Достоинства использования МС ИСО 9000 в ЛПУ
Аналитики, обеспокоенные качеством медицинской помощи, считают, что один из оптимальных путей улучшения качества - внедрение МС ИСО 9000 в медицинскую практику. Практически во всех странах мира сертификации систем качества в ЛПУ уделяют особое внимание. Уже в 1994 г. на Международной конференции по качеству, состоявшейся в Иерусалиме, большинство докладов было посвящено качеству медицинской помощи.
Анализируя всё вышесказанное, можно заключить, что при использовании МС ИСО 9000 в ЛПУ вся система оказания медицинской помощи кардинально меняется в лучшую сторону.
• Возрастает продуктивность работы каждого отдельного сотрудника (от младшего медицинского персонала до высшей администрации) и учреждения в целом.
• Уменьшаются повторы в обследовании и сокращается время, затрачиваемое на одного пациента, благодаря тому, что большинство решений и заключений (назначения, рекомендации, анализы, процедуры и т.д.) выполняется правильно с первого раза, так как все основные процедуры чётко регламентированы.
• Создаётся более спокойная и стабильная обстановка для пациента. Степень доверия пациента возрастает.
• Анализ системы качества открывает широкие возможности для объективной и разносторонней оценки:
μ работы различных подразделений; μ работы учреждения в целом;
μ состояния здоровья отдельного пациента и динамики процесса лечения и/или реабилитации;
μ эффективности применяемых препаратов; μ эффективности применяемых методов диагностики, лечения и реабилитации.
• Требования внутренних проверок с целью поддержания системы качества и её развития, а также внешних проверок с целью подтверждения соответствия системы качества требованиям МС ИСО 9000 гарантируют постоянное повышение качества медицинской помощи в ЛПУ.
• Резко возрастают культура и уровень работы всего коллектива: люди знают, что от них требуется, так как есть утверждённые должностные инструкции. Они чётко информированы о требованиях к выполняемым процедурам и степени личной ответственности, профессионально подготовлены для выполнения должностных функций. Документированная система качества ориентирована на профессиональное выполнение всех процедур, гарантирует преемственность процессов медицинской помощи, взаимосвязь подразделений и конкретно определяет роль каждого в работе всего ЛПУ.
• Улучшается контакт с пациентом и/или его родственниками за счёт этики общения, чётких инструкций и регламентов, направленных на защиту прав пациента и обеспечение добросовестной медицинской помощи.
• Повышается эффективность медицинской помощи, так как пациенты (или его родственники) становятся грамотными (имеют чёткие инструкции врача) и активными участниками процесса лечения и реабилитации.
Таким образом, суть менеджмента качества состоит в том, чтобы рационально использовать интеллектуальные ресурсы всего коллектива ЛПУ (рис. 12-9), чтобы весь коллектив работал как одна команда при достижении общих целей. Система менеджмента качества должна быть спланирована, разработана, введена в действие, документирована. Вся информация о производственных процессах, процедурах, манипуляциях должна быть изложена в письменном виде в соответствии с их сложностью.
Итак, можно с уверенностью утверждать, что менеджмент качества медицинской помощи в XXI в. сфокусирован на пациенте.
Система организации здравоохранения в России благодаря исторически сложившимся позитивным традициям и опыту может
Рис. 12-9.Суть менеджмента качества, заложенного в стандарты ИСО серии 9000 (Н.В. Михайлова)
быть быстро реанимирована и доведена до высокого уровня только при внедрении стандартов ИСО 9000:2000.
12.4. ШКОЛЫ ПАЦИЕНТА - ПУТЬ К КАЧЕСТВУ МЕДИЦИНСКОЙ ПОМОЩИ
Известный русский философ И.А. Ильин в начале XX в. писал: «...Лечение, целение есть совместное дело врача и самого пациента. В каждом индивидуальном случае должно быть создано некое врачебно-целебное "мы": он и я, я и он, мы вместе и сообща должны вести его лечение.» Действительно, без тесного взаимодействия медицинского персонала и пациента невозможно добиться высокого качества медицинской помощи.
Внедрение в практику ЛПУ методологии МС ИСО 9000:2000 - прямой и, пожалуй, единственный путь для скорейшего решения проблем качества в здравоохранении, основной принцип которого в условиях ЛПУ - ориентация на пациента. Вся деятельность ЛПУ должна осуществляться с учётом потребностей и ожиданий пациента. При этом особую актуальность приобретает создание при ЛПУ школ пациента для больных основными неинфекционными заболеваниями (диабет, ИБС, артериальная гипертензия, постинсультные состояния; хронические заболевания желудочно-кишечного тракта, рассеянный склероз, онкологические заболевания и т.д.).
Важнейшим фактором повышения качества медицинской помощи и качества жизни должна стать школа пациента. Автор разработки концепции - эксперт по системам качества Н.В. Михайлова.
Школа (университет) пациента охватывает сферу интересов всех заинтересованных сторон: пациента, семьи, врача, общества, государства. Её структура представлена на рис. 12-10.
Цель школы пациента - осознание взаимной социальной ответственности медицинского персонала и пациента при лечении, уходе, реабилитации и профилактике, развитие взаимовыгодного сотрудничества обеих сторон, создание доверительных отношений, повышение культуры общения, поддержание и улучшение здоровья.
Следует отметить принципиальную особенность достижения качества медицинской помощи в школах пациента. Это обучение его самого или его родственников (если пациент - ребёнок или он неадекватен), поддержание пациентом состояния своего здоровья на должном уровне.
Пациент не может и не должен быть пассивным и безвольным «глотателем препаратов» и потребителем различных процедур. Сделать его активным участником лечебного процесса можно, используя концепцию PDCA (см. рис. 12-5). Пациенты или их родственники должны понимать, что назначенная терапия представляет собой методы и средства достижения конкретных целей. Нужно не только добросовестно соблюдать все требования врача и медицинской сестры, но и активно участвовать в процессе своей реабилитации, отслеживая все нюансы своего состояния и своевременно информируя лечащего врача и медицинскую сестру о негативных и позитивных фактах для внесения коррективов в программу ведения пациента.
Цикл PDCA должен стать обычным алгоритмом работы с пациентом. Именно концепция постоянного усовершенствования как философская категория позволяет активизировать волевые качества пациента и сделать его активным помощником врача и медицин-
Рис. 12-10.Структура школы (университета) пациента
ской сестры в процессе лечения, ухода, реабилитации и профилактики. Нужно научить пациента бороться и нести ответственность за своё здоровье. В этом процессе нет мелочей. Именно поэтому врачи и медицинские сестры уделяют большое внимание анамнезу и беседе с пациентом (или его родственниками).
Кроме того, активное наблюдение за своим состоянием и осознание позитивных и негативных моментов подвигают пациента к необходимости изменения некоторых привычек и образа жизни. Когда он это делает по внутренним убеждениям, всегда есть эффект. Цель медицинской помощи - поддержание стабильного состояния пациента на максимально возможном уровне для каждого конкретного случая. Её качество зависит не только от качества деятельности ЛПУ, но и от качества жизни пациента вне стен медицинского учреждения.
Только такой подход позволит полностью реализовать концепцию качества медицинской помощи, повысит роль профилактических мероприятий, сделает медицину рентабельной и эффективной. Этот подход требует корректно регламентированной процедуры поддержания (улучшения) состояния, предлагаемой пациенту как метод достижения цели. Такой регламент должен быть предельно конкретен, понятен, реален с точки зрения возможности его выполнения и ориентирован на возможности пациента (и/или его родственников).
Данная установка при оказании медицинской помощи полностью соответствует требованиям МС ИСО 9000:2000, так как она направлена на удовлетворение потребностей всех заинтересованных сторон (пациента, семьи, врача, общества, государства).
Согласно современной концепции здоровья, необходимо привлекать пациента к решению своих проблем. В 1986 г. под эгидой ВОЗ в Канаде была принята Оттавская хартия улучшения здоровья, в которой выделены 5 областей действия:
• выработка государственной политики, способствующей укреплению здоровья;
• создание благоприятной для здоровья окружающей среды;
• развитие личных навыков и умений;
• участие населения;
• переориентация служб здравоохранения.
Идея Оттавской хартии улучшения здоровья [24] состоит в том, чтобы создать структуры и механизмы, которые позволили бы людям использовать все свои потенциальные возможности в отношении здоровья, брать под контроль и улучшать его.
Таким образом, здоровье - это не просто жизнь без болезней, это социально активная жизнь для наибольшего числа людей.
В глобальной стратегии ВОЗ «Здоровье для всех в XXI веке» предлагалось повысить приоритет укрепления здоровья и профилактики болезней, привлечь к участию в здравоохранительной деятельности отдельных лиц, семьи и группы населения. При этом особое внимание в этом документе было уделено вопросам повышения качества медицинской помощи. По мнению авторов идеи создания школ пациентов, такие школы - современное действенное и перспективное средство повышения качества медицинской помощи.
Речь идёт не о том, чтобы всю ответственность переложить на пациента и/или его родственников. Первичную ответственность за качество медицинской помощи с учётом стартовых возможностей ЛПУ, безусловно, несёт медицинский персонал. Тем не менее нельзя позволить пациенту безответственно относиться к своему здоровью. Практика показывает, что очень часто титанические усилия врачей и медицинских сестёр сводятся на нет по вине пациента или его родственников.
Создание школ пациентов предполагает возложение новых дополнительных обязанностей на сотрудников ЛПУ: обучение пациента, разработка дневника пациента. Это приводит к увеличению продолжительности общения с каждым конкретным пациентом. Однако более 90% населения получают медицинскую помощь в муниципальных ЛПУ, где приём пациента ограничен жёсткими временньши рамками, и лишь около 10% - в коммерческих, где врач работает в более комфортных условиях и, как правило, не ограничен жёстко во времени. Это связано не только с высокими ценами на медицинские услуги в коммерческом секторе, но и с тем, что высокая стоимость медицинской услуги не всегда гарантирует высокий профессионализм и добросовестность медицинского персонала.
Коммерциализация медицины в России пока находится на таком уровне, что рассчитывать на организацию школ пациента коммерческими структурами нецелесообразно. К тому же с появлением школ пациентов последние будут меньше обращаться к врачу, так как научатся управлять состоянием своего здоровья, а это не в интересах большинства коммерческих ЛПУ. Вероятно, к идее создания таких школ примкнут те коммерческие структуры, во главе которых находятся нравственно ориентированные руководители, нацеленные на будущее.
Более реально рассчитывать на поддержку идеи создания школ пациентов муниципальным сектором здравоохранения и компаний обязательного медицинского страхования (ОМС), так как повышение качества медицинской помощи, в том числе благодаря школам пациентов, приведёт к сокращению затрат и позволит освободившиеся средства использовать на развитие здравоохранения. Цепная реакция Э. Деминга действует в здравоохранении так же эффективно, как и в других отраслях, - повышение качества медицинской помощи приводит к уменьшению затрат. Убедительным подтверждением стал опыт школ пациентов для больных диабетом, которые функционируют в Дубне на протяжении 10 лет.
Организация школ пациентов требует современного подхода к содержанию сестринского дела. При организации таких школ значительную часть работы с пациентом целесообразно возложить на сестринский персонал. Например, медицинская сестра может объяснить и расписать схему приёма назначенных врачом препаратов, предложить форму дневника пациента для самоконтроля, рассказать, как надо подготовиться к предстоящей процедуре, объяснить содержание и цель концепции постоянного усовершенствования и т.д. Медицинская сестра должна проводить работу с пациентом с учётом его состояния, менталитета, возраста, способностей, возможностей, желаний и интеллекта.
Школа пациента реализует подход к оказанию медицинской помощи, в котором полностью учтена позиция пациента. Эта позиция подразумевает уважительное отношение к ценностям, предпочтениям и высказанным потребностям пациента; координацию и интеграцию помощи; информационную поддержку, общение и просветительскую работу; обеспечение физического комфорта; эмоциональную поддержку и устранение страха или беспокойства пациента; вовлечение семьи и друзей; преемственность и непрерывность. В этой системе медицинской помощи пациент - объект, на который направлена деятельность всех элементов системы медицинской помощи.
В школе пациента медицинский персонал занимается здоровьем конкретного индивида. Лечащий врач, знающий своего пациента и его отношение к болезни, семейное положение и социальные условия, будет рассматривать его болезнь как один из аспектов более
масштабной и сложной проблемы - проблемы здоровья и профилактики заболеваний. Чисто медицинский подход к болезни необходимо дополнять знанием многомерности нездоровья, т.е. знанием скрытых сторон жизни пациента, его реакций на невзгоды и т.д. Ведь в медицине важнее всего профилактика.
Следовательно, не только конкретная болезнь, но и нездоровье в широком смысле слова должны находиться в центре внимания медицинских работников. Под нездоровьем понимают медицинский, психологический и социальный аспекты протекания болезни во всей многоликости. При этом невозможно выделить какой-либо один главный аспект. Между ними существуют различные причинно-следственные связи, и каждый по-своему влияет на состояние пациента.
Важно, чтобы медицинские работники знали все стороны жизни пациента, учитывали его представления о болезни и здоровье, его отношение к лечебному процессу (активное желание участвовать в нём, или пассивное отношение к лечению, или даже желание уклониться от него), объясняли пациенту значение саногенеза и профилактики.
Школа пациента способствует правильному пониманию обязанностей медицинского персонала, прав и обязанностей самого пациента. Права пациентов - набор привилегий людей, обращающихся за медицинскими услугами и пользующихся этими услугами. Каждый пациент имеет право на лучшее здоровье, качественную своевременную помощь, информированность и пр.
Английский философ и психолог Г. Спенсер писал: «Поддержка здоровья есть долг. Немногие, по-видимому, сознают ещё, что есть нечто такое, что можно бы назвать физическою нравственностью... Всякое неповиновение законам здоровья есть физический грех». Каждый пациент должен нести ответственность (моральную, финансовую, а в ряде случаев и юридическую) за своё поведение, приводящее к ухудшению здоровья и трудоспособности [8].
Выделим несколько приоритетных задач, которые могут быть решены при организации школ пациентов.
• Обучение врачебного и сестринского персонала основным вопросам качества медицинской помощи, принципам организации школы пациента, этике общения.
• Мотивация медицинского персонала к повышению качества медицинской помощи.
• Усиление профилактической направленности в деятельности органов и учреждений здравоохранения с акцентом на реализацию скрининговых программ по вторичной профилактике основных неинфекционных заболеваний.
• Участие населения в общемедицинских программах.
• Повышение информированности и грамотности населения в вопросах здоровья.
• Мотивация населения к укреплению своего здоровья.
• Ответственность населения за своё здоровье.
• Адекватность отклика системы здравоохранения на ведущие показатели здоровья населения дифференцированно по регионам.
Безусловно, организация школ пациентов для больных с основными неинфекционными заболеваниями повлечёт повышение эффективности здравоохранения, уменьшение затрат и повышение качества жизни каждого конкретного пациента, а следовательно, благоприятно повлияет на обстановку в семье и впоследствии при- ведёт к осознанию пациентом ответственности за своё здоровье и здоровье членов семьи.
На результат работы школ пациентов в большой степени влияет психоэмоциональный статус пациента и его родственников (см. рис. 12-10).