Вопрос 5. Себестоимость, цена, эффективность медицинских услуг
В рамках экономики здравоохранения можно выделить два основных уровня или два аспекта данной науки.
Первый – макроэкономический уровень (внешний аспект экономики здравоохранения) характеризует организационно-правовую основу системы здравоохранения, ее влияние на экономику общества, различные межотраслевые или межсекторальные связи. Эти связи складываются в рамках национальной экономики, в основном в тех сферах, которые непосредственно связаны со здравоохранением. Таких секторов насчитывается около 30 – это медицинская и фармацевтическая промышленность, приборостроение, текстильная, пищевая промышленность и т.д.
Второй аспект экономики здравоохранения – это микроэкономический, или практический уровень, который характеризует экономические проблемы внутри самой системы здравоохранения, изучает закономерности, связанные с реализацией продукта медицинской деятельности. Главный микроэкономический элемент здравоохранения – это медицинское учреждение, которое выступает как своеобразное услуг производящее предприятие.
Остановимся, в первую очередь, на рассмотрении микроэкономического уровня.
На практике в настоящее время широко используется понятие себестоимости медицинской услуги. Себестоимость отражает затраты на оказание медицинской услуги, выраженные в денежной форме. На первом этапе затраты, образующие себестоимость услуги, группируются в соответствии с экономическим содержанием по следующим элементам: затраты на оплату труда медицинского персонала, отчисления на социальные нужды, приобретение медицинских и мягких материалов, лекарственных средств, аренда, обще учрежденческие расходы, износ оборудования и прочие затраты. На втором – определяется себестоимость конкретной услуги.
Правильно рассчитанная цена медицинской услуги является гарантом финансовой стабильности учреждения здравоохранения. Цена представляет собой денежное выражение стоимости, рыночный параметр которой характеризует экономические отношения между продавцами и покупателями по поводу купли-продажи товаров и услуг. Цена это сумма денег, за которую пациент готов купить, а медицинский работник продать данную медицинскую услугу. Структура цены складывается из двух основных элементов – себестоимости и прибыли. На цену влияет множество факторов, при этом цена также зависит от той цели, которой стремится достичь данное учреждение: обеспечение выживаемости, максимизация текущей прибыли, завоевание лидерства по показателям доли рынка и качества услуг, восполнение затрат, освоение новых технологий и др. Именно выбор цели и определяет метод расчета цены. Поэтому цена не всегда может иметь два элемента – себестоимость и прибыль. Прибыль может закладываться в цену. Цена может быть даже ниже себестоимости.
В том числе и поэтому сегодня в здравоохранении сложилось 5 видов цен:
1. бюджетные оценки – это обоснование финансирования медицинских учреждений на основе принятых нормативных документов (бюджетные «расценки» не распадаются на себестоимость и прибыль и частично подходят для финансирования целевых бюджетных программ по оказанию медицинской помощи);
2. государственные цены на платные медицинские услуги (или прейскурантные цены) в бюджетном лечебном учреждении включают типичные фактические затраты, рассчитанные на основе произведенных трудовых и материальных норм, а также прибыль (от 15 до 30 процентов себестоимости);
3. тарифы на медицинские услуги по системе ОМС призваны возместить расходы медицинской организации по выполнению территориальных программ (себестоимость и прибыль в структуре затрат не выделяются);
4. договорные цены устанавливаются на основе прямого договора между медицинским учреждением и организацией – заказчиком работ с целью медицинского обслуживания сотрудников;
5. свободные рыночные цены формируются на основе спроса и предложения и зависят от конъюнктуры рынка медицинских услуг.
Расчетом цен на медицинские услуги занимается экономическая служба учреждения здравоохранения. Ценообразование – одна из сложных медико-экономических проблем здравоохранения, что обусловливается рядом причин:
• практика ведения бухучета в ЛПУ во многом не соответствует требованиям ценообразования, поскольку отсутствует отдельный учет многих видов затрат по службам, отделениям;
• здравоохранение как отрасль имеет сложную структуру, поэтому невозможно использовать одни и те же методики ценообразования для стационаров, амбулаторных подразделений и т.д.;
• затраты многообразных лечебных учреждений по - разному влияют на конечную стоимость медицинских услуг.
Тариф в системе ОМС включает 4-5 видов затрат, т.е. не все затраты ЛПУ. Те затраты, которые не компенсирует тариф, должны компенсировать бюджетные средства. Таким образом, тариф в системе ОМС возмещает следующие затраты на: оплату труда, начисления на оплату труда, медикаменты и перевязочные средства, продукты питания и мягкий инвентарь. Затраты на коммунальные и прочие расходы, приобретение оборудования и предметов длительного пользования, капитальный ремонт должны быть компенсированы за счет бюджетных средств.
Следовательно, основным принципом при формировании цен на рынке медицинских услуг является так называемый затратный принцип образования цен. Этот принцип предусматривает, что цена медицинской услуги формируется с учетом затраченных на ее осуществление ресурсов (рабочей силы, лекарств, материалов, оборудования, накладных расходов, обязательных отчислений в бюджет и во внебюджетные фонды и т.д.). Оценка перечисленных затрат ориентирована, как правило, на бюджетное финансирование, и, стало быть, эта оценка занижена. Современный экономический подход требует отражать в цене не фактические расходы медицинских учреждений, а нормативные показатели сроков и методов лечения, т. е. не, сколько возможно потратить, исходя из бюджета ЛПУ, а, сколько нужно потратить по законченному случаю.
При анализе деятельности здравоохранения как сектора экономики оценивают такие результирующие показатели, как медицинский, социальный и экономический эффект здравоохранения.
Медицинский эффект здравоохранения может оцениваться показателями, определяющими уровень и характер заболеваемости и ее тенденциями; числом заболевших и здоровых лиц; показателями, характеризующими объем и качество медицинской помощи, удовлетворенность населения качеством медицинской помощи и т.д.
Социальный эффект здравоохранения измеряется такими показателями, как продолжительность, качество жизни, демографическими показателями. Социальный эффект связан с удовлетворением потребности населения в здоровье и одновременно зависит от изменения многих социально-экономических факторов в стране. Поскольку социальный эффект потенциально связан с экономическим эффектом, так как одним из его результатов является воспроизводство рабочей силы.
Экономический эффект оценивается по его влиянию на экономику общества. При этом могут оцениваться общие экономические потери (экономический ущерб, который несет общество в связи с заболеваемостью населения). Эти потери делят на прямые и косвенные.
Это позволяет вывести такой интегральный показатель, как показатель стоимости «груза болезней» (общая стоимость болезней), который включает в себя:
• прямые расходы на больничную и внебольничную помощь, санитарно- эпидемиологическое обслуживание, расходы на приобретение медикаментов и др.;
• непрямые экономические потери, включающие недопроизводство валового внутреннего продукта в связи с преждевременной смертностью, временной утратой трудоспособности и инвалидностью населения.
Между социальным и экономическим эффектом существует не только тождество, но и противоречие, возникающее при выборе приоритета развития здравоохранения.
Экономический рационализм должен, прежде всего, согласовываться с медицинским гуманизмом. Направление средств на борьбу со старческими недугами дает социальный эффект, но не сопровождается экономическим эффектом. В то же время борьба с «грузом болезней», характерная для молодого населения, сопровождается и социальным, и экономическим эффектом. Правильный выход из данного противоречия – достаточно серьезная этическая проблема, пока еще не получившая разрешения. Актуальность этой проблемы усиливается финансовыми ограничениями, заставляющими искать пути наиболее рентабельного вложения экономических ресурсов в мероприятия программ здравоохранения.
Кроме определения экономического эффекта, рассчитывается также экономическая эффективность. Экономическая эффективность – это соотношение экономических выгод, полученных при проведении медицинских мероприятий, т. е. экономического эффекта и затрат на эти мероприятия.
В настоящее время кроме оценки стоимости ущерба вследствие заболеваемости, инвалидности и преждевременной смертности используется практика оценки человеческой жизни как экономической категории. С гуманистической точки зрения жизнь человека является бесценным даром природы, однако, с экономической точки зрения она может иметь определенную числовую оценку. Расчеты, проведенные В.П. Корчагиным, показали, что стоимость человеческих жизней, потерянных в России в результате преждевременной смертности, составила в 1996 г. 48% по отношению к ВВП.
Было установлено, что наиболее реальным является определение вклада здравоохранения в экономику общества при ликвидации или значительном снижении заболеваемости отдельными инфекционными заболеваниями (полиомиелитом и дифтерией), которое произвели В.А. Миняев, Н.И. Вишняков и др.(1997 г.). Расчеты экономических потерь общества вследствие преждевременной смертности до 70 лет, заболеваний, связанных с потерей трудоспособности и инвалидности в год привели Ю.П. Лисицын и А.С. Акопян (1998 г.). Как бы то ни было, расчетные данные показывают, что экономический ущерб, связанный с заболеваемостью, инвалидностью и преждевременной смертностью населения невероятно велик.
Современная ситуация в системе здравоохранения РФ характеризуется сложностью и противоречивостью. В условиях внедрения системы ОМС в наиболее сложном положении оказались органы управления здравоохранением и ЛПУ. Это вызвано тем, что закрепленная за ними ответственность по оказанию необходимой медицинской помощи не была обеспечена соответствующими объемами финансирования. Учреждения вынуждены работать по тарифам, которые значительно ниже себестоимости медицинских услуг.
Предполагаемая прибыль ЛПУ вообще не имеет места. Достаточно претензий со стороны ЛПУ предъявляется к деятельности страховых компаний. Это относится и к не своевременным выплатам средств ОМС за объемы оказываемой медицинской помощи, и к иным вопросам, касающимся финансовых отношений. При потребности 10,8-11% тарифа страхового взноса к фонду оплаты труда всего населения законодатель установил только 3,6%, что не обеспечивает финансирование медицинской помощи даже работающему населению. Деятельность ЛПУ оказалась неконтролируемой в системе ОМС. Получив в определенной мере организационную и финансовую самостоятельность, руководители многих учреждений достаточно свободно, если не сказать бесконтрольно, стали использовать средства, получаемые по договорам от страховых организаций. Ожидаемой экономической заинтересованности медицинских работников в увеличении объемов и повышении качества своей работы не появилось.
Существуют определенные организационно-экономические и правовые основы создания и функционирования рынка услуг здравоохранения. Среди этих условий можно обозначить следующие: создание полноценной конкурентной среды в системе здравоохранения, что может быть обеспечено существованием разнообразных форм собственности и видов хозяйствования. Эта предпосылка позволяет обеспечить конкуренцию лечебно-профилактических учреждений на рынке медицинских услуг, рост профессионального уровня персонала и его ответственности. Важное значение имеет так же полноценное обеспечение необходимой информацией всех участников рынка, как производителей, так и потребителей медицинских услуг. Особое значение полноценная информация имеет для пациентов, поскольку это может дать возможность выбора наиболее приемлемых видов услуг в различных медицинских учреждениях. Так же важное условие заключается в том, что должно быть обеспечено регулирование и управление рыночными процессами в здравоохранении. Роль регулятора рынка медицинских услуг должно взять на себя государство. Имеется в виду рынок медицинских услуг самого различного характера и назначения. Это могут быть оздоровительные, лечебно-диагностические, консультативные, реабилитационные услуги и т. д. Все то, что содействует сохранению, укреплению, развитию и восстановлению здоровья.
Рыночные условия функционирования здравоохранения предполагают разработку федеральных, региональных и муниципальных законов, нормативных документов, методических рекомендаций, устанавливающих порядок и гарантирующих экономическую деятельность здравоохранения.