Спинной мозг(скелетные мышцы);
Продолговатый мозг(ДЦ, СДЦ).
Синаптические образования разных уровней ЦНС и различной морфофункциональной организации обладают неодинаковой чувствительностью к О.А. Н-р, синапсы активирующей ретикулярной формации ствола ГМ особенно высокочувствительны к О.А., тогда как синапсы центров продолговатого мозга наиболее устойчивы к ним. Различием в чувствительности синапсов разных уровней ЦНС объясняется наличие определенных стадий в действии О.А.
Выделяют 4 стадии наркоза, к-е наблюдаются при использовании большинства О.А.:
1)анальгезия, оглушение, рауш-наркоз:
-утрата болевой чувствительности. От греч. "an" - отрицание, algos – боль;
-начинается с момента начала ингаляции(если таков путь введения) препарата и продолжается до утраты больным сознания;
-сознание сохранено; чувствительность снижена, рефлексы и тонус мышц сохранены;
-поверхностные операции: вскрытие панариция, абсцесса, экстракция зуба, нек-е акушерские операции;
2)возбуждение/делирий:
-начинается с утраты сознания до состояния хирургического обезболивания;
-могут наблюдаться возбуждение, крик, повышенная мышечная активность, задержка дыхания, тахипноэ, гипервентиляция;
-сознание отсутствует; рефлексы и тонус усилены(наблюдается снятие тормозной функции КГМ);
-нежелательные эффекты(моторное возбуждение, повышение тонуса скелетной мускулатуры, рвота) м.б. сведены до минимума путем правильной премедикации;
3)хирургический наркоз:
-выделяют 4 уровня: 1-поверхностный;
Легкий;
Глубокий;
Сверхглубокий хирургический наркоз;
-по мере увеличения дозы препарата наркоз все более углубляется;
-наркоз во время обширных оперативных вмешательств ведут на 2-3-м уровнях;
-характеризуется постепенной утратой рефлексов, ритмичным дыханием и релаксацией скелетных мышц; рефлексы утрачены;
-практически утрата рефлекса с век и развитие ритмичного дыхания свидетельствует о начале хирургического наркоза;
4)паралич/агональная стадия:
-характеризуется выраженным угнетением центров продолговатого мозга;
-постепенно развивается полный паралич дыхательной мускулатуры и диафрагмы, дыхание останавливается, что сопровождается вазомоторным коллапсом, - сердцебиения прекращаются.
1)средства для ингаляционного(через легкие) наркоза:
А)летучие жидкости:
ЭФИР;
ФТОРОТАН;
Б)газообразные:
ЗАКИСЬ АЗОТА;
ЦИКЛОПРОПАН;
2)средства для неингаляционного наркоза:
А)кратковременного действия(до 15мин.):
1.ПРОПАНИДИД/СОМБРЕВИН;
2.КЕТАМИН/КЕТАЛАР/КАЛИПСОЛ;
3.ПРОПОФОЛ/ДИПРИВАН;
Б)средней продолжительности действия(20-50мин.):
ТИОПЕНТАЛ-НАТРИЙ;
2.ПРЕДИОН/ВИАДРИЛ;
В)длительного действия(60мин. и более):
НАТРИЯ ОКСИБУТИРАТ.
ЭФИР(Aether pro narcosi - флакон по 100мл и 150мл). 1 ингаляционный О.А. - ЗАКИСЬ АЗОТА - открыт Priestley в 1776г., к-й точно описал вызываемые им эффекты. В 1846г. Morton доказал возможность применения З.А. для общей анестезии и продемонстрировал операцию под наркозом(США). В 1847г. Н. И. Пирогов широко использовал эфирный наркоз в хирургической практике. По химическому строению это диэтиловый эфир. Он представляет собой бесцветную летучую жидкость с резким запахом и точкой кипения при t = 35о. Э. обладает выраженной активностью, достаточной широтой терапевтического воздействия, относительно низкой токсичностью. Это одно из самых безопасных О.А. Является отличным О.А. с большой широтой действия.
Достоинства препарата как О.А.:
1)обладает выраженной активностью, являясь достаточно сильным О.А. При использовании Э. отчетливо выражены стадии наркоза. Стадия анальгезии характеризуется подавлением болевой чувствительности, что связано с угнетением межнейронной передачи возбуждения в афферентных путях и понижением функциональной активности нейронов КГМ; сознание сохранено, нарушена ориентация. Являясь отличным О.А., позволяет проводить нек-е хирургические манипуляции даже при использовании концентраций, не дающих полного хирургического наркоза(вывих, вправление, роды);
2)обеспечивает глубокое обезболивание. Вызывает хирургический наркоз без премедикации;
3)вызывает в стадии хирургического наркоза хорошую миорелаксацию, облегчающую проведение операции. Миорелаксация связана не т-о с влиянием эфира на центральные механизмы регуляции мышечного тонуса, но и с нек-м угнетающим его действием на нервно-мышечную структуру. Вызывая кураризирующий эффект в отношении скелетной мускулатуры, он обеспечивает достаточную релаксацию мышц;
4)имеет большую широту действия. Из этого следует, что эфир относительно безопасен для наркоза даже при использовании его неопытными специалистами;
5)не изменяется АД на уровнях 1 и 2стадии хирургического наркоза и не сенсибилизируется миокард к адреналину, а п-у препарат не провоцирует нарушений ритма сердечной деятельности;
6)незначительно угнетает дыхание;
7)лишен выраженной гепато- и нефротоксичности;
8)не требует использования сложной аппаратуры(масочный наркоз);
9)экономически является дешевым О.А.
Недостатки эфира как О.А.:
1)длительная стадия возбуждения(до 20-30мин.). Наркоз под его влиянием наступает медленно и иногда сопровождается сильным возбуждением и повышенной двигательной активностью;
2)неприятное вхождение, а именно удушье, запах раздражающий повышают саливацию и секрецию слизистой оболочки бронхов, что сопровождается кашлем и ларингоспазмом, рвотой. М.б. даже рефлекторная остановка дыхания, а возможность сенсибилизации барорецепторов при наркозе Э. иногда приводит к рефлекторной остановке сердца;
3)после операций под могут развиваться ателектазы, пневмонии(раздражение, охлаждение легких, растворение сурфактанта);
4)активируя центральные звенья симпатоадреналовой системы и освобождая адреналин, увеличивает ЧСС(тахикардия);
5)рефлекторно стимулируется n. vagus, что, помимо остановки сердца, может снизить двигательную активность ЖКТ;
6)медленный выход(пробуждение) из наркоза. У лиц, страдающих алкоголизмом, наблюдается толерантность к Э., в результате чего наркоз м.б. затруднен;
7)препарат нестабилен на свету, п-у хранят в темном стекле; взрывоопасен.
ПОКАЗАНИЯ К ПРИМЕНЕНИЮ:
1)мононаркоз при операциях на органах брюшной полости;
2)смешанный наркоз(эфир + фторотан);
3)комбинированный наркоз(вводный наркоз + Э. + миорелаксанты + анальгетики).
ФТОРОТАН(Phthorothanum) в склянках оранжевого цвета по 50мл.
Достоинства:
1)высокая активность как О.А.(в 3-4раза больше Э.) обеспечивает достижение хирургической стадии наркоза;
2)наркоз наступает быстро(3-5мин.), с короткой стадией возбуждения, к-я слабо выражена;
3)наркоз легкоуправляем;
4)просыпание больного ч/з 5-10мин.;
5)существенная широта действия;
6)удовлетворительная миорелаксация;
7)не раздражает слизистых;
8)угнетает функцию слюнных, бронхиальных, желудочных желез; расслабляют тонус бронхов.
Недостатки:
1)стимулирует n. vagus, вызывает брадикардию(надо атропин);
2)требуется специальная аппаратура;
3)АД снижает(угнетает СДЦ и симпатические ганглии);
4)повышает кровоточивость, а т/е прямо миотропно действует на сосуды;
5)вызывает сердечные аритмии, т.к. сенсибилизирует миокард к адреналину(нельзя вводить норадреналин, адреналин, эфедрин, т.е. КА; нужен мезатон, т.е. α-адреномиметик);
6)в послеоперационном периоде вызывает озноб.
ПОКАЗАНИЯ К ПРИМЕНЕНИЮ:
1)мононаркоз при операциях на органах грудной и бронхиальной полостей;
2)комбинированный наркоз;
3)смешанный наркоз.
АЗОТА ЗАКИСЬ/ВЕСЕЛЯЩИЙ ГАЗ - практически нетоксичное средство, не обладает раздражающими свойствами. Не оказывает отрицательного действия на паренхиматозные органы. ПОБОЧНЫХ ЭФФЕКТОВ практически нет.
Недостаток 1 - низкая активность. Вызывает наркоз, хирургическую стадию, лишь в концентрациях 94-95% во вдыхаемом воздухе. Использовать такие концентрации невозможно(развивается гипоксия). В практической анестезиологии п-у применяют смесь 80% З.А. и 20% кислорода. Необходимой глубины наркоза нет, нет и достаточной миорелаксации. Достигается лишь начальный уровень стадии хирургического наркоза. П-у З.А. сочетают с другими препаратами, например ФТОРОТАНОМ, получая тем самым азеотропную смесь(нераздельно кипящая смесь), а т/е с миорелаксантами. Отмечается быстрое пробуждение.
ПОКАЗАНИЯ К ПРИМЕНЕНИЮ:
1)чистый газ З.А. назначается для рауш-наркоза, т.е. для обезболивания на этапах транспортировки(перелом бедра, инфаркт миокарда, вскрытие гнойников);
2)в комбинации с фторотаном, как основной наркоз при различных обширных операциях, при добавлении миорелаксантов для комбинированного наркоза(З.А. + фторотан + миорелаксант);
3)обезболивание родов;
4)вводный наркоз.
ЦИКЛОПРОПАН - бесцветный газ со сладким запахом и вкусом, химически - это триметилен. Более высокая, чем у З.А. активность, глубокий наркоз(20-25% во вдыхаемом воздухе). Быстрое вхождение(3-5мин.), без стадии возбуждения. Не влияет на функции печени и почек, вызывает выраженную миорелаксации. Используют при больших хирургических вмешательствах на грудной и брюшной полостях. Можно использовать при искусственном дыхании. При кесаревом сечении. Применяется для вводного наркоза, комбинированного, а т/е для обезболивания при кратковременных вмешательствах. Основной недостаток - кардиотропное действие, ведущее к аритмиям(брадикардия, желудочковая экстрасистола), повышение сенсибилизации к адреналину миокарда(нужен анаприлин). Приводит к подъему АД, способствует ацидозу и гипергликемии.
ПРОПАНИДИД/ЭПОНТОЛ/СОМБРЕВИН(в амп. по 10мл - 5%р-р) очень быстрое наступление наркоза(ч/з 30-40сек.) без стадии возбуждения. Стадия хирургического наркоза при однократном введении препарата в вену продолжается примерно 3 минуты, еще ч/з 2-3мин. восстанавливается сознание. Кратковременность действия препарата объясняется его гидролизом холинэстеразой плазмы крови. Если вводить в/в капельно, можно существенно увеличить время хирургического наркоза.
ПОБОЧНЫХ ЭФФЕКТОВ мало, чаще всего это аллергические реакции. Имеется умеренное раздражающее действие, что обычно проявляется гиперемией и болью по ходу вены. Может возникать гипервентиляция, небольшая тахикардия, чуть пониженное АД, мышечные подергивания.
ИСПОЛЬЗУЮТ для вводного наркоза и проведения кратковременных операций. Удобен в амбулаторной практике, в стоматологии(экстракция зуба, острый пульпит, особенно если нескольких зубов - капать в/в), для взятия биопсии, вправления вывихов, репозиции обломков, снятия швов, при катетеризации, бронхоскопии).
КЕТАМИН/КЕТАЛАР/КАЛИПСОЛ(Ketaminum, флаконы по - 10мл, 20мл – р-ры используют для в/в и в/м введения. К. вызывает лишь общее обезболивание и легкий снотворный эффект с частичной утратой сознания(состояние типа нейролептаналгезии). Очень важно, что хирургический наркоз под действием К. не развивается. Это состояние получило название "диссоциативная анестезия". Имеется ввиду, что такие вещества, как К., угнетают одни образования ЦНС и не влияют на др., т.е. есть диссоциация в их действии.
Достоинства:
1)большая широта терапевтического действия;
2)быстрое вхождение;
3)хорошее обезболивание.
При в/в введении эффект вызывается ч/з 30-60сек. и длится 5-10мин., а при в/мышечном - ч/з 2-6мин. и продолжается 15-30мин.
Миорелаксации нет, могут наблюдаться непроизвольные движения конечностей. Глоточный, гортанный, кашлевой рефлексы сохранены. АД повышается, пульс учащается. М.б. гиперсаливация, ларингоспазм.
В послеоперационном периоде нередки яркие, но неприятные сновидения, психомоторные реакции, галлюцинации(надо в/в ввести СИБАЗОН).
ПОКАЗАНИЯ К ПРИМЕНЕНИЮ:
1)наркоз вводный;
2)для проведения кратковременных болезненных манипуляций(обработка ожоговых поверхностей, катетеризация сердца и бронхоскопия), извлечение инородных тел, в стоматологии(пульпит, вскрытие флегмон);
3)обезболивание при массовом поступлении(в/м);
4)комбинированный наркоз(фторотан + миорелаксанты), при проведении кесарево сечения.