Судебно-стоматологическая экспертиза переломов челюстно-лицевых костей.
Переломы нижней челюсти
Нижняя челюсть является единственной подвижной костью лицевого скелета, она наименее защищена от внешних воздействий, и механизм возникновения ее переломов в значительной мере определяется особенностями ее анатомической формы.
По своему строению она представляет совокупность трех арок, образованных сросшимися ветвями. Прочность кости в передне-заднем направлении обусловлена ее сагиттальным уплощением, а подковообразная форма передней части ведет к разложению ударной нагрузки на две составляющие, что почти в 2 раза снижает нагрузку, которая приходится на суставные отростки. Два боковых вертикальных дуговых изгиба как своеобразные амортизаторы также способствуют уменьшению нагрузки на суставные отростки. С другой стороны, пластинчатое строение имеет и «слабые» места — шейка суставного отростка, угол челюсти и область клыка.
Различают переломы нижней челюсти от перегиба, сжатия, сдвига и разрыва. В. Н. Крюков считает, что все разнообразие в механизмах переломов может быть сведено в две группы: сгибательные и разгибательные переломы.
Сгибательные переломы возникают при увеличении выпуклости нижне-челюстной дуги. В этом случае на наружную костную пластинку действуют силы растяжения, а на внутреннюю — сжатия. Так как кость в прочностном отношении менее устойчива к растяжению, чем к сжатию, то на наружной пластинке образуется ровная, иногда волнистая линия перелома, которая в области тела челюсти (иногда и ветви) может раздваиваться, образуя треугольный отломок, основание которого располагается по нижнему или заднему краю челюсти. В участках растяжения наблюдаются макро- и микроскопические трещины, веерообразно идущие от линии перелома, образуя с ней острый угол. Вершина этого угла при переломе тела направлена кверху, а при переломе ветви челюсти — кпереди или кзади. На внутренней костной пластинке, где возникают силы сжатия, линия перелома оказывается зубчатообразной с отхождением от нее трещин, а края отломов накладываются друг на друга. Сгибательный механизм наблюдается в основном при непрямых переломах.
Разгибательные переломы наблюдаются при уменьшении выпуклости нижнечелюстной дуги, когда силы растяжения возникают на внутренней костной пластинке, а сжатия — на наружной. Такие переломы могут быть как прямыми, так и непрямыми.
Если челюсти сомкнуты, то зубные ряды фиксируют их, препятствуя боковому смещению нижней челюсти. Ударная нагрузка приходится на сторону приложения, где и возникает
перелом. Если челюсти разомкнуты, то, например, при ударе в челюсть в боковом направлении кость оказывается фиксированной только в области суставных отростков, а энергия удара распространяется на всю челюсть. В этом случае, не исключая возникновения перелома на месте приложения силы, наблюдается перелом шейки суставного отростка на противоположной стороне.
При переломах нижней челюсти в зависимости от их локализации и механизма возникновения различают: одиночные переломы тела и ветви нижней челюсти, двойные переломы нижней челюсти, тройные и множественные переломы нижней челюсти, переломы нижней челюсти при частичном или полном отсутствии зубов.
При экспертной оценке рентгенологической картины переломов нижней челюсти в боковых отделах следует учитывать, что на профильном снимке имеется одна линия перелома, а на фасном могут быть видны две линии, симулирующие оскольчатый перелом. Это имеет место в том случае, когда направление рентгеновых лучей при фасном снимке не совпадает с направлением перелома кости.
Переломы нижней челюсти с частичным или полным отсутствием зубов характерны для лиц старшего возраста. Утрата зубов, атрофия альвеолярного отростка, возрастной остеопороз обусловливают снижение механической прочности кости, особенно тела челюсти, где чаще встречаются переломы иногда при относительно небольших внешних воздействиях.
Рис.1. Непрямой перелом от перегиба по средней линии подбородка (а);
непрямой перелом от перегиба в области клыка и шейки суставного отростка (б);
прямой перелом в области угла и непрямой в области клыка (в).
Рис.2. Непрямой двусторонний перелом шейки суставного отростка от перегиба и прямой перелом по средней линии подбородка (а);
непрямой перелом шейки суставного отростка и в области клыка с одной стороны (б);
прямой перелом ветви челюсти и непрямой перелом шейки (в).
Рис.3. Перелом шейки суставного отростка и надлом угла от перегиба по углу челюсти (а);
перелом от сжатия по восходящей ветви (б); перелом от сдвига (в).
Переломы верхней челюсти
Переломы верхней челюсти могут быть прямыми и непрямыми. Прямые переломы возникают в месте приложения силы. Чаще всего они причиняются тупыми твердыми предметами, имеющими широкую поверхность, а также при падении с высоты. Линия перелома обычно проходит по костным швам, соединяющим верхнюю челюсть с костями лицевого скелета, а также с основанием черепа. Непрямые переломы возникают главным образом тогда, когда действующая сила направляется снизу вверх или передается через носовые кости (отраженный перелом).
Различают переломы тела верхней челюсти и ее отростков: альвеолярного, небного, скулового и лобного.
Переломы тела верхней челюсти могут быть типичными и нетипичными. К типичным относятся переломы, при которых повреждения распространяются по линиям — швам, соединяющим верхнюю челюсть с соседними костями лицевого скелета. При этом наблюдается в основном три типа повреждений.
Первый тип (Фор I) наблюдается, когда линия перелома проходит через край грушевидного отростка, перегородку носа, над альвеолярным отростком, под дном гайморовой полости, направляясь к бугру верхней челюсти, через концы крыловидных отростков основной кости, иногда через лунку 7-го или 8-го зуба (рис. 4а). Такие переломы возникают при нанесении удара тупым твердым предметом с широкой поверхностью по верхней губе.
Второй тип (Фор II) имеет место, когда линия перелома проходит по швам, соединяющим лобные отростки верхней челюсти и носовые кости с носовыми отростками лобной кости, распространяется по внутреннему краю глазницы до задней границы нижней глазничной щели. Далее линия перелома идет кпереди к нижнеглазничному отверстию и опускается вниз по шву, между скуловым отростком верхней челюсти со скуловой костью и через нижние отделы крыловидных отростков (рис. 4б). Такие переломы возникают при ударе тупым твердым предметом в область переносицы.
При третьем типе (Фор III) линия перелома проходит через корень носа к нижней глазничной щели, от нее — к наружному краю глазницы и через край орбиты распространяется на скуловую дугу (рис. 4в). Такие переломы, возникают при ударе тупым твердым предметом в область глазницы и основания носа или при боковом ударе в область скуловой кости. Для этого перелома характерен отрыв всей верхней челюсти и даже других лицевых костей. Переломы этого типа, как правило, сочетаются с черепно-мозговой травмой, а запрокинувшаяся кзади верхняя челюсть, закрывая вход в гортань, может вызвать механическое нарушение внешнего дыхания.
К нетипичным переломам относятся односторонние переломы различного типа..
а б в
Рис. 4. Переломы верхней челюсти:
а – первый тип (Фор I); б – второй тип (Фор II); в – третий тип (Фор III)