Глава 1. Подготовка врача-хирурга в клинической
Учебно-методические указания по самостоятельной подготовке клинических интернов
(Специальность «Хирургия»)
Киров - 2008
Сост. Журавлёв В.А., Никитин Н.А., Русинов В.М., Шейнкман М.В., Головизнин А.А.- Киров: Кировская государственная медицинская академия, 2008 - 103с.
Учебно - методические указания содержат основные положения образовательного стандарта послевузовской профессиональной подготовки специалиста с высшим медицинским образованием по специальности «хирургия» (040126) от 2002 года, в которых изложены: квалификационная характеристика специалиста–хирурга, учебно-тематический план послевузовской профессиональной подготовки, программа интернатуры по хирургии, перечень практических навыков для врача интерна – хирурга; приводятся методические рекомендации по проведению семинаров на основе рабочей программы разработанной и утверждённой на заседании кафедры хирургии ИПО КГМА от 03.02.2008 г.; а также даются методические рекомендации интернам длясамостоятельной работы и схема написания курсовой работы.
Учебно–методические указания предназначены для врачей - хирургов, обучающихся в клинической интернатуре.
Рецензент: Заведующий кафедрой госпитальной хирургии, доктор медицинских наук, профессор Бахтин В.А.
Оглавление
Предисловие……………………………………………………………… 5
Глава 1 Подготовка врачей - хирургов в интернатуре …………. ……. 6
1.1. Организационные вопросы первичной специализации (интернатуры)… 6
1.2. Положение о враче специалисте - хирурге ……………………………… 13
1.3. Квалификационная характеристика врача - хирурга …………………… 17
1.4. Учебный план послевузовской профессиональной подготовки
специалистов - хирургов в интернатуре ………………………………… 23
1.5. Программа интернатуры по хирургии ………………………………….. 27
1.6. Перечень практических навыков для интернов …………………………. 42
1.7. Формы контроля …………………………………………......................... 43
Глава 2 Методические разработки по подготовке к семинарским
занятиям по курсу частной хирургии……………………………………..49
2.1. Хирургические заболевания органов брюшной полости ……………. 49
1) Острый панкреатит …………………………………………………….. 49
2) Ошибки, опасности и осложнения в хирургии острого аппендицита .. 50
3) Ошибки и опасности в хирургии ущемлённых грыж …. ………….. 51
4) Перитонит ………………………………………………… ……………. 52
5) Желчнокаменная болезнь, хронический холецистит ………………… 54
6) Механическая желтуха, ошибки, опасности и осложнения в
диагностике и лечении, дифференциальная диагностика ……………… 55
7) Острый холецистит, постхолецистэктомический синдром…………… 56
8) Хирургическая гепатология …………………………………………… 58
9) Язвенная болезнь желудка и ДПК, рефлюкс-эзофагит,
синдром Золлингер - Элиссона ………………………………………… 59
10) Кровотечения при заболеваниях пищеварительного тракта ……….. 61
11) Повреждения живота …………………………………… ..……………. 62
12) Колоректальный рак, толстокишечная непроходимость ……………. 64
13) Заболевания ободочной кишки ……………………………………….. 65
14) Заболевания прямой кишки и неотложные состояния в колопроктологии … 67
2.2. Хирургические заболевания органов грудной полости…………………. 68
1) Нагноительные заболевания плевры и лёгких ………………………… 68
2) Травма груди …………………………………………………………….. 70
3) Хирургия заболеваний пищевода. Медиастинит ……………………… 72
2.3. Хирургическая инфекция …………………………………………………. 73
1) Хирургический сепсис, принципы антибактериальной терапии …… 73
2.4. Хирургические заболевания сосудов ……………………………………. 76
1) Болезни вен нижних конечностей. ………………………………………. 76
2) Артериальный и венозный тромбоз и эмболия ………………………… 77
2.5. Смежные специальности …………………………………………………. 78
1)Неотложные состояния в урологии ……………………………………. 78
2) Основы онкологии в хирургии ………………………………………… 79
3) Острые гинекологические заболевания …………………………………. 81
4) Профилактика, ранняя диагностика и лечение послеоперационных
осложнений ………………………………………………………………. 82
5) Нейротравма в работе врача хирурга ……………………………………. 84
6) Ошибки в травматологии и ортопедии ………………………………….. 85
7) Врачебные манипуляции в интенсивной терапии, хирургии ………… 86
Глава 3 Методические рекомендации для самостоятельной работы… 88
Схема написания курсовой работы ……………………………………... 88
Примеры ситуационных задач ………………………………………….. 94
Предисловие
В предлагаемом учебно-методическом пособии представлена программа подготовки врача-хирурга в интернатуре, разработанная на основе образовательных стандартов последипломной профессиональной подготовки, приказов Министерства здравоохранения и социального развития, Министерства образования и науки России, а также имеющихся учебно-методических пособий и разработок.
Данные учебно-методические указания включают в себя организационно-программные разделы и методические пособия по изучению курса частной хирургии. Последние содержат перечень рассматриваемых вопросов по каждой теме и список необходимой литературы.
Целью интернатуры является предоставление выпускникам медицинских вузов, академий и университетов специальных теоретических знаний и практических умений, повышение степени их готовности к самостоятельной профессиональной деятельности по хирургии.
Предлагаемые в учебно-методических указаниях материалы позволяют врачам- интернам:
1. Самостоятельно готовиться к занятиям по основным хирургическим специальностям и избранным вопросам смежных дисциплин.
2. Овладеть необходимым уровнем знаний и приобрести должный объём практических навыков и умений, позволяющих оказывать лечебно-диагностическую помощь в экстренной, неотложной и плановой хирургии при наиболее часто встречающейся патологии.
3. Освоить вопросы организации хирургической помощи, основы санитарно-эпидемиологического режима, мероприятий по профилактике и реабилитации после частных заболеваний и осложнений в хирургии, а также ведение медицинской документации, в том числе учетно-отчетной.
Таким образом, создано цельное методическое обеспечение подготовки врача-интерна в интернатуре, отвечающее современному состоянию хирургии и необходимому уровню обучения специалистов.
Глава 1. Подготовка врача-хирурга в клинической
Интернатуре
Организационные вопросы первичной специализации (интернатуры).
1. Организация подготовки интернов осуществляется Министерством здравоохранения и социального развития Российской Федерации, образовательными учреждениями (высшего и дополнительного профессионального образования), органами управления здравоохранением субъектов Российской Федерации.
2. Срок подготовки в интернатуре - 11 месяцев. Время обучения в интернатуре входит в медицинский и общий трудовой стаж. На интернов оформляется трудовая книжка.
3. Подготовка интернов в Кировской государственной медицинской академии осуществляется на кафедре хирургии с курсом травматологии и ортопедии ИПО и в учреждениях практического здравоохранения, находящихся в ведении органов управления здравоохранением субъектов Российской Федерации - отделении торакальной хирургии Кировского областного клинического онкологического диспансера, отделениях урологии, абдоминальной и сосудистой хирургии Кировской областной клинической больницы, в хирургических отделениях Северной городской клинической больницы, Кировской областной травматологической больнице, в колопроктологическом отделении городской клинической больницы N6, являющихся базовыми для соответствующих кафедр.
4. По окончании срока подготовки интернам, успешно выполнившим план и программу обучения и выдержавшим квалификационный экзамен, выдается итоговый документ об окончании интернатуры. Лица, не сдавшие квалификационный экзамен, получают удостоверение об окончании интернатуры и справку. Они имеют право на повторный экзамен, сроки проведения которого определяются экзаменационной квалификационной комиссией. После получения итогового документа о первичной годичной специализации, врач может выполнять свои обязанности под руководством и контролем стажированных врачей специалистов.
Прохождение первого этапа специализации (одногодичное обучение в интернатуре) позволяет осуществить преемственность в освоении значительной части теоретических знаний вузовского и послевузовского профессионального образования.
Так как в настоящее время после окончания вуза выпускник получает диплом врача общей практики, первичная специализация (интернатура) позволяет усилить внимание к приобретению умений и практических навыков. Представленный объем умений и практических навыков рассчитан на возможность работы в поликлинике, на оказание скорой и неотложной помощи в экстренной хирургии, а также работы в хирургическом отделении больницы в качестве врача-ординатора.
Изучаемые темы рассчитаны на углубление и расширение базовых вузовских знаний, знакомство с новой информацией по наиболее распространенной типичной хирургической патологии.
В ходе контроля за выполнением учебного плана и программы в интернатуре оценивается понимание интерном основных теоретических положений хирургии, широта кругозора, умение принять решение и использовать полученные знания в практической работе. Врач-интерн должен научиться владению современными методами диагностики в хирургии, а также определению формы, тяжести и прогноза заболеваний. Уметь использовать достижения фармакологии и других методов лечения при каждом конкретном заболевании, знать методы профилактики и реабилитации при важнейших хирургических заболеваниях.
Организация теоретических занятий (лекции и семинары)
Теоретические занятия проходят на кафедре хирургии ИПО и кафедре факультетской хирургии КГМА, соответствующих базах в соответствии с разработанным планом проведения лекций и семинарских занятий.
В своей совокупности они образуют определенное функциональное единство, направленное на приобретение системы знаний и максимального освоения учебного материала.
Основными формами учебных знаний являются лекции, семинары и практические занятия под контролем преподавателя, а также самостоятельная работа учащегося. В работе с клиническим интерном преподавателем используется симптомный и синдромный подход, дифференциально-диагностический поиск, моно- и политематический разбор больных.
А) ЛЕКЦИИ.
Лекции обеспечивают формирование системы знаний, составляющих основу соответствующей области науки.
Лекции читаются профессорами, докторами медицинских наук, доцентами кафедр. В отдельных, единичных случаях лекции читают опытные ассистенты и работники практического здравоохранения, имеющие опыт педагогической работы, глубокие знания по данному вопросу. Длительность лекции составляет два академических часа (по 45-50 минут).
На лекции обычно выносятся наиболее сложные разделы теоретического курса, а также вопросы, неоднозначно освещаемые в медицинской литературе. В ходе лекции слушатели изучают основополагающий учебный материал, излагаемый преподавателем в развернутой, систематической, логически стройной и последовательной форме.
Совокупность лекционных занятий составляет курс лекций. Главная его цель - сформировать у слушателей системное представление об изучаемом предмете или разделе предмета, обеспечить усвоение ими основных принципов и закономерностей соответствующей научно-практической области, а также методов применения полученных знаний на практике. Необходимым условием эффективности лекции является её направленность на развитие познавательной активности слушателей.
Различают следующие виды учебных лекций: вводные, обзорные, тематические, комплексные, проблемные, заключительные, клинические. Объём лекций в часах определяется учебно-тематическим планом и программой обучения.
Б) СЕМИНАРЫ
Семинар предусматривает наиболее активное участие обучающихся в обсуждаемом вопросе, является связующим звеном между теоретическим освоением дисциплины и применением его положений на практике.
Семинары способствуют развитию самостоятельности, активному и эффективному овладению учебным материалом. Является предпосылкой формирования у специалиста профессиональных качеств (умение четко и ясно изложить материал).
Семинар позволяет оценить эрудицию, умение сформулировать диагноз, обосновать его, дифференцировать с другими нозологическими формами патологии, логически подойти к принятию необходимого решения.
На семинаре клиническим интернам будут предложены: клинический разбор, дискуссия, деловая игра, обсуждение рефератов, "круглый стол" (выслушивание мнения каждого участника). По методике проведения они могут быть информационными, контролирующими, исследовательскими.
Необходимым условием эффективности семинарских занятий является их направленность на развитие познавательной активности слушателей, стимулирование профессионального интереса, стремления к самостоятельной творческой работе.
Семинары обеспечивают дидактическое единство всего учебного процесса, дополняют лекционный курс и практические занятия.
Структура семинара:
1. Выяснение исходного уровня знаний у слушателей – 15-20 мин. в беседе с преподавателями. Опрос, выяснение у клинических интернов перечня вопросов по соответствующей тематике, требующей наиболее полного разбора.
2. Клинический разбор больных в палате у постели больного. – 1 час.
3. Разбор теоретических вопросов по теме, ответы преподавателя на вопросы, дискуссия, решение задач с преподавателем, др. формы – 2 часа.
4. Просмотр видеоматериалов, слайдов видеофильмов, участие в диагностических процедурах и манипуляциях –30 минут.
5. Контрольный опрос, работа с тестами – 25 мин.
6. Заключение преподавателя.
Продолжительность семинара 4 часа.
Организация самостоятельной работы клинических интернов
(практические занятия):
Самостоятельная работа (практические занятия) является неотъемлемой составной частью всей системы по освоению учебной программы.
Врачи-интерны распределяются по клиническим базам в соответствии с утвержденным на кафедре индивидуальным планом-графиком подготовки клинических интернов. Самостоятельную работу курируют преподаватели в соответствующих отделениях больниц, по окончании цикла руководитель пишет на врача – интерна краткую профессиональную характеристику и подписывает результаты выполнения практических навыков.
По желанию в соответствии с профессиональной необходимостью на последующем месте работы, врачи-интерны избирают самостоятельно до 1 месяца электив - работают в отделениях сосудистой хирургии ОКБ, нейротравмы травмбольницы, колопроктолоигии ГКБ N6, урологии ОКБ, и других, либо по заданию главного хирурга департамента здравоохранения командируются в хирургические отделения районов области, предпочтительно на место будущей работы. В командировках работают под контролем хирурга, главного врача или начмеда районной больницы, который по окончании командировки на врача-интерна пишет характеристику.
Объем работы на рабочем месте:
Врач-интерн курирует больных под контролем лечащего врача или преподавателя кафедры, принимает участие при всех диагностических исследованиях, разборе больных, посещает утренние врачебные конференции, тематические и клинико-анатомические конференции. С преподавателем участвует при перевязках больных, ассистирует в качестве первого и второго ассистента на операциях, выполняет самостоятельно операции. Принимает участие при клинических разборах больных, на общих обходах и консилиумах.
Самостоятельная работа включает в себя курацию больных. Прием больных в поликлинике, дежурства в стационаре, отчет о дежурстве на утренней врачебной конференции, разбор больных, работу с литературой, учебными пособиями, подготовку рефератов, научных докладов, обзоров, анализ врачебных ошибок и др.
Главной целью самостоятельной работы является закрепление и расширение знаний, овладение профессиональными умениями и навыками, а также обучение научному поиску. В этом разделе важное место отводится написанию курсовой работы.
Курсовая работа развивает навыки использования общенаучных знаний, директивных документов и приказов, научной и справочной литературы, методических рекомендаций и инструкций, позволяет приобщить учащегося к познанию новейших достижений науки и практики, разобраться в противоречиях различных взглядов на этиологию, патогенез и лечение ряда нозологических форм патологии, обосновать собственную точку зрения, доказать её правомерность.
В последнем квартале клинической интернатуры врачи–интерны защищают курсовые работы на научно-практической врачебной конференции с обсуждением достоинств и недостатков каждой работы. Качество курсовых работ оценивается по результативности использования материалов в дальнейшей деятельности врача, а также по новизне материала и степени собственного участия автора.
Для интернов составляется индивидуальный план специализации, предусматривающий:
- Последовательное прохождение обучения в каждом из перечисленных отделений с указанием сроков обучения, а также непосредственного руководителя в этот период.
- Перечень практических навыков и умений, которыми должен овладеть интерн.
- Перечень тем докладов и рефератов, с которыми интерн выступает на семинарах, клинических разборах, конференциях.
- Темы санитарно-просветительских лекций и бесед, место и сроки их проведения, профориентационные мероприятия.
- Формы участия в научно-практической работе.
Самостоятельное ведение больных на практических занятиях предполагает определенный уровень подготовки врача-интерна по хирургии.
Процесс курации отражается в ежедневных записях учащегося в рабочих документах (истории болезни, этапные эпикризы, выписные документы). Контроль руководителя за качеством оформления документации является его обязанностью и дает возможность постоянно оказывать учащемуся необходимую помощь, корректировать его работу со специальной литературой.
Предметом особого контроля со стороны преподавателя является обучение обоснованию диагноза и тактики ведения больных, а также профилактика осложнений.
В задачу врача-интерна входит овладение навыками лечения больных, участие в консультациях, консилиумах, анализ заболеваемости и смертности с последующей разработкой планов их снижения.
Овладение перечисленными навыками оценивает куратор каждого цикла на всех этапах подготовки специалиста: в процессе обучения, при сдаче зачетов по разделам программы, на полугодовой аттестации, в ходе реферативных докладов и на заключительном экзамене. Рейтинговая оценка призвана учитывать все: активность, исполнительскую дисциплину и творческое отношение к делу, количество выступлений, участие в операциях, дежурство и многое другое.
Все виды контроля за ходом обучения следует отражать в дневниках работы учащегося. В нем должны быть записи по следующим рубрикам:
- Список больных с указанием номера истории болезни и диагноза.
- Перечень приобретенных умений и навыков с указанием объема их применения.
- Участие в работе семинаров с выделением темы собственных сообщении.
- Участие в общебольничных, клинических, научно-практических и патологоанатомических конференциях, заседаниях ЛКК, заседаниях научного общества.
- Список литературы, проработанный интерном или клиническим ординатором при изучении соответствующего раздела программы, при подготовке к семинару или конференции.
Клинический разбор - обязательная форма работы на практических и семинарских занятиях. Предметом углубленного клинического разбора могут быть:
наиболее сложные в диагностическое и лечебном отношении наблюдения за пациентами, истории болезни с протоколами аутопсий умерших больных.
Клинический разбор проводят профессора, доценты, ассистенты кафедр, а также главный врач, заведующий отделением. Тема и дата разбора сообщается всем участникам заблаговременно. Интерны и клинические ординаторы получают индивидуальные задания: подготовить демонстрацию больной, необходимые иллюстрации (таблицы, схемы, графики и т.п.).