Алгоритм сестринского ухода при малопродуктивном кашле
| Информация, позволяющая м/с заподозрить состояние | Действия медицинской сестры | Обоснование |
| 1. Пациент страдает пневмонией, бронхитом, бронхоэктатической болезнью, бронхиальной астмой. 2. Мучительный кашель, незначительное отделение мокроты, мокрота густая, вязкая, боли в мышцах брюшного пресса, нарушение сна из-за кашля. | 1. Дать больному противокашлевые и муколитические препараты по назначению врача. 2. Обильное щелочное питье (молоко с содой, молоко с боржоми). 3. Простейшие физиопроцедуры по назначению врача (горчичники) после нормализации температуры. 4. Ингаляции по назначению врача (паровые содовые, масляные, щелочные). 5. Обеспечить больного индивидуальной плевательницей, ежедневно контролировать мокроту. 6. Контроль самочувствия, жалоб, характера кашля, отделяемой мокроты. 7. Лечение основного заболевания по назначению врача. | - угнетение кашлевого центра, уменьшение вязкости мокроты - уменьшение вязкости мокроты. - отвлекающее,противовоспалительное действие. - уменьшение вязкости мокроты. - обеспечить гигиену, - функция контроля - зависимая функция |
Ожидаемый результат: кашель стал продуктивным, мокрота отходит хорошо.
Алгоритм сестринского ухода при одышке, связанной с выключением из акта дыхания участка лёгкого
| Информация, позволяющая м/с заподозрить состояние | Действия медицинской сестры | Обоснование |
| 1. Пациент страдает крупозной пневмонией, туберкулезом с массивным поражением лёгких, другими заболеваниями с поражением одной или нескольких долей лёгкого. 2. Одышка смешанного характера, над областью поражения - тупой перкуторный звук. | 1. Положение в постели с поднятым изголовьем. 2. Доступ свежего воздуха. 3. При необходимости – увлажненный кислород через аппарат Боброва. 4. Порекомендовать не носить стесняющую одежду 5. Дробное питание, исключить продукты, вызывающие метеоризм. 6. Обучить дозированию физической нагрузки. 7. Лечение основного заболевания по назначению врача. | - исключить подъём диафрагмы - уменьшить гипоксию - уменьшение ограничения экскурсии грудной клетки - исключить подъём диафрагмы - уменьшить выраженность одышки - зависимая функция |
Переписать в дневник пример решения ситуационной задачи №1
Пример решения ситуационной задачи
Ситуационная задача №1
Больной 20 лет поступил в стационар с диагнозом крупозная пневмония. Беспокоит выраженная одышка, малопродуктивный кашель, колющие боли в правом боку, усиливающиеся при кашле. Температура 40°. Назначен постельный режим.
Задание: определить нарушенные потребности, определить приоритетную проблему, составить план сестринского ухода, пользуясь стандартами сестринского ухода за пульмонологическими больными.
| Нарушенные потребности | Проблемы |
| 1. Дышать 2. Двигаться 3. Поддерживать нормальную температуру 4. Способность к адаптации | 1. Одышка, связанная с выключением из акта дыхания участка лёгкого 2. Малопродуктивный кашель 3. Боли в грудной клетке, связанные с поражением плевры 4. Дефицит самоухода вследствие постельного режима 5. Подъём температуры до 40° 6. Дефицит знаний о заболевании, способах реабилитации |
Приоритетные проблемы:
1. Подъём температуры до 40°
Цель: пациенту будет обеспечен качественный уход на весь период лихорадки.
2. Боли в грудной клетке, связанные с поражением плевры
Цель: боли у пациента уменьшатся до уровня терпимых
3. Малопродуктивный кашель
Цель: кашель станет более продуктивным
4. Дефицит самоухода вследствие постельного режима
Цель: пациенту будет обеспечен качественный уход на весь период постельного режима
5. Дефицит знаний о заболевании, способах реабилитации
Цель: пациент продемонстрирует знания о способах реабилитации
План реализации:
Медсестра обеспечит:
1. Соблюдение постельного режима (приём пищи в постели, судно при необходимости, транспортировку на кресле-каталке, гигиенические процедуры в постели, комфортные условия в палате)
2. Высококалорийную диету (ВКД)
3. По назначению врача:
- бензилпенициллин (природный пенициллин)
- гентамицин (аминогликозид)
- бромгексин (муколитик)
- кодеин (препарат, подавляющий кашель)
- парацетамол, литическая смесь (жаропонижающие)
4. Функцию контроля: самочувствие, состояние кожных покровов, пульс, АД, ЧДД, аппетит, сон, стул.
5. Уход при лихорадке:
При ознобе:
1. Тепло укрыть
2. Грелку к ногам
3. Напоить горячим чаем
При повышении температуры более 39°:
1. Убрать дополнительное одеяло
2. Обеспечить индивидуальный пост при угрозе нарушения сознания
3. Постоянно наблюдать за поведением, состоянием НС.
4. Холодный компресс или пузырь со льдом к голове.
5. Смазывать губы вазелином, орошать слизистые полости рта водой.
6. Уход за кожей, складками, профилактика пролежней.
7. Обильное прохладное питьё
8. Дробное питание, легкоусвояемая пища.
9. Измерение температуры каждые 2 часа.
10. Жаропонижающие препараты по назначению врача.
При литическом снижении температуры:
1. Своевременная смена нательного и постельного белья
2. Тепло укрыть
3. Уход за кожей, складками, слизистыми полости рта
4. Обильное горячее питьё
5. Измерение АД, пульса, температуры тела
При критическом снижении температуры:
1. Немедленный вызов врача
2. Положение горизонтально без подушки
3. Введение препаратов, повышающих АД по назначению врача
4. Контроль АД каждые 15 мин.
5. Уход как при лизисе
6. Уход при одышке:
1. Положение в постели с поднятым изголовьем.
2. Доступ свежего воздуха.
3. При необходимости – увлажненный кислород через аппарат Боброва.
4. Порекомендовать не одевать стесняющую одежду
5. Дробное питание, исключить продукты, вызывающие метеоризм.
7. Уход при малопродуктивном кашле:
1. Дать больному противокашлевые и муколитические препараты по назначению врача.
2. Обильное щелочное питье (щелочные минеральные воды, молоко с содой, молоко с боржоми).
3. Простейшие физиопроцедуры по назначению врача (горчичники) после нормализации температуры
4. Ингаляции по назначению врача (паровые содовые, масляные, щелочные).
5. Обеспечить больного индивидуальной плевательницей, ежедневно контролировать мокроту.
8. Уход при болях в грудной клетке:
1. Обеспечить положение на стороне поражения.
2. Обеспечить соблюдение постельного режима
3. Обучить пациента приёмам релаксации.
4. Объяснить преимущества поверхностного дыхания
5. Простейшие физиопроцедуры по назначению врача (горчичники, парафиновые аппликации, согревающий компресс с элементами тугого бинтования, йодная сетка).
6. Противокашлевые, обезболивающие препараты по назначению врача.
7. Контроль самочувствия, жалоб, динамики болевых ощущений.
Медсестра даст рекомендации:
1. По диете: питание дробное, высококалорийное, легкоусвояемое, богатое белками и витаминами; обильное витаминизированное питьё (более 2 л/сут.)
2. Исключить активное и пассивное курение
3. После выписки из стационара посещать пульмонолога через 1, 3 и 6 месяцев.
Решить самостоятельно ситуационную задачу №2:
Ситуационная задача №2
Больная 35 лет поступила в стационар с диагнозом очаговая левосторонняя пневмония. Беспокоит кашель с отделением небольшого количества слизисто-гнойной мокроты; подъём температуры до 38°; потливость, слабость, недомогание. Больная злоупотребляет алкоголем, питание пониженное (дефицит массы тела 20%). Назначен палатный режим.
Задание: определить нарушенные потребности, определить приоритетную проблему, составить план сестринского ухода, пользуясь стандартами сестринского ухода за пульмонологическими больными.