін азайған. Ра О2 = с.б. 40-59 мм, Sa O2 = 75-89%.
ІІІ дәрежесі. ТЖ белгілері тыныш күйде байқалады. Сыртқы тыныс функциясының көрсеткіштері тиісті мөлшерлеріне қарағанда 50% төмен азайған, Ра О2 < с.б. 40 мм, Sa O2 < 75%.
Диагнозын қою және екшеу-іріктеу диагнозы.Диагноз критерийлері:
1) ТЖ себептері бола алатын аурулардың бар екендігі;
2) ентігу;
3) жайылмалы жылы цианоз;
4) сыртқы тыныс функциясының көрсеткіштерінің өзгеруі;
5) гипоксемия және гиперкапния.
Тыныс жетіспеушілігін жүрек әлсіздігінен ажырата білу керек. Жүрек әлсіздігінде ауру анамнезінде жүрек ауруларының болғандығы, жүректің сол жақ бөліктерінің зақымдануы және сол жақ жүрек әлсіздігінің белгілері анықталады.
Клиникалық диагнозды тұжырымдау.ТЖ диагнозы себеп аурудан кейін оның асқынуы түрінде тұжырымдалады. ТЖ-ң дәрежесі мен түрін көрсету керек.
Диагноз тұжырымдау мысаладры:
1. Созылмалы обструктивті бронхит. Өкпе эмфиземасы. ТЖ ІІ дәрежесі, обструкциялық түрі.
2. Сол жақтық экссудатты плеврит. ТЖ ІІ дәрежесі, рестрикциялы түрі.
Емі.Тыныс жетіспеушілігін емдеудің басты сұрақтары:
1) ТЖ-ң себептерін жою;
2) тыныс жолдарының өткізгіштігін қалпында ұстау;
3) оттегін жеткізуді қалпына келтіру;
4) тыныс аппаратына түсетін күшті азайту.
Тыныс жетіспеушілігінің себептерін жою. Этиотропты емді патологиялық процестің себебіне қарай іске асырады. Тыныс жолдарының инфекциясы мен пневмонияда антибактериялық ем тағайындалады, плевра қуысында сұйықтық немесе ауа болса – плевра пункциясы, ӨАТЭ – тромболитикалық терапия, тыныс жолдарының механикалық обструкциясында бөгде денелерді алып тастау тәсілдері қолданылады.
Тыныс жолдарының өткізгіштігін қалпында ұстаудың басты тәсілі – қақырықтың жүруін жақсарту. Ол үшін постуральдық дренаж, кеуде торына массаж жасау, муколитикалық және қақырық жүргізуші дәрілермен емдеу іске асырылады.
Аспирацияның алдын алу (аурудың санасыз күйінде), төменгі тыныс жолдарынан секретті кетіру, тыныс жолдарының механикалық обструкциясын жою; өкпені жасанды желдендіру үшін трахеяны интубация жасайды.
Оттегін тасымалдауды қалыпты күйге келтіру РаО2 қалыпты деңгейін қамтамасыз етуі керек. Оған қол жеткізудің төмендегідей тәсілдері бар:
1) Оттегімен емдеу. Шұғыл оттегімен емдеудің көрсетпелері РаО2 < с.б. 60 мм немесе Sa O2 < 90% (ауамен дем алған кезде).
Ұзақ уақыт оттегімен емдеудің көрсетпелері:
а) РаО2 < с.б. 55 мм немесе SaO2 < 88% тыныш күйде (оттегімен тыныстағанда);
б) РаО2 с.б. 56-54 мм немесе SaO2 89% өкпе-текті жүрек синдромы және эритроцитоз (Ht > 55%) болғанда.
Оттегімен емдегенде РаО2 с.б. 60-65 мм-не немесе SaO2 90-93% жетуін қамтамасыз ету керек.
Оттегімен емдеу әдістері: а) мұрын канюлалары (FiO2 24-40% оттегі ауа қоспасы беріледі);
б) жай бет маскасы (FiO2 35-50%);
в) Вентури маскасы (FiO2 24%, 28%, 31%, 35%, 40%);
г) оттегін беретін қапшықпен байланысты маска (FiO2 90% дейін).
2) Түнгі апноэ, трахомаляция, өкпенің рестрикциялы ауруларында және өкпе шеменінде тыныс жолдарында оң мәнді қысым жасау керек. Тыныс жолдарындағы оң мәнді қысымды өздігімен дем алу арқылы және өкпені жасанды желдету арқылы жасауға болады.
3) Оттегімен емдеуге альтернативті әдіс ретінде фармакотерапия қолданылатын жағдайлар:
а) орталық генезді гиповентиляция
б) семіздік
в) өкпенің созылмалы обструкциялы ауруы.
Гипосемияны азайтатын негізгі ем ретінде алмитрин (векториан) қолданылады, ол дифузиялық – перфузиялық қатынастарды түзейді. Жедел тыныс жетіспеушілігінде алмитрин венаға 0,36-1 мг/кг/г дозасында, жедел ТЖ жойылғанға дейін егіледі.
Созылмалы тыныс жетіспеушілігінде алмитрин 1 мг/кг 1 р/тәул. дозасында ішке 2 ай қабылданады, 1 ай үзіліс жасалады (тұрақты күйде қабылдайды немесе ұзақ уақыт оттегімен емдеу критерийлеріне жеткенге дейін).
Азот оксиді өкпе артериясындағы қысымды азайтатынын еске ала отырып, оны тыныс жетіспеушілігімен қоса өкпе артериясында гипертензия немесе оң қарыншалық жүрек әлсіздігі кездескенде тағайындайды. Ересектердегі дистресс – синдромында оны 6-26 мг/м3 дозасында белгілейді.
4) Жедел дистресс – синдромында оксигенацияны жақсарту үшін науқас адамды кейде етпетінен (ішіне) жатқызады.
Өкпе біржақты өте ауқымды зақымданғанда диффузиялық – перфузиялық қатыстарды жақсарту үшін науқас адамды сау жақ бүйіріне жатқызады.
5) Жүректен қан айдауды және гематокритті жақсарту.
Гипотония болған жағдайда сұйықтықтар және/немесе вазопрессорлар тағайындалады. Тамыр ішіндегі сұйықтық көлемі көбейгенде және оң жақ қарыншаға күш түскенде диуретиктер қолданылады. Гематокритті 40-45% деңгейінде ұстап тұру үшін эритроциттер массасын құю керек.
Тыныс аппаратына түсетін күшті азайту. Ең тиімді әдіс - өкпені жасанды желдету (ӨЖЖ).
ӨЖЖ абсолютті көрсетпелері:
- тыныстың тоқтауы;
- санасыз күйдің ауыр түрі (сопор, кома);
- тұрақты емес гемодинамика (шок критерийлері);
- тыныс бұлшық еттерінің шаршау белгілері (тыныс саны 1 минутте 12-ден аз).
Шартты көрсетпелер:
- тыныс саны > 35 мин;
- артериялық қан рН < 7,3;
- Ра О2 < с.б. 45 мм (оттегімен емдеуге қарамастан).
Өкпені инвазивті емес желдету (ӨИеЖ) тыныс жетіспеушілігін емдеуде қолданылатын жаңа бағыттардың бірі, герметикалық (ауа жібермейтін) мұрын және бет маскаларының көмегімен іске асырылады.
Жедел ТЖ ӨИеЖ көрсетпелері:
- тыныш күйдегі ауыр ентікпе, тыныс саны > 25;
- тыныс бұлшық еттерінің дисфункциясы;
- Ра О2 < с.б. 45 мм;
- рН < 7,35 және рН үдемелі азаюы;
- Ра СО2 > с.б. 60 мм және Ра СО2 үдемелі өсуі.
ӨИеЖ қарсы көрсетпелер:
- тыныстың тоқтауы;
- сананың терең бұзылуы;
- артериялық гипотония (систолалық ҚҚ < с.б. 70 мм);
- қадағалауға келмейтін жүрек аритмиялары;
- жоғарғы тыныс жолдарының обструкциясы және бет жарақаттары;
- бронх бұтасының тиісті дренажын қамтамасыз ете алмау;
- пациенттің дәрігер белгілеген нұсқауларды орындай алмауы.
Созылмалы тыныс жетіспеушілігінде өкпенің үйдегі ұзақ уақыт желденуі (ӨҮЖ) қолданылады.
ӨҮЖ көрсетпелер:
а) клиникалық көрсетпелер:
- мүгедек қылатын ентігу, әлсіздік, ертеңгілік бас ауыруы;
- ұйқының бұзылуы және тұлға өзгерістері;
- консервативті емге көнбейтін өкпе-текті жүрек;
б) функциональдық көрсетпелер:
- оттегімен ұзақ емдеу көрсетпелеріне төмендегі бегілердің біреуінің қоса кездесуі:
а) Ра СО2 > с.б. 55 мм;
б) Ра СО2 с.б. 50-54 мм, оған қоса түнгі десатурация (2 л/мин. жылдамдығынан жоғарғы оттегімен 5 мин. емдегенде Sa O2 < 80%);
в) Ра СО2 с.б. 50-54 мм қоса пациентті вентиляциялық ТЖ (12 айда 2 эпизодтан жиі) байланысты стационарға жатқызу.
ӨҮЖ үшін портативті респираторлық және мұрын маскалары (кейде трахеостомия) қолданылады, вентиляция түнгі кезде жасалады және бірнеше сағат бойы күндіз жасау да мүмкін.
Обструкциялы өкпе ауруларының фонында кездесетін жедел ТЖ-де тыныс аппаратына түсетін күшті азайту үшін оттегімен аралас қоспа қолданылады. Көрсетпелері:
- тыныс тұншықпасымен өкпенің созылмалы обструкциялық ауруының ауыр қайталауы, жоғарғы тыныс жолдарының обструкциясы;
- тыныс саны > 25/мин.;
- ауыр ентігу, ортопноэ;
- шамадан тыс тыныс қызметінің белгілері және көмекші тыныс бұлшық еттерінің қатысуы;
- Sa O2 < 90%, Ра О2 < с.б. 60 мм.
Қарсы көрсетпелер:
- сананың бұзылу белгілері;
- тыныстың тоқтауы;
- тұрақты емес гемодинамика, қан тамырларын тарылтатын дәрілерді қолдану қажеттігі;
- Ра О2 < с.б. 40 мм-і, оттегімен емдеуді қажет ету;
- Ра СО2 > с.б. 70 мм, рН < 7,25.
Тыныс аппаратына түсетін күшті азайтудың басқа әдістеріне жатады:
- бронх кедергісін азайту (бронхолитиктер, трахеостомия, бронх секретін тазалау);
- кеуде торы мен өкпенің серпінділігін күшейту (өкпе шеменінде диуретиктер, плевроцентез, ателектазды жазу).