Необходимо поддерживать глюкозу крови на уровне 5-10 ммоль/л.
· Коррекция гликемии во время операции проводится внутривенным введением инсулина.
· Соотношение инсулина и глюкозы:
o у детей допубертатного возраста – на 1 ЕД инсулина необходимо примерно 5 г глюкозы (100 мл 5% раствора глюкозы);
o у подростков – на 1 ЕД инсулина вводить 3 г глюкозы (60 мл 5% раствора глюкозы).
· После выхода пациента из наркоза – продолжить введение инсулина внутривенно в дозе, позволяющей поддерживать гликемию в диапазоне 4,5-8 ммоль/л, без риска развития гипогликемии.
· При невозможности кормления больного после операции – продолжать внутривенное введение инсулина до тех пор, пока это необходимо.
Малая плановая операция.
· Операция больному с диабетом должна быть назначена первой очередью в хирургическом расписании, оптимально – в утренние часы.
· Целевой уровень глюкозы крови – 5-10 ммоль/л в течение и после операции.
· Не принимать твердую пищу минимум за 6 часов до общей анестезии.
· Прием жидкостей (включая грудное молоко) прекратить не позднее чем за 4 часа перед общей анестезией (по согласованию с анестезиологом).
Сопроводительная медикаментозная терапия при плановых операциях большого и малого объема с применением общей анестезии во многом зависит от режима плановой инсулинотерапии больного. Поэтому далее рассмотрены наиболее часто применяемые режимы введения инсулина и особенности тактики при этих режимах.
Пациенты, получающие инсулин промежуточного действия 2 раза в день, перед завтраком и ужином (см. схему№2 Приложения).
Если операция запланирована на 08.00 - 09.00 часов утра.
· В 07.00 часов – вводится 50% обычной утренней дозы инсулина промежуточного действия (Хумулин НПХ, Протафан НМ).
· Инсулин короткого или ультракороткого действия можно ввести только при необходимости коррекции гипергликемии.
· Начать внутривенную инфузию растворов (использовать 5-10% глюкозу (декстрозу) для предотвращения гипогликемии).
· После операции, при возможности приема пищи или при продолжающемся внутривенном введении глюкозы (в зависимости от состояния ребенка), вводить малыми дозами инсулин короткого или ультракороткого действия, в соответствии с коррекционным коэффициентом и с учетом коэффициента на еду. Введение инсулина в обед и вечером проводится в обычном режиме.
NB! Коррекционный коэффициент (фактор) позволяет рассчитать на какое количество миллимолей снижает гликемию 1 ЕД инсулина. Подсчет коррекционного коэффициента проводится по формулам:
При использовании ультракороткого аналога (НовоРапид, Хумалог) =
1800/ (общая суточная доза*18)
При использовании короткого инсулина (Хумулин Р, Актрапид НМ) =
1500/ (общая суточная доза*18)
· В качестве альтернативного варианта инсулинотерапии применяется внутривенная инфузия инсулина – начинается 7.00 часов утра в день операции.
· Если инсулин вводится внутривенно, то продолжить введение до обеденного времени, затем ввести небольшую дозу короткого или ультракороткого инсулина с учетом коррекционного фактора для поддержания гликемии до ужина и вечерней дозы инсулина.
· Если ребенку проводилось малое хирургическое вмешательство, и он полностью восстановился после операции, далее проводится плановая инсулинотерапия
Если операция запланирована на 13.00 - 14.00 часов.
· В 07.00 часов – ввести 50% дозы инсулина промежуточного действия (НПХ) и обычную дозу короткого или ультракороткого инсулина (если пациенту разрешен завтрак).
· Минимум за 2 часа до операцииначинается внутривенное введение инсулина
· Внутривенное введение растворов может быть начато за 4 часа до наркоза, или за 2 часа до операции, но не позже 12 часов дня обязательно начать вводить жидкости и инсулин.
· После этого – тактика как при операции в утренние часы (см. выше).
Пациенты на режиме инсулинотерапии с использованием однократного введения инсулина пролонгированного действия
См. схему№3 Приложения).
Если операция запланирована на 08.00-09.00 часов утра.
· При данном режиме в случае малых хирургических вмешательств базальный инсулин (Лантус, Левемир) вводится в обычном режиме.
· При ожидаемо низких значениях гликемии у пациента в первой половине дня, возможно накануне вечером уменьшить дозу пролонгированного инсулина на 20-30%.
· В 07.00 часов начинается внутривенное введение растворов – 5% глюкозы (декстрозы), 10% раствор – только при риске гипогликемии.
· Инсулин короткого или ультракороткого действия в первой половине дня планово не вводится. Только в случае необходимости коррекции гипергликемии с утра возможно внутривенное введение инсулина короткого или ультракороткого действия (подкожно инсулин не вводится).
· Гликемию обязательно необходимо измерить до, во время и сразу же после введения общей анестезии (лучше – почасовой контроль гликемии), при необходимости предотвратить гипогликемию – перейти на введение 10% раствора глюкозы (декстрозы).
· Регулировать введение глюкозы и инсулина (подкожными подколками ультракороткого инсулина или внутривенной инфузией) для поддержания целевых значений глюкозы в крови - 5-10 ммоль/л.
· В послеоперационном периоде при необходимости может быть введен инсулин короткого или ультракороткого действия подкожно, 10-25% от общей суточной дозы и, при отсутствии противопоказаний, пациенту разрешается прием легкой пищи.
· Позже в день операции при возможности пациента принимать пищу, возобновляется обычное питание и подкожное введение болюсного инсулина в плановых дозах.
Если операция запланирована на 13.00-14.00 часов.
· Пациенту разрешается съесть завтрак, питьё жидкости прекращается за 4 часа до операции.
· На завтрак вводится обычная доза болюсного инсулина ультракороткого действия (Хумалог, НовоРапид) или 50-60% от обычной дозы инсулина короткого действия(Хумулин Р, Актрапид НМ) и обычная доза базального инсулина длительного действия (Лантус, Левемир), если пациент вводит базальный инсулин в это время.
· Внутривенное введение растворов (5% или 10% глюкозы / декстрозы только при риске развития гипогликемии) для поддержания объема жидкости начинается примерно через 2 часа после завтрака.
· Глюкоза крови измеряется каждый час, по необходимости проводится коррекция концентрации вводимой глюкозы при риске гипогликемии.
· Дополнительное внутривенное введение инсулина проводится по показаниям для поддержания гликемии в рамках целевого диапазона (5-10 ммоль/л).
· После окончания операции внутривенная инфузия инсулина или дополнительные подколки короткого / ультракороткого инсулина могут потребоваться до разрешения приема пищи.
· Позже, если нет противопоказаний, возобновляется обычное питание ребенка и плановое введение инсулина в привычном режиме.