Эпидемиология, патогенез, клинические формы дифтерии и иммунитет.
Дифтерия– острая инфекция дыхательных путей, вызываемая
С. diphtheriaе, характеризующая фибринозным воспалением в зеве, гортани, трахее, реже в других органах и явлениями интоксикации.
Источник инфекции – больные люди и носители: реконвалесценты и здоровые носители.
Пути передачи:
1) воздушно-капельный и
2) воздушно-пылевой ® основные пути
3)контактно-бытовой – прямой контакт и непрямой: через белье, посуду, игрушки, пищевые продукты, книги (редко).
Восприимчивость к дифтерии высокая, наиболее чувствительны к возбудителю дети от 6 месяцев до 4 лет, однако в последние годы наблюдается «повзросление» болезни.
Заболевание чаще встречается осенью (скученность и снижение сопротивляемости организма под влиянием холода).
Входные ворота инфекции – слизистые оболочки зева, носа, глаза, уха, дыхательных путей, раневая поверхность, слизиста оболочка влагалища у девочек. На месте входных ворот наблюдается фибринозное воспаление, образуется характерная дифтеритическая пленка(серовато-белые наложения), которая с трудом отделяется от подлежащих тканей и содержит большое количество дифтерийных палочек. Это фибринозное воспаление иногда захватывает гортань, трахею, бронхи, и тогда вследствие их отека возникает затруднение дыхания и асфиксия(дифтерийный круп). Благодаря гиалуронидазе дифтерийные бактерии проникают в ткани и в кровь и начинают выделять экзотоксин, развивается токсинемия.Токсин поражает миокард, почки, надпочечники, нервную систему.
Существуют разнообразные по локализации формы дифтерии: дифтерия зева, носа, гортани, глаз, уха, кожи, ран, наружных половых органов и др. В 85% – 90% случаев наблюдается дифтерия зева. В Белоруссии на фоне всеобщей массовой активной иммунизации дифтерия зева – редкое заболевание; дифтерия других органов не встречается.
Инкубационный период – от 2 до 10 дней. Заболевание начинается с повышения температуры тела, появления боли при глотании, пленки на миндалинах, увеличения регионарных лимфоузлов. У взрослых дифтерия может протекать как лакунарная ангина. У детей раннего возраста в результате отека гортаниразвивается асфиксия, которая может привести к смерти. Другие тяжелые осложнения, которые также могут явиться причиной смерти, - токсический миокардит, острая недостаточность гипофизарно-надпочечниковой системы, паралич дыхательных мышц.
Иммунитет.
Иммунитет при дифтерии носитантиинфекционный (антитоксический и антибактериальный)характер. После перенесенного заболевания вырабатывается стойкий иммунитет, повторные заболевания наблюдаются в 6 – 7% случаев.
Достаточно продолжительным является поствакцинальный иммунитет (до 3-5 лет). Степень напряженности иммунитета определяют по титру антитоксина в крови (наличие антитоксических антител) с помощью РНГА.
Методы микробиологической диагностики дифтерии.
Материалом для исследованияслужит отделяемое зева, носа, глаз, вульвы, уха, раны, кожи, а также трупный материал из дыхательных путей и других органов. При наличии дифтерийных пленок они также должны быть подвергнуты исследованию.
Забор материала от одного обследуемого производят стерильными «дифтерийными» тампонами (демонстрация тампонов).
После взятия материала тампоны должны быть немедленно доставлены в лабораторию, поскольку важно быстро произвести посев материала на специальные среды. Если время транспортировки материала превышает 24 часа, рекомендуется использовать транспортную среду с силикагелем.
P.S. Если тампоны доставлены в лабораторию без использования транспортной среды, их следует увлажнять несколькими каплями стерильной жидкой питательной среды (сывороточный или сахарный бульон).
Методы лабораторной диагностики:
1. Бактериологический – основной.
2. Микроскопический.
3. Серологический.
4. Кожно-аллергический.
5. Биологический.
6. ПЦР – диагностика.
Бактериологический метод проводится по этапам:
I этап.
1. Тампоном с пробкой на 2-х предметных стеклах делают мазки-отпечатки и
погружают его в пробирку с полужидкой средой обогащения для коринебактерий®370С 24 часа.
2.Один мазок окрашивают по Леффлеру с целью обнаружения коринебактерий, а второй – по Граму для выявления других микроорганизмов, дают предварительный ответ.
3.Тампоном без пробки делают посев на среду Клауберга – на четверть чашки Петри (сектор 1). Далее стерильной петлей производят рассев на 3 сектора® 370С 24-48 часа.
4.РИФ с материалом (экспресс – диагностика).
II этап.
1. Просматривают чашки с лупой в отраженном свете для изучения морфологии колоний. Подозрительные колонии выделяют на среде Ру (или Леффлера, или скошенном 20% сывороточном агаре) ® 370С 24часа.
PS. Мазки из колоний на среде Клауберга не делают, т.к. на ней бактерии дифтерии теряют свою специфическую морфологию, а при посеве на среды с сывороткой она восстанавливается.
2. С колониями ставят пробу на токсигенность методом диффузионной преципитации в геле ®370С 24часа.
Методика:
В чашки Петри разливают 20% сывороточный агар 15 – 20мл (или среду для определения токсигенности). После застывания агара накладывают полоску стерильной фильтровальной бумажки (1,5 х 8 см), смоченную противодифтерийной антитоксической сывороткой (сыворотку разводят так, чтобы в 1 мл содержалось 500 АЕ, бумажку смачивают 0,25 мл сыворотки, что соответствует 125 АЕ).Можно смачивать бумажку антитоксином противодифтерийным.
Испытуемую культуру засевают бляшками, диаметром 0,8 – 1 см на расстоянии 0,5 – 0,7 см от края полоски бумаги. Бляшку испытуемой культуры засевают между двумя бляшками контрольного заведомо токсигенного штамма коринебактерий. Заканчивают посев двумя контрольными бляшками.
Испытуемую культуру считают токсигенной, если линии преципитации четкие и сливаются с линиями преципитации контрольного (токсигенного) штамма.
Если линии преципитации перекрещиваются с линиями контрольного штамма, не доходят до них или вообще отсутствуют, выделенную культуру считают нетоксигенной.
III этап.
1. Учитывают результаты пробы на токсигенность и дают предварительный ответ.
2. Проверяют однородность чистой культуры, т.е. делают мазок со среды Ру, окрашивают по Леффлеру и микроскопируют (окраска по Леффлеру позволяет увидеть особенности морфологии коринебактерий).
3. Делают посев чистой культуры на короткий «пестрый ряд Гисса (сахароза, глюкоза, крахмал, мочевина) ®370С 24 часа.
4. Делают посев чистой культуры в столбик среды Пизу для определения цистиназной активности ®370С 24 часа.
5. Проводят серологическую идентификацию культуры путем постановки РА на стекле с поливалентной агглютинирующей сывороткой.
6. Повторяют пробу на токсигенность с чистой культурой ®370С 24 часа.
7.Делают пробу на чувствительность к антибиотикам: посев на 20% сывороточный агар ®370С 24 часа.
IV этап.
1.Учитывают результаты всех тестов.
2. Выписывают окончательный ответ, например: «Выделены С. diphtheriaе var gravis, токсигенный…».
Серологический метод.
Для сероидентификации дифтерийной культуры с помощью РА с поливалентной дифтерийной сывороткой в ходе бактериологического исследования. Для определения токсигенности дифтерийнойную культуру испытывают в РП в геле.
Аллергический метод.
Реакция Шика –внутрикожная проба с дифтерийным токсином, применяемая для установления противодифтерийного иммунитета. Для ее постановки внутрь кожи ладонной поверхности предплечья туберкулиновым шприцем вводят 0,2 мл стандартного дифтерийного токсина, содержащего 1/64 ДЛМ для морской свинки. Результаты учитывают через 72 – 96 часов.
У людей, не имеющих Ат против токсина или имеющих их мало, на месте введения образуется краснота и инфильтрат (положительная реакция); у людей в сыворотке которых содержатся антитоксические Ат в концентрации 1:30 АЕ и больше, инфильтрат не развивается или он меньше
1 см (отрицательная реакция).
Результаты реакции Шика используют для оценки коллективного иммунитета и проведения профилактических прививок.
Биопроба.
Используют для определения токсигенности дифтерийных культур на морских свинках, при помощи внутрикожного или подкожного введения культуры.
Внутрикожный метод: ставят на 2-х свинках, накануне одной из них вводят 100АЕ антитоксической сыворотки (контроль). Строго в/к вводят по 0,2 мл взвеси культуры (в 1мл около 100 млн. микробных клеток). Ответная воспалительная реакция развивается в течение 3-5 дней в виде гиперемии, инфильтрата и некроза. В качестве положительной реакции учитывается только некроз.
На одной свинке можно изучить до 10 культур, расстояние между пробами должно быть не менее 3 см. Чтобы предохранить свинку от гибели через 4 – 5 часов после введения культуры вводят 100 – 125 АЕ антитоксина. Эта доза не мешает течению реакции.
Подкожный метод:ставят тоже на 2-х свинках. Контрольной свинке вводят накануне 1000 АЕ антитоксической сыворотки внутрибрюшинно. Смывают культуру со свернутой сыворотки 3-5 мл ИХН и вводят подкожно по 0,2 мл обеим свинкам (приблизительно 10 –50 млн. микробов). При наличии токсигенной культуры подопытная свинка погибает в течение 2-5 дней, контрольная – выживает. На вскрытии подопытной свинки характерными являются инфильтрат на месте введения, увеличение и гиперемия надпочечников, экссудат в плевральной и брюшной полостях.
Эта проба наиболее надежна и дает четкий ответ во всех случаях, она допускает пользование смешанной культурой.
ПЦР применяют для дифференциальной диагностики.