Анатомо-хирургическое обоснование операций на околоносовых пазухах.
Операции на верхнечелюстной пазухе
Верхнечелюстная пазуха расположена в теле верхней челюсти. Воспалительные процессы, острые и хронические, реализуются в виде риногенных и одонтогенных гайморитов. Для уточнения диагноза показана пункция верхнечелюстной пазухи. Под местной анестезией производят прокол верхнечелюстной пазухи толстой иглой на 1 см кзади от переднего конца нижней носовой раковины. Площадку клыковой ямки перед вскрытием верхнечелюстной пазухи обнажают в пределах до foramen infraorbitalis. Вскрытие пазухи обычно начинают на 10-15 мм латеральнее грушевидного отверстия. Содержимое пазухи эвакуируется, полость промывается антисептиками. При остром гайморите одонтогенной природы удаляются большой или второй коренные зубы, изогнутым троакаром прокалывается боковая стенка пазухи и производится трепанация ее передней стенки по способу Кодуэлла-Люка. При трепанации верхнечелюстной пазухи по данному способу выполняется разрез слизистой и надкостницы по переходной складке слизистой преддверия рта от второго коренного зуба до резца. Возможна резекция передне-боковой стенки, удаление гноя из верхнечелюстной пазухи и последующее образование широкого соустья с нижним носовым ходом. Отверстие до 2 см диаметром в медиальной стенке пазухи находится на уровне дна верхнечелюстной пазухи, которое укрывают П-образным лоскутом из слизистой. Рану слизистой ушивают кетгутом, полость пазухи тампонируют.
3. Паранефральная блокада: показания, техника выполнения.
Показания: непроходимость кишечника, острый панкреатит, печен и поч колика, эпидидимит, и др. Положение больного на здоров боку, на валике с полусогнутой нижележ конечностью. Пальцами намечают угол между 12 ребром и наружн краем длин мышц спины. Тонк иглой в/к вводят 0,25-0,5% раствор новокаина(лимон корка) На шприц с тепл. 0,25% раствором новокаина насаживают длин иглу (10см). Иглу продвиг вглубь тк, по направлению на пупок пациента, предпосылая раствор новокаина. Игла должна пойти ретроренальн фасцию (ощущение небольш сопротив). При погружении иглы на глубину 20-40 мм шприц отсоед и смотрят на павильон иглы. Признаком нахождения иглы в околопочечной клетчатке явл вягивание жидкости через павильон иглы или отсут выхода жидкости обратно. Если жидкость вытекает обратно, следует продвинуть иглу вглубь на 5-6 мм, отсоедин шприц и осмотреть павильон иглы. При продвижении иглы хирург не должен ощущать движение иглы через плотн образование-почка. Из павильона иглы не должна вытекать окраш кровью жидкость (игла в сосуде или в почке).Вводить раствор новокаина в этом случае не следует, необходимо оттянуть назад. Общ глубина погружения иглы в поясн обл должна быть ограничена до 30-40 мм, у лиц удовлет питания и до 40-60 мм у пациентов повыш питания. Общ кол раствора новокаина не должно превышать 60-80 мл. Блокаду чаще производ с обеих сторон. Ошибки и опасности: повреждение паренхимы почки, введение новокаина под капсулу или в ткань органа и повреждение восход и нисход частей толст кишки.
Билет №11
1. Основные операции на костях: остеотомия, остеосинтез, остеопластика. Показания, способы.
Паллиативные операции:
- остеотомия – рассечение, пересечение кости;
- остеосинтез – соединение костных отломков;
- трепанация кости – вскрытие костномозгового канала;
- секвестрэктомия – удаление секвестров при хроническом воспалении, остеомиелите.
Радикальные операции:
- резекция кости – удаление части кости;
- вылущивание кости – полное удаление кости, с вычленением суставных
поверхностей.
Пластические операции – остеопластика, замещение части кости костными трансплантатами.
Остеотомия. Длинные трубчатые кости конечностей рассекают (пересекают) остеотомом (долото с прямым широким лезвием), перепиливают листовыми и дуговыми пилами и т. д.
Типы остеотомий: - поднадкостничная; - чрезнадкостничная; - продольная; - поперечная; - лестничная.
Способы: 1) многооскольчатая чрезнадкостничная остеотомия по Богоразу; 2) многооскольчатая поднадкостничная остеотомия по Шпрингеру; 3) чрезнадкостничная лестничная остеотомия по Хахутову; 4) подвертельная чрезнадкостничная остеотомия по Кочеву.
Выполняют остеотомии для исправления деформаций конечностей, при анкилозе суставов, неправильно сросшихся переломах костей. Многооскольчатые («сегментарные») остеотомии в настоящее время используются редко, поскольку они применялись не только для исправления формы, но и для удлинения конечности. Сейчас чаще для удлинения конечности используют дистракционный остеосинтез. Продольная остеотомия применяется редко, в последние годы применяют продольную остеотомию болыиеберцовой кости при патологии сосудов нижней конечности.
Остеосинтез. Так назван оперативный прием по соединению костей, прежде всего трубчатых костей конечностей. Применяют при переломах костей, особенно осложненных, несросшихся, внутрисуставных переломах, а также как этап при остеотомии. Типы остеосинтеза: - экстрамедуллярный (по Роджерсу, Лену); - интрамедуллярный (по Олье, Кюнчеру, Чаклину, Богданову); - экстра-интрамедуллярный (по Чаклину, Хахутову) остеосинтез.
Данные типы выделяют в зависимости от того, как расположены фиксирующие костные фрагменты конструкции по отношению к костномозговой полости. Выделяют наружный (внеочаговый) стабильный компрессионно-дистракционный остеосинтез (по Ламботу, Илизарову), при котором фиксирующие соединенные концы кости конструкции вынесены наружу (аппараты остеосинтеза).
Способы экстрамедуллярного остеосинтеза: 1) соединение костей проволочными швами, лигатурами (скручивание), шурупами и др.; 2) соединение костей металлическими пластинами.
Способы интрамедуллярного остеосинтеза могут быть открытые и закрытые в зависимости от того, осуществляют или нет доступ к зоне перелома: 1) соединение костей металлическими гвоздями; 2) соединение костей стержнями, балками, спицами. Способы экстрамедуллярного и интрамедуллярного остеосинтеза связаны с применением в качестве соединяющей костные фрагменты конструкции костных ауто- или аллотрансплантатов, которые в виде костных штифтов укрепляются в подготовленные продольной остеотомией ложа или вводятся в костномозговую полость. Нередко остеосинтез с костными трансплантатами относят к остеопластике, поскольку и рекомендуется он при несрастающихся переломах, ложных суставах как стимулирующий костную регенерацию. Способы наружного стабильного компрессионно-дистракционного остеосинтеза отличаются лишь конструкцией аппаратов, предложенных практически для всех костей конечностей и не только конечностей. Основным недостатком всех известных способов остеосинтеза является недостаточная его прочность, стабильность. Для ее увеличения предложены способы фиксации костных фрагментов в аппаратах, включающих 3-4 оси удержания костных отломков в виде прочных металлических стержней, с которыми соединены кольца и дуги удержания спиц или стержней, проведенных через кости вне зоны перелома. Наряду со стабильностью остеосинтеза, способ позволяет дозированно регулировать сдавление (компрессию) костных фрагментов для стимуляции регенерации или их растяжение (дистракцию) с этой же целью и для удлинения конечностей.