I. Субъективное обследование.

1. Причина обострения _____________________________________________

__________________________________________________________________

2. Источник информации (подчеркнуть) пациент, родители, медицинские документы, родственники, мед.персонал ____________________________

__________________________________________________________________

3. Жалобы в настоящий момент ______________________________________

__________________________________________________________________

4. Анамнез заболевания:

- с какого времени считает себя больным _____________________________

- как началось заболевание (общее проявление, как протекало) ___________

__________________________________________________________________

__________________________________________________________________

- Какие исследования проводились, их результаты: _____________________

__________________________________________________________________

__________________________________________________________________

5. Анамнез жизни: ребенок от _________ беременности, протекшей без токсикоза, с токсикозом в виде тошноты, рвоты, анемии, нефропатии (необходимое подчеркнуть) _______________________________________

- Роды в срок, преждевременные: без осложнений, с осложнениями (подчеркнуть), ребенок закричал сразу __________, крик (громкий, слабый)

- К груди приложили на ___________сутки, какое вскармливание ________

________________, прикормы выделить ________________________________

- Когда отпал пуповинный остаток ________________ и зажила пупочная рана ________________________

- Масса тела при рождении _____________, рост _______________________

- Психомоторное и физическое развитие на первом году жизни: первая улыбка ____ мес, гулить _____ мес, узнавать мать _____ мес, произносить остальные слоги ___ мес, слова ___ мес, фразы ____ мес, запас слов к 1 году ______, к 2 годам _______; когда начал держать головку __________, сидеть _____ мес, ходить _____ мес.

Увеличение массы тела к 1 году жизни и после года ___________________

- Рос и развивался в соответствии с возрастом, с задержкой (подчеркнуть)

- Условия, в которых рос и развивался (жилищно-бытовые) ______________

__________________________________________________________________

- Поведение дома и в коллективе ____________________________________

- Успеваемость в школе ____________________________________________

- Перенесенные заболевания (операции) ______________________________

__________________________________________________________________

- Профилактика прививки: БЦЖ, АКДС, АДС, полиомиелит, ____________

____________, вирусный гепатит (подчеркнуть) _________________________

- Отрицательные привычки: нет, есть (постоянное сосание пустышки, пальцев, укачивание, энурез и другие) ______________________________

__________________________________________________________________

- Для детей старшего возраста: курит __________, принимал (ет) алкоголь

_________, наркотики ______________________________________________

- Наследственность (наличие у родственников каких-либо заболеваний) __

__________________________________________________________________

6. Аллергический анамнез (аллергическая реакция на пищевые продукты, лекарственные средства, косметические средства, бытовую химию и др.)

__________________________________________________________________

__________________________________________________________________

7. Гинекологический анамнез у девочек-подростков: менструация (с какого возраста) _________________ длительность __________________________

половая жизнь (с какого возраста) _____________, беременность _______

аборты ____________.

8. Эпидемиологический анамнез:

· Контакт с инфекционными больными _______________________________

· Дата последнего посещения дет.учреждения _________________________

· Наличие карантина в нем _________________________________________

· Поездки, посещения родственников, знакомых в течение последних 6 мес.

__________________________________________________________________

II. Объективное обследование больного:

1. Оценка состояния больного (подчекнуть) удовлетворительное, средней тяжести, тяжелое.

2. Сознание (подчеркнуть): ясное, спутанное, отсутствует.

3. Положение в постели (подчеркнуть): активное, пассивное, вынужденное.

4. Вес ___________, рост ___________

5. Внешность (выглядит злобным, испуганным, апатичным, растерянным, уравновешенным, обнаруживает признаки тревожности). (подчеркнуть)

6. оценить (подчеркнуть)

· речь (быстрая, монотомная, громкая, шепотная, невнятная):

· внимание (отвлекаемость, неспособность концентрировать внимание, внимательность);

· ориентация (во времени: знает какое число, месяц, год время суток, в месте; знает где находится; в собственной личности: знает, где он, кто с ним разговаривает).

· Определить самооценку (полное отрицание своего заболевания; признает факт болезни, но обвиняет в ней кого-либо из окружающих или себя; правильно оценивает ситуацию). (подчеркнуть).

7. Состояние кожи и слизистых оболочек: цвет (обычный, бледный, периоральный цианоз, акроцианоз). (подчеркнуть _____________________ эластичность кожи _________________, тканей ______________________, влажность кожи _______________ наличие патологических изменений (опрелости, рубцы, сыпи, сосудистый рисунок, гной, __________________

________________________________________________________________

________________________________________________________________

8. Подкожно-жировой слой (развитие): ________________________________

________________________________________________________________

9. Костно-мышечная система: форма головы ________________, окружность _______________; состояние швов, состояние большого родничка, размеры (у детей первого года жизни) _______________________________

________________________________________________________________

· осмотр зубов, оценить их количество, состояние ___________________

________________________________________________________________

· грудная клетка: форма _______________, деформации ______________ рахитические четки ____________________________________________

· позвоночник (осанка, физиологические изгибы) ____________________

________________________________________________________________

· мышечная система ____________________________________________

10. Лимфатические узлы ____________________________________________

__________________________________________________________________

11. Дыхательная система: изменение голоса (осиплость, афония,) __________

_________________________________________,

ЧДД ___________ в минуту, тип одышки (экспираториная, испираторная, смешанная) ________________________________________________________

Характер дыхания (спокойное, свистящее, дистанционное, хрипы, поверхностное, ритмическое). Подчеркнуть.

· дыхание через нос ______________________________________________.

· Оценить участие вспомогательных мышц в акте дыхания (обратить внимание на крылья носа, межрёберные промежутки, надключичные области, яремную ямку, живот).

_______________________________________________________________

· Наличие кашля и его характеристика _______________________________

________________________________________________________________

Осмотр зева _____________________________________________________

Аускультация легких _____________________________________________

12. Сердечно-сосудистая система:

· характеристика пульса (частота, ритм, наполнение, напряжение, симметричность, дефицит)

__________________________________________________________________

__________________________________________________________________

· артериальное давление ____________________________________________

· наличие отеков __________________________________________________

13. Пищеварительная система:

· осмотр живота (форма, участие в акте дыхания, симметричность, увеличение в объеме) _____________________________________________

__________________________________________________________________

· пальпация живота ________________________________________________

· стул (частота, характер) ___________________________________________

14. Мочевыделительная система:

· мочеиспускание: свободное, затруднительное, болезненное, учащенное (подчеркнуть)

· цвет мочи _____________________, прозрачность _____________________

· Симптом Пастернацкого __________________________________________

15. Эндокринная система:

· наличие ожирения или истощения __________________________________

· видимое увеличение щитовидной железы ____________________________

16. Нервная система:

· Сон: нормальный, беспокойный. (подчеркнуть)