Эталон ответа по клиническому случаю. «Диагностика язвенной болезни двенадцатиперстной кишки

«Диагностика язвенной болезни двенадцатиперстной кишки

и тактика ведения»

№ Критерии оценки шагов Эталон ответа
Сбор анамнеза. Заданы ли все необходимые вопросы?   Полнота, точность, детализация, заболевания родителей (У мамы - язвенная болезнь двенадцатиперстной кишки, у отца – гастрит, у бабушки по линии матери – язвенная болезнь двенадцатиперстной кишки). Анамнез болезни и жизни (Девочка стала беспокойной, раздражительной, по ночам плохо спит. Болеет в течение года. Заболевание связывает с усилением нагрузки в школе, нерегулярным питанием. Вначале появилось чувство дискомфорта в животе натощак, затем появились боли, проходящие после еды. Впервые обратились к врачу неделю назад. Провели ФЭГДС). Аллергический анамнез(не отягощен)
Физикальное обследование: – осмотр, пальпация, перкуссия, аускультация Отметил наличие у ребенка болевого и диспепсического синдромов (Жалобы на «голодные» боли в эпигастрии, появляются утром натощак и через 1,5-2 часа после еды, ночью. Беспокоит отрыжка кислым, тошнота. Живот болезненный в эпигастрии и пилородуоденальной зоне. Положительный симптом Менделя. Болезненность в точке Дежардена и Мейо-Робсона).
Формулировка предварительного диагноза Указал основной диагноз (язвенная болезнь двенадцатиперстной кишки) и сопутствующий диагноз (хронический панкреатит, обострение).
Обоснование и назначение плана обследования Обосновал и назначил обследования (ОАК, БХ анализ крови, уреазный дяхательный тест ЭГДС, биопсийный тест на НР-инфекцию, УЗИ органов брюшной полости, ацидометрию желудка.)
Интерпретация ОАК и БХ крови Отметил, что в ОАК данных за воспалительный процесс нет. В БХ крови данных за метаболические нарушения нет
Интерпретацияданных ЭГДС: Отметил наличие признаков воспаления в желудке (мутная слизь, слизистая оболочка с очаговой гиперемией, в антральном отделе на стенках множественные разнокалиберные выбухания), наличие признаков воспаления и язвенный дефект в 12ПК (слизистая оболочка луковицы дуоденум – очагово гиперемирована, отечная, на задней стенке язвенный дефект Д=0,8–0,6 см, округлой формы с гиперемированным валиком, дно покрыто фибрином).
Интерпретацияданных биопсийного теста на НР-инфекцию: Биопсийный тест на НР-инфекцию:положительный (++) – 12ПК инфицирована H.pylori
ИнтерпретацияданныхУЗИ органов брюшной полости: Отметил наличие деформации в желчном пузыре (перегиб в дне желчного пузыря), косвенные признаки воспалительного процесса в желудке (гетерогенное содержимое в желудке, стенки его утолщены), изменения в структуре поджелудочной железы (головка 21мм (норма – 18мм), хвост 22 мм (норма – 18 мм), эхогенность головки и хвоста снижена).
Интерпретацияданныхацидометрии желудка: По результатам исследования кислотообразующая функция желудка сохранена.
Интерпретацияданныхуреазного дыхательнго теста Результат теста резко-положительный, что говорит об инфицированности желудка H.pylori
Классификация заболевания Классификация язвенной болезни желудка и 12ПК по Баранову А.А.: 1. Локализация: - желудок (медиогастральная, пилороантральная); - 12ПК (бульбарная, постбульбарная); - желудок и 12ПК. 2. Клиническая фаза и эндоскопическая стадия: - обострение (свежая, начало эпителизации); - стихание обострения (заживление язвы без рубца, рубцово-язвенная деформация); - ремиссия. 3. Тяжесть течения: легкое, средней тяжести, тяжелое. 4. Осложнения: кровотечение, перфорация, пенетрация, стеноз, перивисцерит
Обоснование окончательного диагноза На основании комплексной оценки объективных данных, данных лабораторно-инструментальных исследований выставил окончательный диагноз: «Язвенная болезнь луковицы двенадцатиперстной кишки в стадии обострения, средней степени тяжести» Сопутствующий диагноз: «Реактивный панкреатит»
Знание принципов лечения язвенной болезни в соответствии с «Маастрихт 4» и «протоколом лечения язвенной болезни в РК» Указал принципы лечения: 1. Диета №1 2. Первая линия эррадикационной терапии: ингибиторы протонной помпы (омепразол, пантопразол) + кларитромицин + амоксициллин (либо заменить один из антибиотиков на метронидазол ) Вторая линия эррадикационной терапии: ингибиторы протонной помпы (омепразол, пантопразол) + кларитромицин + амоксициллин (либо заменить один из антибиотиков на метронидазол) + препараты висмута (Де-нол). Общий курс лечения 10 – 14 дней 3. Параллельно основной терапии: (по показаниям) противогрибковая терапия, про и пребиотики, ферментативная терапия, посиндромная терапия.
Прогноз. Диспансеризация Прогноз при соблюдении диеты и режима питания – благоприятный. Диспансерное наблюдение: 1. Пожизненное 2. В первый год после обострения проводят 4 раза в год 3. Со второго года 2 раза в год
Налаживание оптимального контакта с пациентом и снятие тревожности Налаживание оптимального контакта с пациентом и снятие тревожности

 

Оснащение симуляции:

1. Листок с заданием, сценарий для волонтера (пациента), критерии оценки шагов

2. Результаты исследования ОАК, БХ анализа крови, уреазного дыхательного теста

ЭФГДС, биопсийного теста на НР-инфекцию, УЗИ органов брюшной полости, ацидометрии желудка.

3. Перчатки латексные

4. Фонендоскоп

 

1. актер – пациент/родитель пациента, 2. врач

 

Обстановка:учебная комната – приемный покой.

1. Кушетка – 1

2. Стол для инструментов – 1

3. Медицинский шкаф с препаратами.

4. Стол врача.

5. Стулья для врача и пациента.

 

Разработчик: Кисленко А.В.

Рецензент:

Внутренний рецензент: Чингаева Г.Н., профессор модуля нефрологии

Внешний рецензент: Шарипова М.Н., д.м.н., зам.директора по науке и постдипломному образованию НЦПиДХ

 

Обсужден и утвержден на заседании кафедры интернатуры и резидентуры по педиатрии №2 (27 ноября 2015, протокол №7)

 

Обсужден и утвержден на заседании КОП по УДП (от 11.02.2016г., протокол №6)