Острый травматический пульпит
(Pulpitis acuta traumatica)
При остром травматическом пульпите в зависимости от характера травматического фактора возникают три основные формы клинического проявления.
Объективно обычно определяется глубокая кариозная полость или дефект пломбы. Полость зуба от кариозной полости отделяет тонкий слой размягченного дентина при остром течении кариеса или более плотный - при хроническом его течении. При зондировании болевая реакция выявляется по всему дну кариозной полости, боль более резкая при остром агрессивном течении кариеса. Болевая реакция может возникать при вертикальной перкуссии больного зуба. Электровозбудимость 15-20 мкА.
Патологоанатомические изменения в виде пропитывания (отека) ткани пульпы серозным экссудатом, расширения кровеносных сосудов и переполнения их эритроцитами наблюдаются как в коронковой, так и в корневой пульпе. Отмечается краевое стояние лейкоцитов, их эмиграция, вследствие чего вокруг сосудов возникает инфильтрат (участки скопления лейкоцитов). Местами сосуды повреждены, видны их разрывы с выходом элементов крови.
Острый гнойный пульпит
(pulpitis acuta purulenta)
Характеризуется резкой выраженной самопроизвольной болью, волнообразно нарастающей, иррадиирущей по ходу всех ветвей
1. Случайно обнаженный (или вскрытый) участок пульпы. Причиной такого пульпита может быть препарирование кариозной полости, которое приводит к вскрытию полости, даже без механического ранения пульпы инструментом. Достаточно часто это бывает при остром течении кариеса, неосторожном препарировании кариозной полости или снятии пластообразного слоя деминерализованного дентина экскаватором. Признаком обнажения пульпы является точкоподобное отверстие, окруженное ободком белого предентина. Сквозь перфорированный участок иногда просвечивает розовая пульпа. Зондирование ее очень болезненное, может привести к механической травме, поэтому оно не рекомендуется.
Обычно патологоанатомические отклонения не наступают, лишь при остром течении кариеса наблюдаются признаки реактивных изменений, которые проявляются расширением сосудов и переполнением их кровью в прилежащих к перфорационному отверстию участках пульпы.
2. Случайное ранение пульпы. При этом происходит проникновение инструмента в ткань пульпы и ее ранение. В этих случаях пульпа всегда инфицируется микрофлорой кариозного дентина. Первым признаком ранения является острая кратковременная боль, наступающая в момент нанесения травмы. На дне кариозной полости соответственно раскрытому участку пульпы визуально видна оголенная раненая пульпа. Однако ее вид характерен для обычного ее функционального состояния. При ранении пульпы в область перфорации медленно выходит капля серозно-кровянистой жидкости.
3. Обнажение пульпы при переломе или отломе коронки зуба. Такая клиническая картина возможна вследствие неожиданной острой травмы. Клиническая картина зависит от линии перелома коронки зуба, она может проходить через уровень полости зуба (по экватору зуба, в области шейки зуба и т.д.). В таких случаях ткань пульпы оголена на значительном протяжении, быстро инфицируется. Больной при этом страдает от боли, которая возникает под влиянием тех или иных внешних раздражителей, иногда даже от движения воздуха, особенно при травме центральных резцов.
Патологоанатомическая картина соответствует изменениям, характерным для острого воспаления пульпы, и зависит от срока травмы и возникновения воспаления.
Нам представляется, что такое изложение обобщенных признаков поможет практическому врачу и студенту избежать ошибок в постановке диагноза.
Дифференциальная диагностика острого пульпита с другими заболеваниями полости рта. Пульпит, который протекает при закрытой полости зуба, следует дифференцировать от глубокого кариеса. Характерной особенностью боли при пульпите, отличающей ее от боли при кариесе и гиперестезии, является несоответствие между продолжительностью действия раздражителя и продолжительностью и интенсивностью болевого приступа.
При кариесе боль прекращается непосредственно после устранения причины, при пульпите внешний раздражитель может спровоцировать продолжительный болевой приступ, длящийся иногда несколько часов. Это объясняется наслаиванием экзогенных влияний на неблагоприятные условия, возникшие непосредственно н пульпе. Сочетание наличия на дне полости размягченного пигментированного (кариозного) дентина с резкой болезненностью участков дна полости при зондировании, особенно в местах проекции рогов пульпы, подтверждает диагноз воспаления пульпы.
Таблица 1. Дифференциальная диагностика острого пульпита
Диагноз
| тесты | Гиперемия пульпы | Острый ограниченный пульпит |
| Анамнез: опрос больного, выяснение жалоб, характеристики признаков заболевания | Острая, самопроизвольная боль продолжительностью 1-2 мин в области пораженного зуба, светлые промежутки - 6-24 ч. Приступы усиливаются ночью. Боль возникает от всех раздражителей, длится 1-2 мин после их устранения. Иррадиация боли отсутствует | Острая, самопроизвольная боль продолжительностью 3-10 мин, светлые промежутки - от 2 ч и больше. Приступы усиливаются ночью. Боль возникает от всех видов раздражителей, медленно успокаивается после их устранения. Изредка иррадиирует в соседние зубы |
| Характер и глубина кариозной полости, характеристика ее содержимого | Полость в пределах плащевого или околопульпарного дентина. Количество размягченного дентина связано с характером развития кариеса и его локализацией | Глубокая кариозная полость с большим количеством размягченного дентина как плащевого, так и околопульпарного |
| Зондирование кариозной полости | Болезненно на ограниченном участке дна кариозной полости, боль сохраняется и после прекращения зондирования (недолго) | Болезненно в одной точке, боль сохраняется после прекращения зондирования |
| Вертикальная перкуссия зуба | Безболезненная | Безболезненная |
| Температурная проба | Боль от холодной воды, которая сохраняется 1-2 мин, после устранения раздражителя | Болезненная реакция от холодной или горячей воды, которая сохраняется после устранения раздражителей |
| Электровозбудимость (с дна кариозной полости) | 8-12 мкА | 15-25мкА |
Диагноз
| Острый диффузный пульпит | Острый гнойный пульпит | Травматический пульпит |
| Острая, самопроизвольная, приступообразная боль продолжительностью от 2 ч и больше, светлые промежутки - 10-30 мин. Иррадиация боли по ходу ветвей тройничного нерва, усиливается ночью, при горизонтальном положении. Боль возникает от всех видов раздражителей, долго сохраняется после их устранения | Самопроизвольная, рвущая, пульсирующая боль, постоянная, ослабевает на несколько минут. Иррадиация по ходу ветвей тройничного нерва. Боль усиливается ночью. Боль также усиливается от горячего раздражителя, успокаивается от холодного, любые другие раздражители вызывают резкую боль | При травмировании пульпы - кратковременная острая боль. При переломе коронки зуба - острая боль с иррадиацией по ходу ветвей тройничного нерва. Боль от всех раздражителей, даже от движения воздуха |
| Глубокая кариозная полость с большим количеством размягченного околопульпарного дентина | Глубокая кариозная полость заполнена большим количеством размягченного светлого дентина при остром кариесе и пигментированным дентином -при хроническом | При травмировании пульпы точечно зияет розовая пульпа, выходит капля слизисто-кровянистой жидкости. При переломе коронки зуба - пульпа оголена на значительном протяжении, красного цвета |
| Болезненно по всему дну кариозной полости, боль сохраняется после прекращения его зондирования | Резко болезненно по всему дну, легко перфорируется свод полости зуба с выделением капли гноя | Резко болезненно даже при поверхностном зондировании (дотрагивании) |
| Болезненная | Болезненная | Бывает болезненна при открытой пульпе |
| Болезненная реакция от холодной или горячей воды долго сохраняется иррадиацией по ходу тройничного нерва | Болезненная реакция зуба успокаивается от холодной воды на 3-5 мин | Резко болезненная реакция от холодной или горячей воды |
| 10-35 мкА | 40-50мкА |
Таблица 2. Дифференциальная диагностика острого пульпита и других заболеваний
| Клинические признаки | Острый пульпит | |||
| Характер боли | Боль острая, самопроизвольная, приступообразная, усиливается ночью и иррадиирует по ходу ветвей тройничного нерва | Постоянная ноющая боль, усиливается при механическом воздействии на зуб (накусывание) | Постоянная ноющая и пульсирующая боль в области верхней челюсти, иррадиирует по ходу ветвей тройничного нерва | Приступообразная боль, изнурительная, возникает самопроизвольно и резко прекращается |
| Факторы, которые провоцируют боль | Температурные раздражители при попадании в кариозную полость. После устранения их действия боль уменьшается и постепенно исчезает | Прикосновение к зубу, накусывание на него вызывают боль | Возможна болезненность при накусывании на зубы, которые прилегают к воспаленной пазухе, при наклоне головы | Механические и температурные раздражители в области тригерных зон |
| Объективные клинические симптомы | Зондирование дна кариозной полости резко болезненно. При остром гнойном пульпите возможна болезненность при перкуссии | Кариозная полость, зондирование дна безболезненно, резкая болезненность при перкуссии, отечность и гиперемия слизистой оболочки в области причинного зуба | Ощущение заложенности носа, затруднение носового дыхания через соответствующую половину носа, слизистые или гнойные выделения из носа | Вегетативные проявления в виде гиперемии лица, слезоточивости, повышения слюноотделения. Рефлекторные сокращения жевательных мышц |
| Общее состояние больного | Возможна головная боль, слабость, сниженная работоспособность, особенно при гнойном пульпите | Возможна головная боль, слабость, нарушение сна и аппетита, повышение температуры тела | Повышение температуры тела, общая слабость, головная боль, которая усиливается при кашле, чихании, наклоне головы. Быстрая утомляемость | Не изменяется. Во время приступа больной застывает в страдающей позе, боится пошевелиться, задерживает дыхание или наоборот, учащенно дышит, сжимает или растягивает болезненный участок |
Часто возникает необходимость дифференцировать пульпит от гангрены пульпы, осложненной хроническим периодонтитом. В отличие от острого периодонтита при пульпите наблюдается приступообразная боль. При периодонтите боль постоянная, продолжительная, ноющая, усиливается от механической нагрузки (накусывание). При наличии раскрытой области пульпы определяются ее распад, гангренозный запах, безболезненное зондирование, аспидная окраска эмали зуба, особенно в области проекции
полости зуба. Нередко возникает необходимость дифференцировать пульпит с невралгией тройничного нерва (табл. 2). Для пульпита характер-па причинная или спонтанная приступообразная в дальнейшем иррадиирующая в участки челюсти, а иногда во всю половину лица ноль, где расположен зуб. В отличие от боли при невралгии боль при пульпите начинается молниеносно, но продолжается дольше, иногда часами. При невралгии она носит курковый характер, продолжается 2-3 мин. Суть значения курковых зон проявляется II том, что раздражение участков кожи, слизистой оболочки вызывает приступ невралгии. Характерно отсутствие болевых приступов невралгии тройничного нерва ночью. При пульпите, как известно, боль к ночи усиливается, особенно при горизонтальном положении. Клиническую картину воспаления пульпы может симулировать гайморит. Так, невралгическая боль с иррадиацией в другие зубы, затылок, а также головная боль могут быть и при воспалении верхнечелюстной пазухи. Дифференциально-диагностическими признаками, характерными для гайморита, могут быть субфебрильная температура, ощущение тяжести в области верхнечелюстной пазухи, болезненность при нажатии на лицевую стенку верхней челюсти, локализация боли в данной области, слизисто-гнойные выделения из носа, точность и гиперемия слизистой оболочки нижней носовой раковины. Решающим в дифференциальной диагностике является рентгенологическое исследование, выявляющее завуалирование ими резкое затемнение верхнечелюстной пазухи на соответствующей стороне.