ИСТОРИЯ СТАНОВЛЕНИЯ И РАЗВИТИЯ ПОНЯТИЯ ПСИХОЛОГИЧЕСКОЙ ТРАВМЫ
ЛЕКЦИЯ 1. ВВЕДЕНИЕ В ПСИХОЛОГИЮ ТРАВМЫ
Герой на перепутье обретает способность двигаться дальше.
Э. Цветков
1. ИСТОРИЯ СТАНОВЛЕНИЯ И РАЗВИТИЯ ПОНЯТИЯ ПСИХОЛОГИЧЕСКОЙ ТРАВМЫ……………………………………….. 3
2. ОПРЕДЕЛЕНИЕ ПОНЯТИЯ ПСИХИЧЕСКОЙ ТРАВМЫ.. 9
2.1. Психоаналитическое понимание психической травмы.. 10
2.2. Экзистенциальный подход. И. Ялом. 12
2.3. Логотерапия В. Франкла. 13
2.4. Экзистенциально-гуманистическая психотерапия Дж. Бьюдженталя. 14
2.5. Гештальттерапия — терапия целостного опыта и контакта. 17
2.6. Соматическая терапия травмы П. Левина. 18
2.7. Толкование понятия «психологической травмы» в современных подходах 20
Цитированная и рекомендуемая литература. 21
В знойный летний день 1976 года двадцать шесть детей в возрасте от пяти до пятнадцати лет были похищены из школьного автобуса в небольшом калифорнийском городке. Их затолкали в два темных микроавтобуса, отвезли в заброшенную каменоломню и посадили в подземную камеру, продержав их в ней около тридцати часов. В конце концов, детей все же удалось спасти, и их сразу же направили в ближайшую больницу. Там им оказали первую медицинскую помощь, полученные ими раны были обработаны, но затем их сразу вернули домой, не проведя, однако, даже поверхностного психологического обследования. По словам двух больничных врачей, дети были «в порядке». Эти врачи просто не распознали, что с детьми что-то не в порядке, и что необходимо тщательное наблюдение за их состоянием. Спустя несколько дней, одного местного психиатра попросили встретиться с родителями этих детей из города Чаучилла. На встрече он категорически заявил, что психологические проблемы могут возникнуть не более, чем у одного из двадцати шести детей. Утверждая это, он выражал общепринятую в то время точку зрения психиатров.
Примерно через восемь месяцев после этого случая другой психиатр, Ленор Тэрр, начал проводить одно из первых научных исследований поведения детей, переживших травму. Его исследование коснулось также и тех детей. Вместо того, чтобы найти последствия травмы только у одного ребенка из двадцати шести, Тэрр получил совершенно противоположные результаты — практически все они продемонстрировали тяжелые долговременные влияния травмы на их психологическую и социальную деятельность, а также на состояние здоровья. У многих этих детей как раз только начались ночные кошмары. У них появились повторяющиеся ночные кошмары, тенденции к насилию, нарушилась способность нормально действовать в личных и социальных отношениях. Эти последствия настолько подрывали их здоровье, что жизни детей и структуре их семьи уже в ближайшие годы грозило полное разрушение. Однако среди детей был один 14-летний мальчик, который пострадал не так сильно, как все остальные. Его звали Боб Баркли. Вот краткое описание того, что произошло с ним во время того травматического события.
Дети были «заключены в яму» (в трейлер, погребенный под тоннами грязи и камней в заброшенной каменоломне), и просидели там почти целый день, пока один из них случайно ни оперся о деревянный столб, поддерживающий крышу. Тогда эта импровизированная подпорка рухнула, и потолок начал оседать прямо на них. К тому времени большинство детей уже переживало сильный шок — пребывая в состоянии оцепенения и полной апатии, они практически не способны были двигаться. Те из них, кто осознал серьезность происходящего, начали кричать. Эти дети понимали, что если они не выберутся оттуда в ближайшее время, то всех их ждет неминуемая смерть. Именно в этот критический момент Боб Баркли призвал на помощь еще одного мальчика, и вместе они начали рыть ход наверх. Под руководством Боба другие мальчики смогли выкопать в грязи небольшой тоннель, идущий сквозь потолок наверх, в каменоломню.
Все это время Боб оставался активным и деятельным, будучи в состоянии активно реагировать на кризисную ситуацию. И хотя другие дети спаслись вместе с ним, многие из них оказались гораздо более испуганными, выбравшись из подземелья. Если бы никто не призывал их с настойчивостью спастись из ямы, они так и остались бы под землей — в полной беспомощности. (Левин. Пробуждение тигра)
Если вы ощущаете странные симптомы, которые никто вокруг не в состоянии вам объяснить, то, возможно, они возникли в результате травматической реакции на одно из прошлых событий, которое могло давно уже изгладиться из вашей памяти. Однако, вы не одиноки в своих переживаниях, и вы не сошли с ума. Все, что происходит с вами, имеет рациональное объяснение. Не считайте нанесенный вам вред непоправимым — все ваши симптомы можно уменьшить и даже устранить. Мы знаем, что травма приводит сознание в глубоко измененное состояние. К примеру, человек, попавший в автомобильную аварию, в первые минуты не испытывает никакой эмоциональной реакции на случившееся. Более того, он даже избавлен от каких-либо ясных воспоминаний или переживаний, что все это произошло на самом деле. Эти чудесные защитные механизмы (т.е. диссоциация и отрицание) позволяют нам пройти сквозь подобные критические периоды, ожидая с надеждой более безопасного времени и места, когда эти измененные состояния могли бы совсем исчезнуть.
ИСТОРИЯ СТАНОВЛЕНИЯ И РАЗВИТИЯ ПОНЯТИЯ ПСИХОЛОГИЧЕСКОЙ ТРАВМЫ
Некоторые трудные жизненные ситуации привлекают большое внимание специалистов, так как они вызывают психические травмы. Данное явление чрезвычайно важно для психологического анализа, так как травма порой может разрушить всю адаптационную систему личности (в том числе и бессознательные установки).
Понятие психической (психологической) травмы разрабатывается в психологии достаточно давно. По некоторым данным (Л.В. Трубицина, 2005, М.М. Решетников, 2007), первым обратил внимание на ее разработку еще в 1859 г. Пьер Брике (1796–1881). Он выдвинул идею, что истерические симптомы являются следствием травмирующего события, затем эту идею развивал Жан Мартен Шарко (1825–1893) в своей работе о психогенном происхождении истерии, и Пауль Мебиус (1853–1907), говоря о «болезнях, возникающих от представления». По другим (Л.А. Пергаменщик, 2005) – понятие заимствовано Д. Эрикштейном (Erichsen, 1882) из хирургии и означает «шок со взломом».
Следует отметить, что исследования психологической травмы изначально проводились в медицине в связи с Гражданской войной в Америке. «Синдром да-Коста» (кардиофобия) (от греч. syndrome — сочетание, kardia —сердце + phobos – страх) (1871), или «солдатское сердце», «болезненно чувствительное сердце» означает болезненные (тахикардия, боль в области сердца, головокружения, сердечная тревога, ослабление зрения и т. п.) ощущения в области сердца, не связанные с физиологическими изменениями, а являющиеся следствием травматических переживаний. В конце XIX века был введен термин «травматический невроз». В этот же период рядом авторов были описаны такие явления, как «военный невроз», «рентное заболевание», «невроз желания» и т. п. После Первой мировой войны появляется новая волна исследований, связанная с соответствующими событиями, влекущими за собой травматические переживания. Немецкий невролог Б.С. Оппенгеймер (1918) рассмотрел похожие психоневротические и сердечные проявления у солдат и назвал их «нейроциркуляторная астения». Причины появления описанных реакций он видел в органических нарушениях головного мозга, вызванных как физическими, так и психологическими факторами (Л.А. Пергаменщик, 2004).
Т. Льюис (1919) описал группу солдат со сходным набором симптомов, назвав это явление «сердце солдата» или «синдром напряжения». Затем С. Майер определил отличия между неврологическим расстройством «контузии от разрыва снаряда и «снарядным шоком». При этом контузия от разрыва снаряда рассматривалась им как неврологическое состояние, вызванное физической травмой, а «снарядный шок» – как психическое состояние, вызванное сильным стрессом (М.М. Решетников, 2006).
Но только трагический опыт Первой мировой войны со всей очевидностью поставил вопрос о травматическом неврозе, причем — сразу с признанием функционального характера и сугубо психологического происхождения последнего (то есть — без какого-либо анатомического субстрата, гистологических изменений, предшествующей интоксикации, инфекционного или травматического повреждения мозговой ткани). До этого понятия «психическая травма» в официальной психиатрии фактически не существовало. Казалось бы — это было так давно! Но еще лет пять назад в процессе одного из консилиумов по поводу тяжелой психопатологии у молодого мужчины — участника Афганской войны (с яркой клиникой посттравматического стрессового расстройства) — один из моих уважаемых коллег недоуменно вопрошал: «Откуда такая клиника? Ни травм, ни ранений, ни контузий, ни даже падения с грузовика у него не было...».
Как видим, трагический опыт Первой мировой войны со всей очевидностью поставил вопрос о травматическом неврозе, причем сразу с признанием функционального характера и сугубо психологического происхождения последнего (без какой-либо анатомической причины). Мы обращаем на это внимание потому, что изначально с момента возникновения данного понятия в психологии и психиатрии вслед за Э. Крепелиным, многие ученые придерживались позиции, что психические нарушения должны иметь этио-патогенетические факторы, т. е. вызываться вирусами, бактериями и т. п., и соответственно лечиться. Далее последовал опыт Второй мировой войны, который также способствовал накоплению клинических данных, что привело к существенному расширению представлений о психических страданиях. Реакции на участие в боевых действиях у разных авторов (Р. Гринкер, Д. Шпигель, 1945) назывались по-разному: «военная усталость», «боевое истощение», «военный невроз», «посттравматический невроз» (М.М. Решетников, 2006).
А. Кардинер (1941) провел одно из первых систематизированных исследований явления «хронический военный невроз» и дал комплексное описание симптоматики: возбудимость и раздражительность; безудержный тип реагирования на внезапные раздражители; фиксация на обстоятельствах травматического события; уход от реальности; предрасположенность к неуправляемым агрессивным реакциям (Л.А. Пергаменщик, 2004).
Во время Второй мировой войны терминология немного модифицируется и то, что является последствием травмы, обозначается термином «боевое переутомление», «патологическое горе». Э. Линдеманн в 1944 г. дает систематическое описание проявлений горя в труде «Симптомология и умение справляться с острым горем». Он же вводит понятие «патологическое горе». Данный синдром, по мнению автора, может развиваться непосредственно после несчастья или спустя некоторое время, может быть преувеличенно выражен или, наоборот, мало заметен. Э. Линдеманн вводит первую классификацию расстройств, наблюдаемых у пострадавших от несчастного случая. Сюда вошли соматические расстройства, чувство тоски, раздражение, утрата стереотипов поведения, гнев, аутодеструктивное поведение, изменение отношений с ближайшим окружением и т. п. (М.М. Решетников, 2006).
В период Второй мировой войны шизоподобных и шизофренических случаев описывается уже гораздо больше, выдвигая в качестве объяснения постулат: «если реальность нетерпима, человек порывает с ней». «Вторичные выгоды» или сознательная и бессознательная ориентация обратить свое страдание на пользу входит в картину травматического невроза.
В психологии появляется и ряд научных данных, связанных с войной во Вьетнаме (1959–1975), повлекшей массовые самоубийства среди участников боевых действий, акты насилия и неблагополучия в семьях, негативные социальные контакты и т. п. В науке были установлены причины возникновения таких негативных явлений, разработаны методы диагностики и психотерапии, определены клинические симптомы.
Так, Б. Колодзин в обобщении своего практического опыта работы (1984–1987) с ветеранами вьетнамской войны выделяет следующие клинические симптомы ПТС:
– немотивированная бдительность;
– «взрывная реакция»;
– притупленность эмоций;
– агрессивность;
– нарушения памяти и внимания;
– депрессия;
– общая тревожность;
– приступы ярости;
– злоупотребление наркотическими и лекарственными веществами;
– непрошенные воспоминания;
– галлюцинаторные переживания;
– мысли о самоубийстве;
– «вина выжившего» (Б. Колодзин. Как жить после психической травмы. М., 1992. С. 11–14).
Кроме этого, в истории психологии и психиатрии выделяется целый блок исследований психологической травмы и ее последствий в связи с экологическими катастрофами. После землетрясения в Мессине (1908) Н.Н. Баженов описал «аффекты ужаса». После землетрясения в Крыму (1927) ряд авторов описывают «острые нервные заболевания» с признаками шоковых и истерических психозов. В обобщающей монографии «Землетрясение в Крыму и нейропсихический травматизм» Л.Я. Брусиловский, Н.П. Бруханский, Т.Е. Сегалов (1928) приводят многочисленные примеры «нейропсихического травматизма» населения, где большинство в худшем случае сходит с ума, в лучшем – испытывает постоянное напряжение, тоскливое боязливое ожидание. Не зря Н.И. Пирогов обозначает войну медицинским термином «травматическая эпидемия», а С. Цвейг – «массовое духовное помешательство». То же можно отнести и к экологическим катастрофам. Все они могут быть названы эпидемией нейропсихического травматизма.
В 1952 г. Американская психиатрическая ассоциация создает диагностический и статистический справочник («Библия психотерапии») для классификации необъяснимых психических расстройств в связи с возникновением многочисленных симптомов при переживании человеком экстремальных ситуаций. То, что сейчас известно как посттравматическое стрессовое расстройство (ПТСР) в нем еще тогда не отмечалось как травма.
В 60-е годы расстройства, связанные с психической травмой обозначались (в основном в отечественной науке) как «шоковые психогенные реакции», «реактивные состояния», «реактивные психозы». В дальнейшем исследования таких ученых, как Р.С. Леопольд, Н. Диллон, В.Г. Нидерлэнд, Р.И. Лифтон, в связи с психической травмой обнаружили такие психические расстройства, как навязчивые и угнетающие воспоминания, приступы тревоги, определенные «синдромом выживших». Одновременно в научный обиход вводится понятие «синдром изнасилованных», как специфический психосоматический синдром, развивающийся в определенные сроки примерно у трети из числа подвергшихся изнасилованию.
Явление психологической травмы активно исследуется и в физиологии. Было бы несправедливо при изучении истории данного вопроса обойти этот достаточно трудоемкий и масштабный блок исследований стороной.
Так, в обычной, с позиции физиологов, не стрессовой ситуации у любого человека в коре головного мозга происходит обработка внешних стимулов, т. е. идет постоянное «отслеживание» ситуации при ее полном осознании и контроле. В стрессовой ситуации и перед лицом смертельной опасности человеческий организм не имеет времени на обычную переработку информации через кору головного мозга, и тогда срабатывают более простые и примитивные, инстинктивные защитные механизмы поведения, контролируемые нижерасположенными подкорковыми отделами головного мозга, осуществляющими эндокринную регуляцию и управление эмоциональными реакциями и состояниями. Другими словами, в экстремальных и стрессовых ситуациях, с точки зрения физиологии, информация об окружающей среде извне, минуя кору головного мозга, передается через таламус прямо в подкорку головного мозга. Амигдола, маленькая миндалевидная структура в подкорке головного мозга, ответственная за реакции страха, автоматически запускает механизм самосохранения, с помощью которого организм человека переключается на режим самозащиты еще до того, как он сам успевает даже подумать о грозящей ему опасности. Этот механизм можно обозначить известным в психологии словосочетанием «fight or flight» («борись или улетай»). Это нормальная защитная реакция человеческого организма на опасность. Болезненное состояние может возникнуть лишь тогда, когда организм как бы «застревает» на такого рода реакции и воспринимает любую ситуацию как стрессовую. В таком понимании травма есть система нейропсихологических процессов, которые влияют на нейробиологические механизмы и обратно и происходят в определенных ситуациях.
Психологические травмы еще недостаточно изучены, и в этой области многие вопросы остаются пока без ответа. Например, вопросы, представляющие интерес не только для физиологов, но и для психологов: почему механизм самосохранения запускается так быстро и легко? Почему спустя годы после травмы человек ведет и чувствует себя так, как будто вновь и вновь предстает перед лицом опасности, хотя жизни человека уже ничто не угрожает?
Дискуссии на тему психической травмы между психологами и психиатрами – с одной стороны, и физиологами и медиками – с другой до сих пор продолжаются. Начавшись еще со времен В. Вундта и его ученика Э. Крепелина, вошедшего в историю мировой науки как одного из первых, кто заинтересовался проблемой психической травмы с точки зрения анатомических, нейроэндокринологических и биохимических патогенетических факторов, несомненно, играют огромную роль при изучении данного вопроса.