Желтухи, обусловленные нарушением экскреции билирубина.
Синонимы: Гипербилирубинемия новорождённых, обусловленная нарушением экскреции билирубина; прямая гипербилирубинемия новорождённых; синдром сгущения желчи.
МКБ Х:
· Р59.1 - синдром сгущения желчи.
· К83.9 - болезнь желчевыводящих путей.
Неонатальный холестаз – нарушение экскреторной функции гепатобилиарной системы в периоде новорождённости; проявляется желтухой, постоянной или периодической ахолией стула, тёмным цветом мочи, увеличением размеров печени, кожным зудом, повышением уровня прямой фракции билирубина, ЩФ, ГГТ, холестерина, липопротеидов и желчных кислот. Причиной неонатального холестаза может быть внепечёночная перинатальная патология, заболевания печени и желчевыводящих путей.
Неонатальный холестаз, обусловленный внепеченочной перинатальной патологией (транзиторный синдром холестаза у новорождённых) – неонатальный холестаз, в основе которого лежат различной степени преходящие изменения желчевыводящих протоков, нарушения проницаемости мембран гепатоцитов, являющиеся обратимыми, которые обуславливают несоответствие между повышенной продукцией билирубина, желчных кислот и других компонентов желчи и ограниченной способностью к их выведению.
Клинические критерии холестатической желтухи:
· желтуха с зеленоватым оттенком;
· возможно увеличение и уплотнение печени, реже селезенки;
· периодическая ахолия стула
· насыщенно желтый цвет мочи
· при длительном холестазе (более 2 недель) присоединяется плохая прибавка в массе, кровотечения ЖКТ.
Лабораторные критерии холестатической желтухи:
· повышение уровня прямого билирубина;
· повышение маркеров холестаза: гамма-глютаминтрансферазы (ГГТ), щелочной фосфотазы (ЩФ), холестерина, бета-липопротеидов, липидов, желчных кислот;
· отсроченное, умеренное повышение АЛТ и АСТ, соотношение АЛТ/АСТ менее или равно 1.
| Соотношение АсАТ/АлАТ - коэффициент Де Ритиса отражает степень тяжести поражения печени (в норме 1,3—1,4). Повышение коэффициента Де Ритиса более 1,4 (преимущественно за счет АсАТ) наблюдается при тяжелых поражениях печени с разрушением большей части печеночной клетки; |
· отсутствие нарушений синтетической функции печени (нормальные концентрации в сыворотке крови альбумина, фибриногена, ПТИ >80%);
· при длительном холестазе (более 2 недель) присоединяется плохая прибавка в массе, нейро-мышечные расстройства, кровотечения ЖКТ.
Рекомендуемое обследование:
- Определение групповой и Rh-принадлежности крови у больного и матери – нет данных за Rh- и АВО-несовместимость.
- Клинический анализ крови – показатели периферической крови нормальные.
- Определение уровня билирубина в крови и его фракций – повышение уровня билирубина с преобладанием прямой фракции более чем на 20% по сранению с уровнем.
- Прямая проба Кумбса с кровью новорожденного ребенка – отрицательная (положительная прямая проба Кумбса является признаком гемолиза).
- Непрямая проба Кумбса с кровью матери – отрицательная.
- Исследование уровня АЛТ, АСТ – часто отмечают отсроченное (по отношению к холестазу) повышение ферментов цитолиза менее чем в 6-8 раз. Коэффициент АЛТ/АСТ менее 1.
- Исследование маркеров холестаза (щелочной фосфатазы, гаммаглютаминтранспептидазы, холестерина, липопротеидов и желчных кислот) – повышение показателей характерно.
- Тесты для выявления внутриутробных инфекций (ПЦР, ИФА) – нет изменений.
- Исследование общего белка, альбумина в крови – как правило, не изменяется. Снижение показателей свидетельствует о нарушении функции печени.
- Уровень фибриногена в крови (отражает синтетическую функцию печени) – часто повышен.
- Исследование коагулограммы (протромбиновый индекс и ПВ) – низкий уровень протромбинового индекса и ПВ (связано с нарушением процессов всасывания витамина К в кишечнике).
- УЗИ печени и желчевыводящих путей – отмечают неспецифические изменения в виде различной степени выраженности увеличения размеров печени, слабого повышения эхогенности её паренхимы.
Лечение.Цель лечения: восстановление проходимости желчевыводящих протоков.
Этиотропное:
· Адекватное лечение основного заболевания, при котором развился синдром холестаза
· Исключение или ограничение потенциально гепатотоксичных лекарств и препаратов крови,
· Раннее начало энтерального питания.
Патогенетическое:
- Назначение препаратов урсодезоксихолевой кислоты в форме суспензии в дозе 20–30 мг/кг в сутки в 2–3 приёма (при выборе желчегонной терапии необходимо учитывать морфофункциональные особенности гепатобилиарной системы у новорождённых, включающие высокий уровень синтеза первичных желчных кислот и незрелость экскреторных механизмов).
- При длительности холестаза более 2 нед. показано использование жирорастворимых витаминов (витамины А, Е, К, D)
Заболевания гепатобилиарной системы, проявляющиеся внепеченочным холестазом.В зависимости от уровня поражения гепатобилиарной системы принято выделять болезни, проявляющиеся внепечёночным и внутрипечёночным холестазом.
Причины внепечёночного холестаза у новорождённых:
· Атрезия внепечёночных желчных протоков (АВЖП). Q44
· Киста общего желчного протока. K83.5
Характерно сочетание клинических и лабораторных признаков:
· зеленого оттенка, длительной желтухи
· постоянной ахолии стула,
· интенсивно желтой или темной окраски мочи
· увеличение размеров печени, нередко селезенки
· к возрасту 1 месяца возможно развитие геморрагического синдрома (кровоточивость слизистых ЖКТ, пупочной ранки, внутричерепное кровоизлияние).
· повышение ГГТ, β-липопротеидов, холестерина, ЩФ, желчных кислот, степень выраженности которых в динамике нарастает от минимального повышения в течение первых 2-3 нед жизни до значительного повышения к 2-3 мес.
· отсутствие визуализации желчного пузыря при УЗИ натощак.
При получении сомнительных результатов УЗИ и отсутствии точной информации о цвете стула больного целесообразно проведение теста с использованием урсодезоксихолевой кислоты, назначение которой в дозе 20 мг/кг/сут в течение 1,5–2 нед при АВЖП не меняет картину УЗИ желчного пузыря, а стул остается обесцвеченным. Выявление атрезии внепеченочных желчных ходов – показание к консультации хирурга.
Неонатальный холестаз, обусловленный внутрипеченочными причинами (указывается в составе основного заболевания):
· прогрессирующий семейный внутрипеченочный холестаз (К76.8 -другие уточнённые болезни печени);
· доброкачественный семейный внутрипеченочный холестаз;
· метаболические нарушения;
· инфекционные заболевания;
· синдром Алажиля (К 83.8 другие уточнённые болезни желчевыводящих путей, Q 44.5 - другие врождённые аномалии желчных протоков) - синдромальная форма патологии, включающая сочетание не менее трёх из пяти основных признаков: хронический холестаз, в основе которого лежит врождённая гипоплазия внутрипечёночных желчных протоков, сердечно-сосудистые дефекты, аномалии позвоночника, дефекты глаз, характерные черепно-лицевые признаки);
· атрезиявнутрипеченочных желчных ходов
· неонатальный гепатит, фетальный гепатит
Р35.3 - врождённый вирусный гепатит;
К77.0 - цитомегаловирусный гепатит, токсоплазменный гепатит;
К75.0 - другие воспалительные болезни печени;
К75.8 - другие уточненные воспалительные болезни печени.
Таблица № 13