Уақытша еңбекке жарамсыздық сараптамасы. Іш күшті ауырып, ауру өршіген кезде, іш өткенде науқас адам 7-14 күн бойы еңбекке жарамсыз болып есептеледі.
Іш күшті ауырып, ауру өршіген кезде, іш өткенде науқас адам 7-14 күн бойы еңбекке жарамсыз болып есептеледі.
Прогнозы.Диагнозын мезгілінде қойып, дұрыс емдеген жағдайда, болжамы жағымды болып келеді.
Йқы безінің аурулары
Созылмалы панкреатит
Созылмалы панкреатит (СП)– ұйқы безінің паренхимасы склерозданып, оның экскреторлық және инкреторлық жетіспеушілігі дамитын созылмалы қабынуы.
СП таралу жиілігі шамамен 0,18-9% құрайды.
Этиологиясы және патогенезі.Этиологиясына қарай СП бірінші және екінші ретті болып бөлінеді.
Бірінші ретті созылмалы панкреатит алкогольдік, алиментарлық, метаболизмдік, тұқым қуалайтын және идиопатиялық болып келеді.
Екінші ретті созылмалы панкреатит қосымша ауру ретінде өт жолдарының ауруларында, созылмалы гепатиттерде және бауыр циррозында, жара ауруында, созылмалы гастриттер мен дуодениттерде, жаралы колитте және басқа ауруларда кездеседі.
Алкоголь текті созылмалы панкреатиттің жиілігі орташа есеппен 60% құрайды.
Созылмалы панкреатиттің алиментарлық себептеріне майлы және өткір тамақты қолдану, тағамда белоктың азаюы жатады.
Созылмалы панкреатиттің метаболизмдік себептеріне тегі әр түрлі гиперлипопротеинемиялар (бірінші және екінші ретті) жатады, бірақ СП көбіне гиперхиломикронемия бар (Фредериксон бойынша I және V типті гиперлипопротеинемиялар) адамдарда жиі кездеседі.
10-15% жағдайда СП себебі белгісіз болып қалады.
Өт жолдарының аурулары (созылмалы холецистит, өт тасы ауруы) СП дамуында екінші орын алады, бұл топқа жататын аурулар көбіне әйелдерде кездесетін созылмалы панкреатиттің себебі болып табылады.
Екінші ретті СП себептеріне, көрсетілген аурулардан басқа, ұйқы безінің инфекциялық (вирустық) зақымданулары (инфекциялық мононуклеоз, эпидемиялық паротит, туберкулез, мерез), гипопаратиреоз, дәрілік зақымданулар (сульфаниламидтер, бейстероидтық қабынуға қарсы дәрілер, тиазидтік диуретиктер, холинэстераза ингибиторлары) және ұйқы безінің жарақаттары жатады.
Көрсетілген барлық себептердің ең жиілері – алкоголь және холелитиаз.
Ұйқы безінің зақымдану негізін аутолиз процестері, ұйқы безінің өз ферменттерінің әсерінен «өзін - өзі қорытуы» құрайды. Айта кетерлік жағдай – аурудың себебіне байланысты аутолиз тудыратын механизмдер де әр түрлі болып келеді.
Ұйқы безі сөлінің құрамында қалыпты жағдайда біршама кальций мен бикарбонаттар болады. Кальцийді еріген күйде ұстап тұратын стабилизатор қызметін литостатин деп аталатын гликопротеин орындайды. Алкагольдің әсерінен литостатиннің өндірілуі азаяды, оның салдарынан ұйқы безінің сөлі анағұрлым қоюланады, белоктық тығындар, кальцификаттар және бездің ұсақ түтіктерінде тастар түзіледі. Түтік іші қысым көтеріледі, без тіні зақымданады және аутолиз активтенеді. Мұнымен қатар, алкоголь және оның метаболизмінің өнімдері оксидаза ферментінің активтігін төмендетеді, оның нәтижесінде бос радикалдар түзіліп, некроз бен қабыну тудырады, кейін фиброз дамуы мен ұйқы безі тінінің майлы өзгерісіне жағдай жасайды.
Холелитиаздағы созылмалы панкреатит генезі басқаша болып келеді. Жалпы өт жолында ұсақ тастардың болуы ұйқы безі сөлінің жалпы ампула арқылы ағуын бұзып, өт пен он екі елі ішек құрамының ұйқы безінің түтігіне қайта құйылуын (регургитация) тудырады. Мұның өзі өт және энтерокиназа әсерінен ұйқы бездерінің мүше ішілік активтенуін және бездің аутолизін дамытады.
Ұйқы безінің аутолизі оның өз ферменттерінің – трипсогеннің, химотрипсиногеннің, проэластазаның, фосфолипазаның және басқаларының активтенуінің нәтижесі болып табылады. Бездің аутолизіне қоса ісіну және коагуляциялық некроз орын алады, кейін без тінінің фиброзы бой көрсетеді. Ацинарлық клеткалардың ыдырауы және ұйқы безі ішілік түтіктердің обструкциясының нәтижесінде ұйқы безі ферменттерінің он екі елі ішекке құйылуы азаяды, ұйқы безінің экзокриндік жетіспеушілігі бой көрсетеді. Лангерганс аралшықтарының талқандалуы ұйқы безінің эндокриндік жетіспеушілігін де тудырады.
Ұйқы безі ферменттерінің қанға енуі ауыр интоксикацияға әкеліп соқтырады. Фермент-тердің капилляр қабырғасына улы әсері геморрагиялық синдром мен тамырішілік себінді қан ұю синдромының дамуына себеп болады. Аурудың ауыр түрінде ферменттер іш қуысына құйылып, перитонит дамытуы мүмкін.
Патоморфологиясы. Аурудың басында ұйқы безі тығыздалған және ұлғайған. Алкогольдік панкреатитте патологиялық өзгеріс біркелкі болмайды, бір мезгілде зақымданған да, зақымданбаған да аймақтар болады. Без тінінде кальцификаттар, түтікшелерінде – белокты тығындар, стеноздар мен тастар болады, псевдокисталар қалыптасады. Обструктивті панкреатитте ұйқы безінің үлкен түтігі ішіндегі қысым көтерілетіндіктен ол бірдей кеңіген (алкогольдік панкреатитте ұсақ түтіктер зақымданады). Бездің аутолизі без бөліктерінің некрозын және ацинарлық тіннің фиброзды тінмен алмасуын тудырады. Созылмалы паренхиматозды панкреатит без паренхимасында қабыну ошақтары мен мононуклеарлар басым инфильтрация және паренхиманы алмастыратын фиброз ошақтарының болуымен сипатталады, аурудың бұл түрінде түтіктер зақымданбайды және кальцификаттар түзілмейді.
Классификациясы.Марсель-Рим классификациясына сәйкес СП төмендегідей түрлерін бөледі:
1. Созылмалы кальцификациялаушы панкреатит (СКП, бірінші ретті);
2. Созылмалы обструкциялы панкреатит (СОП, екінші ретті);
3. Созылмалы қабынулы (паренхиматозы) панкреатит;
4. Ұйқы безінің созылмалы кисталары мен псевдокисталары.
Бұл классификация төмендегідей клиникалық варианттармен толтырылады:
1. Латентті (аурудың клиникалық белгілері жоқ).
2. Ауырсынулы вариант (іштің кезеңді немесе тұрақты ауыруымен сипатталады);
3. Ауырсынусыз вариант (ұйқы безінің экзо- және (немесе) эндокринді жетіспеушілігі бар; асқынулар бар немесе жоқ).
Клиникасы. Созылмалы панкреатиттің басты белгілеріне іштің ауыруы, ас қорытудың бұзылу белгілері (диспепсиялық симптомдар), ұйқы безінің сыртқы секреторлық және инкреторлық функцияларының бұзылу белгілері жатады.
Ең басты симптомы – іштің ауыруы. Ауырғандық орны белгілі бір шамада ұйқы безінің қай бөлігінің басым зақымдануына тәуелді болады. Ұйқы безінің басы зақымданғанда ауырғандық эпигастрийдің оң жағында, оң жақ қабырға астында орналасады, VI-XI кеуде омыртқаларына қарай тарайды. Бездің құйрығы қабынғанда ауырғандық сол жақ қабырға астында сезіледі, VI кеуде омыртқасынан І бел омыртқасына дейін солға және жоғары қарай тарайды. Ұйқы безі түгел қабынғанда ауырғандық іштің жоғарғы жартысын қамтиды және оның орап ауыру сипаты болады. Жаншып, күйдіріп, тесіп ауыру байқалады, ауырғандық науқас шалқасынан жатқанда күшейе түседі, алға еңкейіп отырғанда азаяды. Ауырғандық жиі тойып тамақ ішкеннен кейін, өткір, майлы тамақтан кейін, ішімдіктен кейін пайда болады, антисекреторлық препараттар, панкреатин (креон) қабылдағаннан кейін тоқтайды немесе азаяды.
Ауырғандықтың белгілі бір тәуліктік ырғағы болады: түске дейін ауырғандық онша мазаламайды, түстен кейін күшейе түсіп, кешке қарай ең күшті күйіне жетеді.
Ауырғандықтың пайда болу тегі күрделі болып келеді. Олардың негізгі себептері – ұйқы безі түтіктерінің ішіндегі қысымның көтерілуі, без тінінің зақымдануы мен ісінуі, ішперденің тітіркенуі, ұйқы безі сөлінің іш өріміне әсері (іш өрімі ұйқы безінің артында орналасқан).
Диспепсия синдромының (панкреатогендік диспепсия) белгілеріне тәбеттің төмендеуі мен жойылуы, ауа кекіру, сілекей ағу, жүрек айну, құсу, метеоризм және панкреатогендік іш өту жатады. Құсу жеңілдік тудырмайды.
Ұйқы безілік (панкреатогендік) іш өту және ұйқы безінің сыртқы секреторлық функциясы бұзылу белгілері ауру ұзаққа созылғанда және ауыр дамығанда бой көрсетеді. Іш өту ұйқы безі ферменттерінің бөлінуінің бұзылуы мен ішектік ас қорытудың бұзылуына байланысты туындайды. Химус құрамының өзгеруі мен гастроинтестинальдық гормондар секрециясының бұзылуы да іш өтуін тудырады. Өте ауқымды сасық иісті ботқа тәрізді ішінде май (стеаторея) және қорытылмаған тамақ қалдықтары (лиентерея) бар нәжіс бөлінеді.
Стеатореяда нәжістің майлы жылтыры болады, нәжіс унитазға жұғып қалып, жуылмайды. Егер бездің 2/3 бөлігі сақталған болса, без майды қорыта алады, бездің сақталған мөлшері одан аз болса, липаза аз өндірілетіндіктен стеаторея көрініс береді. Белокты қорыту үшін ұйқы безінің жарты мөлшерінің сақталғаны жеткілікті. Белок қорытудың бұзылу белгісі креаторея – нәжісте бұлшық ет тінінің қалдықтарының болуы. Көмірсуды қорыту үшін ұйқы безі көлемінің 0,1 сақталса жеткілікті, себебі амилазалық ферменттер жетіспеушілігі басқа ұқсас ферменттермен, мысалы сілекейдің амилазасымен, толықтырылады.
Ішекте ас қорыту мен сіңудің бұзылу белгісіне, сонымен қатар тағамға шек қоюдың белгісіне (ашыққанда ауырғандық азаяды) жүдеу жатады, оған қоса жалпы әлсіздік және бас айналуы болады.
Ас қорытылу мен сіңудің бұзылу белгілеріне гиповитаминоздар, сорығу, электролиттік бұзылыстар, анемия жатады.
Ұйқы безінің басы басым қабынса, механикалық сарғыштыққа тән шағымдар пайда болады.
Ұйқы безінің инкреторлық жетіспеушілік белгілерін қант диабетінің белгілері мен глюкозаға толеранттылықтың бұзылуы құрайды.
Созылмалы панкреатитпен ауыратын кейбір науқас адамдарда иппохондрия белгілері, астеновегетативтік және астеноневроздық симптомдар байқалады.
Бұл ауру адамдарды қарағанда терінің құрғақтығы, лак тәрізді тіл (гиповитаминоз белгілері) көрінеді.
Іш күшті ауырған кезде науқастың төсекте мәжбүр қалпы – алға қарай еңкейіп отыру анықталады.
Іштің, кеуденің, арқаның терісінде көлемі әр түрлі (1-3 мм), дөңгелек, қызыл немесе лағыл түсті дақтар («қызыл тамшылар» симптомы немесе Тужилин симптомы) мен ұйқы безі тұсы терісінің қоңыр түсі көрінеді. Бұл симптомдар активтенген ұйқы безі фермент-терінің әсерінен пайда болады.
Созылмалы панкреатиттің сирек белгілеріне ұйқы безі проекциясының аймағындағы тері асты шелмайының атрофиясы (Турнер симптомы) мен ауыратын, мөлшері бірнеше миллиметрден 3 см дейін жететін тері асты шелмайының түйіндері (майлы некроз) жатады.
Пальпация кезінде ІХ – ХІ кеуде нервтерінің нервтеу зонасына сәйкес келетін сол жақ аймақта гипералгезия зонасы (Кач симптомы) және сол жақ френикус – симптомы анықта-лады.
Бұл симптомдардан басқа пальпация кезінде анықталатын ауырсыну зоналары мен нүктелері:
1. Шоффар зонасы – кіндік арқылы өтетін тік сызық пен кіндік арқылы өтетін тік және горизонталь сызықтары құрайтын бұрыш биссектрисасы арасындағы зона. Бұл зонада ауырғандықтың болуы ұйқы безі басының басым зақымдануының белгісі болып табылады.
2. Губергриц – Скульский зонасы. Шоффар зонасына сәйкес келетін сол жақ зона. Бұл зона тұсының ауыруы ұйқы безі денесінің қабынуына тән белгі.
3. Дежарден нүктесі – кіндік пен оң жақ қолтық асты шұңқырын қосатын сызықтың бойында кіндіктен 6 см жоғары орналасқан нүкте. Бүл нүктеде ауырғандық болуы ұйқы безі басының қабыну белгісі.
4. Губергриц нүктесі – Дежерден нүктесіне сәйкес келетін сол жақта орналасқан нүкте. Бұл нүктенің ауыруы ұйқы безі құйрығының қабынуында байқалады.
5. Мейо-Робсон нүктесі – кіндік пен сол жақ қабырға доғасының ортасын қосатын сызықтың сыртқы және ортаңғы үштен бірінің арасында орналасқан нүкте. Бұл нүктенің ауыруы ұйқы безі құйрығының қабынуына тән.
6. Сол жақ қабырға – омыртқа жотасы аймағы. Бұл аймақта ауырғандықтың болуы ұйқы безінің денесі мен құйрығының қабыну белгісі.
Патологиялық түрде өзгерген ұйқы безі 50% жағдайда кіндіктен 4-5 см жоғары немесе асқазанның үлкен иінінен 2-3 см жоғары горизонтальді орналасқан, тығыздалған, күшті ауыратын тартпа түрінде сипап анықталады. Ұйқы безін науқас адамды оң жақ бүйіріне жатқызып, Гротт тәсілімен сипап анықтау әдісі бар. Ұйқы безі ұлғайғанда, егер оны сипап анықтау мүмкін болса (қалыпты жағдайда ұйқы безі анықталмайды), оның ауыратыны анықталады.
Қосымша тексерулер:
Қанның жалпы анализінде (СП өршу кезінде): лейкоцитоз бен солға ығысу, ЭТЖ өсуі.
Несептің жалпы анализі (өршу кезінде): a-амилазаның көбеюі [қалыпты күйде 28-160 мг/(сағ. мл)] және оның азаюы ұйқы безінің сыртқы секреторлық жетіспеушілігінде анықталады. Сарғыштық болу вариантында – билирубиннің болуы мен уробилиннің болмауы.
Қанның биохимиялық анализі: ауру қайталаған кезде - a-амилазаның көбеюі (норма – 16-30 г/сағ. л), липазаның көбеюі (норма – 22-193 Б/л), трипсиннің көбеюі (норма – 10-60 мкг/л), аурудың сарғыш вариантында билирубиннің конъюгацияланған фракциясының көбеюі.
Секретин – панкреозимин тестісі: бикарбонаттық сілтілік пен a-амилаза, липаза және трипсин ферменттерінің концентрациясын он екі елі ішектің базальды құрамында анықтайды, кейін оларды бірінен кейін бірін венаға секретин (ол бикарбонатқа бай ұйқы безі сөлінің сұйық бөлігін өндіруді стимуляциялайды) мен панкреатозамин (ол ұйқы безі ферменттерінің секрециясын күшейтеді) еккеннен кейін анықтайды. Сау адамдарда секретинді еккеннен кейін он екі елі ішек құрамындағы бикарбонаттар мөлшері базальді мөлшермен салыстырғанда 10-15 есе көбейеді, ферменттер: a-амилаза 6-9 есе, липаза – 4-5 есе, трипсин 7-8 есе көбейеді. СП басында бұл көрсеткіштер көбейеді (гипер-секреторлық тип), кейін – азаяды (гипосекреторлық тип).
Глюкозаға толеранттылық тестісі: ұйқы безінің инкреторлық функциясы бұзылғанда гипергликемия мен гликемиялық қисықтың екі толқынды типі анықталады.
Копрограмма: ауыр экскреторлық жетіспеушілікте жақпа майға ұқсас консистенция, қорытылмаған клетчатка, креаторея, стеаторея, амилорея анықталады.
Ұйқы безін УДЗ: орган мөлшерінің үлкеюі, эхо құрылыстың гетерогендігі, айқын шекарасының тісшелер тәрізді көрінуі, псевдокисталар, кальциноз және ұйқы безі түтігін-де тастар болуы анықталады.
Рентгенологиялық зерттеу: ұйқы безі аймағының шолу рентгенографиясы кальци-фикаттар табады.
Гипотония жағдайындағы дуоденорентгенография: тұзақтың ішкі шетінің деформация-сы, ұйқы безі басының үлкеюіне байланысты батыңқы болуы.
Холецистохолангиография жиі созылмалы панкреатиттің себебі болатын өт жолдары-ның зақымдануын анықтау үшін орындалады.
Ұйқы безінің компьютерлік және магнитті резонанстық томографиясы бездің кішірей-генін немесе ұлғайғанын, оның тығыздығының өзгергенін, кальцинаттарды, псевдо-кисталарды анықтайды.
Эндоскопиялық ретроградты панкреатохолангиография (ЭРПХГ) бездің түтік жүйесі-нің жайылмалы өзгерістерінің белгілерін анықтайды: ұйқы безінің басты түтігінің тарылуы мен кеңуінің кезектесуі, олардын қабырғасының ирелеңдігі мен тегіс еместігі, бүйір тарамдарының деформациясы, түтіктегі тас, ұйқы безінің басты түтігінің босауының бұзылысы.