Не допускается собирать материал из глотки (зева) при воспаленном надгортаннике, так как проведение процедуры может привести к серьезной респираторной обструкции.
При взятии пробы со слизистой зева (глотки) не касаются тампоном слизистых щек, языка, десен, губ, а также не собирают слюну, так как этот материал характеризует слизистые ротовой полости, то есть верхний отдел желудочно-кишечного тракта.
Мазок из зева (глотки) собирают натощак или через 3—4 ч после приема пищи. Перед взятием пробы больной должен прополоскать рот теплой кипяченой водой.
Для получения пробы используют стерильный шпатель или тампон: извлекают вискозный тампон из стерильной одноразовой пробирки (тубсера) или используют приготовленный в лаборатории тампон, вмонтированный в стерильную стеклянную пробирку. Использование зонда-тампона с вискозной головкой предпочтительнее, т. к. вискоза адсорбирует меньше жидкости и больше клеточного материала.
Одной рукой прижимают язык больного стерильным шпателем.
Другой рукой собирают материал, поочередно обрабатывая тампоном правую миндалину, правую небную дугу, левую миндалину, левую небную дугу, язычок, на уровне язычка касаются тампоном задней стенки глотки.
Пробы, полученные таким способом, полезны для определения наличия возбудителя внутрибольничной инфекции, а также для характеристики дисбиотических нарушений слизистых верхних дыхательных путей при комплексном клинико-иммуномикробиологическом обследовании пациентов, проводимом в научно-практических лабораториях.
При наличии очагов воспалений или изъязвлений на слизистой относятся к сбору пробы особенно внимательно и собирают отдельным тампоном дополнительно материал из очага (очагов).
Помещают тампон в стерильную одноразовую или стеклянную пробирку и доставляют в лабораторию.
6.5.1.7. При подозрении на дифтерию информируют работников лаборатории, указав диагноз в направлении.
В случаях наличия респираторного патологического процесса одновременно собирают материал со слизистых носоглотки и глотки по методикам, представленным ранее.
Если подозревают кожную форму дифтерии, собирают материал с кожи, а также со слизистых зева (глотки) и носоглотки и все пробы доставляют в лабораторию.
6.5.2. Нижние дыхательные пути. Микробиологическая диагностика воспалительных процессов в нижних дыхательных путях представляет серьезные трудности, т. к. в процессе сбора проба может быть контаминирована микроорганизмами, обсеменяющими верхние дыхательные пути. Эта экологическая ниша достаточно обильно обсеменена условно-патогенными микробами, особенно при наличии дисбактериоза (качественного – видовой состав и/или количественного – концентрация присутствующих видов в КОЕ/мл у ослабленного и/или иммунокомпрометированного контингента обследуемых).
По этой причине пробы материала из нижних дыхательных путей собирают особенно тщательно для получения корректной информации об этиологическом агенте (агентах). При использовании инвазивных методов для сбора пробы (если это происходит не во время операции) применяемые инструменты проходят через верхние дыхательные пути, и появляется реальная возможность обсеменения более глубоких локусов микроорганизмами – обитателями верхних дыхательных путей.
6.5.2.1. Мокрота.
Свободно отделяемая (отхаркиваемая) мокрота – предпочтителен утренний сбор.
Перед сбором пробы пациент, если это возможно, должен почистить зубы и сполоснуть рот и горло теплой кипяченой водой, если пациент не в состоянии сделать это сам, то туалет его ротовой полости осуществляют медицинские работники.
Предупреждают больного, чтобы он не собирал в контейнер слюну или носоглоточное отделяемое.
Пробу мокроты, полученную в результате глубокого кашля, собирают в специальный стерильный одноразовый контейнер с завинчивающейся крышкой или в специальным образом подготовленную стерильную стеклянную банку.
Пробу мокроты передают в лабораторию.
Индуцированная мокрота (рекомендуется преимущественно при подозрении на Mycobacterium tuberculosis и Pneumocystis yiroveci) – предпочтителен утренний сбор.
Перед сбором пробы пациент, если это возможно, должен почистить зубы и сполоснуть рот и горло теплой кипяченой водой; если пациент не в состоянии сделать это сам, то туалет его ротовой полости осуществляет медицинский персонал.
До проведения процедуры смачивают чистую зубную щетку теплой кипяченой водой и проводят ею по слизистой обеих щек, языку и деснам.
Активно споласкивают рот пациента теплой кипяченой водой.
Используя ингалятор, дают больному проглотить 20—30 мл 3—10 %-го стерильного физиологического раствора.
Собирают индуцированную мокроту в специальный стерильный одноразовый контейнер с завинчивающейся крышкой или в стерильную стеклянную банку, подготовленную соответствующим образом.
Передают пробу в лабораторию.
Одновременно с пробой мокроты в лабораторию следует отправить пробу из глотки (зева), собранную после проведенного туалета полости рта и непосредственно перед сбором мокроты, свободно отделяемой (отхаркиваемой) или индуцированной.
6.5.2.2. Аспираты из трахеостомы и эндотрахеальные. Трахеостома колонизируется микроорганизмами уже через 24 ч после интубации пациента, вследствие чего результаты культурального исследования имеют низкую клиническую значимость. Учитывая изложенное, результаты посевов, полученные у интубированных больных, необходимо постоянно сравнивать с клиническими данными (например, лихорадка или появление инфильтратов на рентгене).
Пробы смыва с бронхов или бронхоальвеолярного лаважа собирают, если это возможно, до получения проб соскобов или биопсийного материала. Правило продиктовано необходимостью избежать избытка крови в получаемой жидкости, т. к. кровь может изменить концентрацию клеточных и неклеточных компонентов пробы и оказать влияние на результат микробиологического анализа.
Пробу-аспират собирают в стерильный одноразовый контейнер с завинчивающейся крышкой или в стерильную стеклянную емкость, смонтированную соответствующим образом, или в стерильную одноразовую стеклянную пробирку с пробкой, или доставляют в лабораторию в закрытом шприце с удаленным воздухом.
6.5.2.3. Пробы, полученные с использованием бронхоскопа. Бронхоальвеолярный лаваж (образец выбора), смыв с бронхов (низкая чувствительность при диагностике пневмоний), соскоб с бронхов (более значим, чем смыв), образцы транстрахеальной биопсии получают введением бронхоскопа трансназально или трансорально неинтубированному больному или через эндотрахеальную трубку – у интубированного.
Для получения пробы смыва с бронхов или бронхоальвеолярного лаважа:
¨ вводят шприцем через биопсийный канал бронхоскопа отдельными порциями стерильный небактериостатический (официнальный) физиологический раствор (общий объем от 5—20 до 100 мл);
¨ перед введением следующей порции физиологического раствора осторожно отсасывают введенной частью шприца в стерильный одноразовый контейнер с завинчивающейся крышкой или в стерильную одноразовую или стеклянную пробирку с пробкой, или оставляют в закрытом шприце, предварительно удалив из него воздух (как правило, 50—70 % введенного физиологического раствора находится в лаваже);
¨ каждую отсасываемую порцию собирают в отдельную посуду;
¨ по окончании процедуры соединяют пробы, полученные из одного и того же участка. Пробы из разных участков (например, правая верхняя доля легкого и правая нижняя доля) следует соединять вместе только после консультации с лечащим врачом;
¨ в направлении указывают общий объем введенного физиологического раствора.
Для получения пробы соскоба с бронхов:
¨ через биопсийный канал бронхоскопа вводят телескопический двойной катетер с обработанным полиэтиленгликолем (или другим соответствующим реактивом) дистальным концом для предотвращения контаминации пробы;
¨ собирают материал в стерильный одноразовый контейнер с завинчивающейся крышкой или в транспортировочную емкость со средой для анаэробов или в стерильную пробирку с тиогликолевой средой, плотно закрытую стерильной резиновой пробкой;
¨ доставляют материал в лабораторию.
Для получения трансбронхиального биоптата собирают пробу через биопсийный канал бронхоскопа и, поместив ее в стерильный одноразовый контейнер с завинчивающейся крышкой с небольшим количеством (1—2 мл) небактериостатического (официнального) физиологического раствора или в пробирку с тиогликолевой средой, плотно закрытую резиновой пробкой, передают в лабораторию.
6.5.2.4. Пробы аспирата легких. Для сбора пробы иглу через грудину вводят в инфильтрат легкого под контролем сканнера компьютерного томографа. Материал аспирируют из очага воспаления. Если имеется большой инфильтрат или их несколько, необходимо получить несколько проб из соответствующих очагов или несколько проб из одного большого очага. В лабораторию материал передают в транспортировочном контейнере со средой для анаэробов или в стеклянной пробирке с тиогликолевой средой, или в завинчивающемся одноразовом контейнере.
6.5.2.5. Пробы биоптатов легких. Если возможно, получают кусочки ткани величиной 1—3 см2. Если очаг большой или их несколько, собирают несколько проб. Помещают пробу в стерильный одноразовый контейнер с завинчивающейся пробкой или в транспортировочную емкость со средой для анаэробов, или в емкость (пробирку) с тиогликолевой средой, закрытую стерильной резиновой пробкой.
6.6. Пробы при инфекционно-воспалительных процессах мочеполовой системы
6.6.1. Пробы мочи.
6.6.1.1. Общие правила сбора проб:
¨ не допускается собирать мочу с постельного белья или из мочеприемника;
¨ для анализа мочи при естественном мочеиспускании используют среднюю утреннюю порцию;
¨ перед сбором пробы необходимо тщательно промыть наружные половые органы и область заднего прохода теплой кипяченой водой; особое внимание при этом следует уделять обработке отверстия мочеиспускательного канала у мужчин (преддверию влагалища – у женщин) для уверенности, что при проведении процедуры проба не будет дополнительно контаминирована микробами;
¨ для проведения обработки не допускается использовать дезинфектанты, т. к. при попадании в пробу они могут ингибировать рост микроорганизмов;
¨ пробу передают в лабораторию не позднее 2 ч с момента сбора;
¨ для сбора и доставки проб в лабораторию используют стерильные одноразовые контейнеры с завинчивающейся крышкой или пробирки (возможно использование стерильных специально смонтированных стеклянных пробирок с газопроницаемой целлюлозной или ватно-марлевой пробкой, но при этом особое внимание уделяют тому, чтобы не замочить пробку);
¨ доставку в лабораторию проб аспиратов, полученных с использованием техники надлобковой пункции мочевого пузыря, осуществляют в транспортировочной емкости со специальной средой для анаэробов или в закрытом шприце без иглы;
¨ пробы при подозрении на наличие вирусной инфекции доставляют в лабораторию в стерильном одноразовом контейнере, помещенном на подтаявший лед (сухой лед использовать не допускается!);
¨ любую процедуру получения пробы с использованием катетера (особенно у женщин) проводят с тщательным соблюдением правил асептики для предотвращения дополнительной контаминации пациента в процессе введения катетера;
¨ для микробиологического исследования не допускается использовать пробу из суточной мочи.
6.6.1.2. Сбор пробы мочи у женщин при естественном мочеиспускании.
Используют среднюю порцию, т. к. первый пассаж мочи должен удалить комменсалов, возможно находящихся в уретре. Проба, собранная при следующих пассажах, должна быть свободна от загрязнения. Достоверность положительных результатов такого материала составляет 80 % при сборе одной пробы, 90 % – при двух последовательных и 100 % – при трех, если все пробы дают одинаковые результаты.
Медицинский работник, собирающий пробу, должен вымыть руки с мылом, сполоснуть водой, высушить. Если пробу собирает сам пациент, ему подробно объясняют, как это делают, с учетом изложенной выше подготовки, и предупреждают о том, что может произойти, если он нарушит правила:
¨ следует тщательно промыть отверстие мочеиспускательного канала и область преддверия влагалища, а также промежность и область заднего прохода мыльной водой или жидким мылом, сполоснуть теплой кипяченой водой, высушить стерильной марлевой салфеткой;
¨ отверстие влагалища необходимо закрыть стерильным ватным тампоном;
¨ наружные половые губы держите на расстоянии друг от друга в процессе мочеиспускания;
¨ спустите небольшое количество мочи в специальную посуду для утилизации, не прекращая при этом мочеиспускания;
¨ соберите среднюю порцию мочи (10—20 мл) в специальный одноразовый контейнер с завинчивающейся крышкой или специально смонтированную в лаборатории стерильную стеклянную емкость.
6.6.1.3. Сбор пробы мочи у мужчин при естественном мочеиспускании.
У мужчин для микробиологического исследования требуется одна порция мочи, т. к. вероятность контаминации у них существенно меньше, чем у женщин.
Собирающий пробу должен вымыть руки с мылом, сполоснуть водой, высушить. Если пробы собирает сам пациент, ему необходимо детально объяснить, как это делают, с учетом изложенной ниже подготовки, и предупредить о том, что может произойти при нарушении правил:
¨ следует тщательно вымыть теплой мыльной водой (водой с мылом) пенис и оттянутую крайнюю плоть (при ее наличии и отсутствии в ней проблем, требующих микробиологического исследования), а также промежность и область заднего прохода и сполоснуть теплой кипяченой водой, высушить стерильной марлевой салфеткой;
¨ при мочеиспускании держите крайнюю плоть оттянутой для предотвращения контаминации пробы мочи микроорганизмами кожи;
¨ спустите небольшое количество мочи в специальную посуду для утилизации, не прекращая мочеиспускания;
¨ соберите среднюю порцию мочи (10—20 мл) в специальный одноразовый контейнер с завинчивающейся крышкой или специально смонтированную в лаборатории стеклянные банку или пробирку.
6.6.1.4. Сбор пробы мочи у новорожденных и маленьких детей при естественном мочеиспускании.
Медицинский работник, собирающий пробу, должен вымыть руки с мылом, сполоснуть водой, высушить. Если пробу собирает мама (родственники), ей необходимо подробно объяснить, как это делают, с учетом изложенной ниже подготовки, и предупредить о том, что может произойти, если будут нарушены правила:
¨ дайте ребенку попить воды или другой жидкости, пригодной для питья;
¨ у девочек тщательно промойте отверстие мочеиспускательного канала, а также промежность и область заднего прохода теплой мыльной водой или жидким мылом, сполосните теплой кипяченой водой, высушите стерильной марлевой салфеткой;
¨ усадите ребенка на колени мамы или медицинской сестры или дежурного по палате;
¨ держите наружные половые губы на расстоянии друг от друга в процессе мочеиспускания;
¨ спустите небольшое количество мочи в специальную посуду для утилизации;
¨ соберите среднюю порцию мочи (10—15 мл) в специальный одноразовыйконтейнер с завинчивающейся крышкой;
¨ доставьте материал в лабораторию;
¨ у мальчиков 2 первых этапа подготовки выполняются так же, как описано выше для девочек, затем:
¨ пенис и оттянутую крайнюю плоть (при ее наличии и отсутствии в ней проблем, требующих микробиологического исследования), а также область заднего прохода вымойте теплой мыльной водой (водой с мылом) и сполосните теплой кипяченой водой, высушите стерильной марлевой салфеткой;
¨ усадите ребенка на колени мамы или медицинской сестры или дежурного по палате;
¨ при мочеиспускании держите крайнюю плоть оттянутой для предотвращения контаминации пробы мочи микроорганизмами с кожи.
Дальнейшие этапы сбора пробы проведите так же, как описано ранее для девочек.
6.6.1.5. Сбор пробы из участка подвздошной кишки, использованной для создания искусственного пузыря, выполняют только при необходимости для назначения соответствующей терапии, например, при гипертермии или органическом недомогании:
¨ уберите устройство (прибор) и вылейте из него мочу;
¨ мягким тампонированием очистите отверстие 70 %-м этиловым спиртом, а затем 1—2 %-м раствором йода или другого имеющегося дезинфектанта, разрешенного к применению для этих целей в установленном порядке, удалите избыток йода 70 %-м этиловым спиртом для предохранения пациента от возможного ожога;
¨ катетеризируйте обработанный участок;
¨ соберите мочу из катетера (8—10 мл) в стерильный одноразовый контейнер с завинчивающейся крышкой или стерильные специально смонтированные стеклянные емкости (банки, пробирки с ватно-марлевыми пробками, обращая особое внимание, чтобы не замочить материалом пробку);
¨ передайте материал в лабораторию.
6.6.1.6. Сбор пробы катетером у женщин допускается только в крайнем случае, т. к. очень велика возможность инфицирования пациентки, а также пробы в процессе введения катетера. Этот способ получения мочи у мужчин и женщин допускается:
¨ в условиях реанимации при отсутствии возможности ее получения естественным путем;
¨ при большой вариабельности получаемых результатов, необходимых для объективизации диагноза;
¨ у пациентов, слабо контролирующих освобождение мочевого пузыря, т. е. у пожилых и с нейрогенным мочевым пузырем.
Перед катетеризацией, если мочевой пузырь заполнен, пациент должен, насколько возможно, его освободить, т. к. жидкость снизит концентрацию микробов в пробе.
Далее проводят обработку наружных половых органов, а также область промежности и заднего прохода, как это указано ранее.
Вводят стерильный катетер в мочевой пузырь.
Собирают вначале из катетера 15—30 мл мочи в специальную посуду для утилизации.
Собирают среднюю или последнюю порции мочи в специальный стерильный одноразовый контейнер или специально смонтированную стерильную стеклянную посуду и доставляют пробу в лабораторию, внимательно следя за тем, чтобы не замочить газопроницаемые целлюлозные или ватно-марлевые пробки.
Следует иметь в виду, что катетер Фоля не подвергают исследованию, т. к. обнаруженный в этих случаях рост характеризует микрофлору дистальной области уретры.
6.6.1.7. Сбор пробы надлобковой пункцией мочевого пузыря проводят при отсутствии эффекта терапии инфекции мочевых путей, при подозрении на наличие инфекции у взрослых с вариабельными результатами в рутинных исследованиях, а также у пациентов, не контролирующих мочеотделение (пожилые, новорожденные и дети младшего возраста).
Перед пункцией пациент, если это возможно, должен освободить пузырь, т. к. имеющаяся в нем жидкость снижает количество микроорганизмов.
Следует побрить и продезинфицировать кожу над лобком или тщательно продезинфицировать без бритья.
Через разрез в эпидермисе шприцем с иглой аспирируют мочу (10—15 мл) из пузыря и передают в лабораторию в закрытом шприце без иглы или в транспортировочном контейнере со средой для сохранения анаэробов или в тиогликолевой среде.
6.6.1.8. Сбор пробы с использованием цистоскопа – билатеральная катетеризация мочеточника – полезен для определения очага инфекции в мочевыводящих путях.
Перед проведением цистоскопии пациент должен освободить заполненный мочевой пузырь.
Обрабатывают наружные половые органы, области промежности и заднего прохода, как указано ранее.
Вводят цистоскоп в мочевой пузырь и собирают 5—10 мл мочи в специальный стерильный одноразовый контейнер или стерильную стеклянную посуду.
Маркируют контейнер или посуду символом КМП – катетерная моча пузыря, затем орошают пузырь небактериостатическим физиологическим (официнальным) раствором.
После орошения пузыря и введения катетера собирают истекающую жидкость, держа концы обоих катетеров над открытым стерильным одноразовым контейнером или специальными стерильными стеклянными емкостями.
Маркируют емкости символом ПЖП – промывная жидкость пузыря.
Проводят мочеточниковые катетеры к среднему отделу каждого мочеточника или почечных лоханок без дополнительного введения жидкости; открывают цистоскоп, чтобы освободить мочевой пузырь.
Не используют для анализа первые 5—10 мл мочи из каждого катетера в мочеточнике.
Собирают 4 последующих пары проб (5—10 мл каждая) прямо в стерильный одноразовый контейнер или соответствующие стерильные специальные емкости.
Маркируют емкости с материалом символами ПП-1 – правая почка, ЛП-1 – левая почка и т. д. Все пробы передают в лабораторию на посев.
6.6.2. Пробы при воспалительных процессах мочеполовых органов у женщин. На ценность результатов микробиологического анализа проб из гениталий в плане выявления этиологического агента воспалительного процесса основное влияние оказывают детали, обнаруженные гинекологом при осмотре пациентки; отдел мочеполовой системы, из которого получена проба; качество собранной пробы. Это обусловлено наличием нормальной микрофлоры гениталий и изменениями в ее составе, происходящими в течение жизни женщины.
Для получения полноценного материала из шейки матки рекомендуется использовать одноразовый стерильный инструментарий, например, шпатель Айре и специальную щеточку – cervix brush; для беременных – accelon combi и cervisoft; для женщин в менопаузе и после конизации шейки матки – cytobrash plus cell collector или скринет, представляющие собой щеточки с множественными щетинками, расположенными по спирали.
Для получения проб со слизистых уретры, влагалища (заднего свода), цервикального канала также рекомендуется использовать одноразовый стерильный инструментарий, например: уретральный зонд – пропиленовый зонд с синтетическим ворсом (вискоза или дакрон), а также специальные щеточки – cervix brush и vola brush.
6.6.2.1. Сбор проб из влагалища. Для объективизации наличия воспалительного процесса во влагалище и выявления этиологического агента не допускается посылать в лабораторию материал, собранный из его переднего свода, т. к. эта проба, как правило, отражает только обсемененность промежности.
Материал для анализа получают до проведения мануального исследования.
Для сбора пробы используют 2 стерильных зонда-тампона или тубсера.
После введения зеркала пробу собирают одним стерильным зондом-тампоном или тубсером (стерильным зондом-тампоном, вмонтированным в пробку стерильной одноразовой пробирки), допускается также использование зондов-тампонов, вмонтированных в стерильные стеклянную или завинчивающуюся одноразовые пробирки; материал собирают со слизистой заднего свода или с ее патологически измененных участков. Зонд-тампон помещают в стерильную пробирку (тубсер) для доставки в лабораторию. Вторым стерильным зондом-тампоном (тубсером) собирают пробу и готовят мазки на чистом обезжиренном стекле для исключения или подтверждения наличия бактериального вагинита.
Более информативны пробы вагинального секрета, полученные с помощью стерильных одноразовых калиброванных петли или пипетки, материал из которых переносят в стерильные одноразовую или стеклянную пробирки для доставки в лабораторию.
Мазки высушивают на воздухе и, поместив в стерильные чашки Петри, доставляют в лабораторию.
6.6.2.2. Сбор проб из цервикального канала. Следует иметь в виду, что из проб цервикального канала, как правило, выделяется существенно меньший спектр микроорганизмов, чем из влагалища, что является следствием различий в составе эпителия и рН этих экониш.
После обнажения шейки матки в зеркалах тщательно очищают шейку от секретов вагины и слизи с помощью ватного тампона, смоченного стерильным физиологическим раствором или стерильной водой. После этого щеточку (стерильный зонд-тампон, зонд-тампон тубсера или зонд-тампон транспортного коллектора со средой) осторожно вводят в цервикальный канал на глубину 1,0—1,5 см, не касаясь стенок влагалища. Вращая любой из перечисленных выше инструментов несколько раз вокруг оси, захватывают материал – клетки, экссудат – по периметру цервикального канала. Переносят материал в стерильные одноразовую или стеклянную пробирки и доставляют в лабораторию.
Для определения наличия гонококков необходимо собрать материал на 3 тампона: из цервикального канала, уретры, ануса. Наилучшие условия для сохранения гонококков с целью их последующего высева обеспечивает использование специальных транспортировочных пробирок со средами с активированным углем (обеспечивают переживание гонококков до 48 ч и более). Отдельную пробу собирают для определения наличия хламидий: готовят мазки на предметном стекле; материал, собранный зондом-тампоном, помещают в емкости с транспортировочной средой для хламидий.
6.6.2.3. Сбор проб из полости матки. Правильное взятие материала из матки может быть выполнено только при использовании специальных инструментов типа шприца-аспиратора с покрытием на зонде. После прохождения зондом цервикального канала в полости матки раскрывают наружную оболочку зонда и набирают отделяемое в шприц. Закрывают наружную оболочку и выводят зонд из матки. Материал из шприца переносят в стерильный одноразовый контейнер с завинчивающейся крышкой или стерильную пробирку (одноразовую или стеклянную) и доставляют в лабораторию.
6.6.2.4. Сбор пробы из уретры. Собирают материал через 1 или 2 ч после освобождения мочевого пузыря – мочеиспускания.
Стимулируют образование отделяемого легким массажем уретры через влагалище.
Собирают образовавшееся отделяемое стерильным зондом-тампоном.
Помещают зонд-тампон в тубсер или стерильную одноразовую пробирку с завинчивающейся пробкой или в стеклянную – с газопроницаемой пробкой и передают материал в лабораторию.
Если описанным выше способом не удалось получить отделяемое, промывают наружную уретру бактерицидным мылом, споласкивают теплой кипяченой водой, вводят стерильный зонд-тампон на 2—4 см в эндоуретру, осторожно поворачивают его несколько раз вокруг оси и оставляют в уретре на 1—2 с, извлекают тампон, помещают в стерильную емкость (см. выше) и доставляют материал в лабораторию.
6.6.2.5. Сбор пробы с наружных половых органов. Очищают поверхность очага воспаления стерильным физиологическим раствором, если на ране образовалась корочка, удаляют ее.
Проводят выскабливание повреждения до появления серозной жидкости.
Удаляют жидкость и остатки ткани стерильной марлевой салфеткой, стараясь избежать кровотечения.
Прижимают основание раны до тех пор, пока не появится прозрачная жидкость.
Аспирируют жидкость шприцем с иглой № 26—27.
Прикасаются к жидкости в ране стерильным предметным стеклом, готовят мазок, фиксируют, закрывают покровным стеклом (для определения наличия Treponema pallidum).
Вскрывают везикулу и собирают жидкость стерильным зондом-тампоном из транспортировочной емкости со средой для вирусов.
С помощью стерильного скальпеля соскребают основание открытой везикулы, а затем энергично протирают его стерильным тампоном из транспортировочной емкости со средой для вирусов.
Аспират в закрытом шприце с удаленной иглой, предметные стекла и материал в емкостях для вирусов передают в лабораторию.
6.6.2.6. Сбор проб фекалий с помощью ректального тампона. Пробу, собранную с помощью ректального тампона, используют преимущественно для объективизации диагноза и выделения возбудителя гонореи, герпеса, дизентерии и анального носительства пиогенного стрептококка.
Вводят кончик стерильного зонда-тампона на 2,5—3,0 см за анальный сфинктер.
Осторожно вращая тампон вокруг оси, собирают материал с крипт ануса и так же осторожно извлекают тампон.
Помещают тампон в стерильную одноразовую пробирку (тубсер) или в транспортировочную емкость с агаризованной средой без угля или в стерильную стеклянную пробирку; используют транспортировочные емкости со средами для сохранения вирусов или стерильную пробирку с забуференным физиологическим раствором с глицерином.
Передают материал в лабораторию.
Следует иметь в виду, что ректальные мазки для получения необходимой информации – материал существенно худший по сравнению с пробой фекалий, даже в случае наличия трудности сбора материала у маленьких детей и стариков.
6.6.2.7. Сбор пробы фекалий после дефекации. Фекалии после дефекации собирают из предварительно продезинфицированных, тщательно промытых (особое внимание следует уделять удалению дезинфектантов, оказывающих ингибирующее действие на микрофлору фекалий и существенно искажающих результаты исследования), ополоснутых заварным кипятком и охлажденных до комнатной температуры судна или горшка сразу после дефекации в стерильный одноразовый контейнер при помощи вмонтированного в его крышку стерильного шпателя-ложечки. В экстремальных ситуациях (реанимационные больные, маленькие дети) материал собирают в такой же контейнер с ложечкой или ректальным тампоном; возможен также сбор материала со стерильной сухой пеленки, не касаясь ткани.
Пробы можно также собирать с помощью специальных стерильных палочки или проволочной петли, приготовленных из нержавеющего металла (алюминий, сталь, титан).
При наличии в испражнениях патологических примесей: слизь, кровь, хлопья, гной – включают их в отбираемую пробу.
Наиболее подходящей емкостью для сбора фекалий является специальный стерильный одноразовый контейнер с широким горлом и завинчивающейся крышкой, содержащий одноразовую ложечку-шпатель, вмонтированную в крышку контейнера. Если фекалии жидкие, контейнер заполняют не более чем на 1/3 объема для предохранения от разбрызгивания материала при вскрытии емкости в лаборатории. Если фекалии оформленные, плотные – помещают в контейнер 3—4 ложечки (1,5—2,0 г). Материал, собранный с несвежего постельного белья, искажает результат, а заполненный до верха контейнер анализу не подлежит.
В случае отсутствия в лаборатории одноразовой посуды порцию фекалий помещают в специально смонтированную стерильную стеклянную посуду.
6.6.2.8. Пробы амниотической жидкости получают с помощью катетера при проведении кесарева сечения или при пункции плодного пузыря.
Материал собирают в специальный одноразовый контейнер с завинчивающейся крышкой, а полученный пункцией материал оставляют в шприце, сняв иглу и закрыв его стерильной резиновой пробкой. Контейнер и шприц доставляют в лабораторию.
6.6.2.9. При получении проб из воспаленной бартолиновой железы обеззараживают кожу и аспирируют материал из бартолинова протока; снимают иглу, плотно закрывают шприц стерильной резиновой пробкой и отправляют в лабораторию.
6.6.2.10. Пробы из фаллопиевых труб. Получают аспират из абсцесса в процессе хирургической операции.
В закрытом шприце со снятой иглой, закрытым стерильной резиновой пробкой, доставляют материал в лабораторию.
Если экссудат не выделяется, используют цитологические щеточки, переносят материал в стерильную одноразовую или стеклянную пробирку и доставляют в лабораторию.
Для исследования можно использовать материал, взятый на стерильный зонд-тампон, или пунктат, полученный при пункции прямокишечного углубления.
6.6.3. Пробы при воспалительных процессах мочеполовых органов у мужчин.
6.6.3.1. Пенис. Очаги воспаления чаще исследуют для диагностики инфекций, передаваемых половым путем (гонорея, хламидиоз, герпетические поражения, кандидоз и др.), сифилиса, а также для определения возбудителей – представителей условно-патогенной микрофлоры.
Тщательно моют наружные половые органы, промежность и область заднего прохода теплой кипяченой водой с мылом; споласкивают теплой кипяченой водой; просушивают стерильной марлевой салфеткой (необходимо для предотвращения дополнительной контаминации).
Очищают поверхность очага воспаления стерильным физиологическим раствором, если есть корочка, удаляют ее.
Соскребают рану, пока не появится серозная жидкость.
Промокают жидкость и убирают остатки ткани стерильной марлевой салфеткой, стараясь избежать кровотечения.
Надавливают основание раны, пока не появится чистая жидкость.
Аспирируют жидкость шприцем с иглой № 26—27.
Прикасаются к жидкости в ране стерильным предметным стеклом и закрывают покровным стеклом для определения наличия Treponema pallidum.
Вскрывают везикулу и собирают жидкость стерильным зондом-тампоном для определения вирусов, а также в шприц.
С помощью стерильного скальпеля соскребают основание открытой везикулы, а затем энергично протирают его стерильным зондом-тампоном из транспортировочной емкости со средой для вирусов.
Аспират в закрытом шприце с удаленной иглой, предметные стекла и материал в транспортировочной емкости передают в лабораторию.
6.6.3.2. Сбор пробы из уретры. Тщательно моют наружные половые органы, промежность и область заднего прохода теплой кипяченой водой с мылом, споласкивают теплой кипяченой водой; просушивают стерильной марлевой салфеткой (необходимо для предотвращения дополнительной контаминации).
Собирают пробу не ранее чем через 2 ч после мочеиспускания.
Вводят специальный стерильный уретро-генитальный зонд-тампон на оси из тонкой алюминиевой проволоки (предпочтительно с алгинатом кальция, но допускается использование тампона из хлопка, вискозы или дакрона), а также тампон из транспортировочной емкости со средами с активированным углем или без него на 3—4 см в дистальный отдел уретры.
Осторожно вращая тампон вокруг оси, оставляют его в уретре на 2—3 с.
Извлекают тампон и помещают его в пробирку, доставляют в лабораторию.
6.6.3.3. Сбор пробы секрета предстательной железы (неинвазивный метод). Для микробиологической объективизации диагноза «простатит», острого или хронического, в лабораторию направляют 3 вида материала от каждого пациента: 2 пробы мочи и 1 проба эякулята.
Тщательно моют наружные половые органы, промежность и область заднего прохода теплой кипяченой водой с мылом, споласкивают теплой кипяченой водой и просушивают стерильной марлевой салфеткой (необходимо для предотвращения дополнительной контаминации).
Собирают первую пробу мочи до массажа предстательной железы: для получения материала первую порцию мочи при естественном мочеиспускании собирают в специальную банку для утилизации; не прекращая мочеиспускания, держат стерильный одноразовый контейнер с завинчивающейся крышкой (стерильную стеклянную пробирку) против струи мочи и собирают в нее 8—10 мл; закрывают контейнер крышкой (или пробирку – газопроницаемой целлюлозной или ватно-марлевой пробкой), дезинфицируют наружную поверхность емкости.
В стерильной перчатке производят пальцевый массаж простаты через прямую кишку (врач-уролог).
Собирают образовавшийся эякулят в стерильный одноразовый контейнер с завинчивающейся крышкой или в стерильную пробирку (одноразовую с завинчивающейся пробкой или стеклянную, специально смонтированную с газопроницаемой целлюлозной или ватно-марлевой пробкой), закрывают емкость (если материала мало, собирают пробу на зонд-тампон или предпочтительно – на специальный с алгинатом кальция).
После массажа пациент должен помочиться в стерильный одноразовый контейнер с завинчивающейся крышкой или стеклянную пробирку с ватно-марлевой пробкой – вторая проба мочи; дезинфицируют наружную поверхность емкости с пробой, если на нее попала моча.
Пробы клинического материала доставляют в лабораторию; при использовании пробирки с ватно-марлевой пробкой – не замочив пробку, чтобы не исказить результаты исследования.
Для дифференциальной диагностики воспалительных процессов мочеполовой сферы у мужчин в лабораторию направляют 5 видов материала от каждого пациента: 4 пробы мочи и 1 пробу эякулята. В отличие от ранее указанных правил сбора проб для диагностики простатита, первую порцию мочи не утилизируют, а собирают; собирают также пробу мочи, полученной через 40—45 мин после массажа. Все собранные в стерильные емкости пробы одновременно доставляют в лабораторию. Наиболее удобны для сбора указанных материалов стерильные одноразовые контейнеры с завинчивающимися крышками.
6.6.3.4. Сбор пробы из предстательной железы инвазивными методами (трансуретральная резекция – ТУР, тонкоигольная биопсия, полостная операция и др.). Получение эякулята, ткани аденомы и других новообразований производят в транспортировочный контейнер со средой для анаэробов, жидкость – в шприц. Доставляют в лабораторию в емкостях, а также в шприце со снятой иглой, закрытом стерильной резиновой пробкой.
6.6.3.5. Сбор пробы из яичка, его придатков и паховых лимфоузлов. Производят для микробиологической диагностики неспецифических бактериальных эпидидимитов и эпидидимитов, возникающих в результате сексуальных контактов. Следует иметь в виду, что возбудителями бактериальных эпидидимитов являются представители условно-патогенной микрофлоры, они встречаются чаще у мужчин старше 35 лет, но в настоящее время патология существенно помолодела. Инфекции, вызванные микобактериями туберкулеза, встречаются в основном среди пациентов, перенесших ранее простатит и/или воспаление семенных пузырьков, а также эпидидимиты как результат сексуальных контактов, чаще являются следствием недиагностированных и/или неадекватно леченных гонореи, хламидиоза и других инфекций, передаваемых половым путем.
При наличии указанных выше подозрений, со всеми приготовлениями, соответствующими инвазивным методам, шприцем с иглой аспирируют материал из яичка, придатков, паховых лимфоузлов.
Пробы доставляют в лабораторию в шприце со снятой иглой, закрытом стерильной резиновой пробкой.
6.6.4. Пробы фекалий с помощью ректального тампона. Пробу, собранную с помощью ректального тампона, используют преимущественно для объективизации диагноза и выделения возбудителя гонореи, герпеса, дизентерии и анального носительства пиогенного стрептококка.
Вводят кончик стерильного ректального зонда-тампона на 2,5—3,0 см за анальный сфинктер.
Осторожно вращая тампон вокруг оси, собирают материал с крипт ануса и также осторожно извлекают тампон.
Помещают зонд-тампон в транспортировочную пробирку с агаризованной средой с активированным углем или без него; стерильную одноразовую (тубсер) или стеклянную пробирку; в пробирку с забуференным физиологическим раствором с глицерином; в зависимости от клинической симптоматики используют также емкости с транспортировочной средой для сохранения вирусов.
Передают материал в лабораторию.
Следует иметь в виду, что ректальные мазки для получения необходимой информации – материал существенно худший по сравнению с пробой фекалий, даже в случае наличия трудностей сбора материала у маленьких детей и стариков.
6.6.4.1. Сбор пробы фекалий после дефекации. Фекалии после дефекации собирают из предварительно продезинфицированных, тщательно промытых и ополоснутых заварным кипятком, а затем охлажденных на воздухе судна или горшка сразу после дефекации. Особое внимание следует обращать на удаление с посуды дезинфектантов, оказывающих ингибирующее действие на микрофлору фекалий и существенно искажающих результаты исследования.
Для сбора проб фекалий не допускается использовать туалетную бумагу, т. к. она может быть пропитана солями бария, ингибирующими рост некоторых фекальных патогенов.
Не допускается контаминировать пробу фекалий мочой, т. к. это искажает результаты исследования.
В экстремальных ситуациях (реанимационные больные, маленькие дети) собирают материал стерильным ректальным зондом-тампоном или петлей из нержавеющего материала (алюминий, сталь, титан); можно собирать пробу со стерильной сухой пеленки, не касаясь ткани.
При наличии в испражнениях патологических примесей – слизь, кровь, хлопья, гной – следует включать их в отбираемую пробу.
Предпочтительной емкостью для сбора фекалий является стерильный одноразовый контейнер с широким горлом и завинчивающейся крышкой, содержащий ложечку-шпатель, вмонтированную в крышку контейнера. Если фекалии жидкие, заполняют контейнер не более чем на 1/3 объема для предохранения от разбрызгивания материала при вскрытии емкости в лаборатории. Если фекалии оформленные, плотные – помещают в контейнер 3—4 ложечки (1,5—2,0 г). Материал, собранный с несвежего постельного белья, искажает результаты исследования, а заполненный до верха контейнер анализу не подлежит.
В случае отсутствия в лаборатории одноразовой посуды порцию фекалий помещают в специально смонтированную стерильную стеклянную емкость.
6.7. Пробы диализата у больных, находящихся
на постоянном амбулаторном диализе
Основным осложнением гемодиализа является перитонит. Он характеризуется мутным истекающим диализатом с более чем 100 лейкоцитами в 1 мл, независимо от наличия клинических симптомов: лихорадка и/или абдоминальные боли, а также наличием микроорганизмов в жидкости.
В лабораторию на исследование направляют пробу (10—15 мл) мутного истекающего диализата или прозрачную пробу, полученную у пациента с абдоминальными болями.
Пробу собирают в стерильный одноразовый контейнер с завинчивающейся крышкой или стерильную одноразовую пробирку с завинчивающейся крышкой, или стерильную стеклянную пробирку с газопроницаемой пробкой. Следят за тем, чтобы не контаминировать диализатом пробирки снаружи. Если это произошло, емкость с материалом дезинфицируют с помощью тампона (салфетки), смоченного 70 %-м спиртом. При доставке в лабораторию пробы, собранной в стеклянную пробирку с газопроницаемой пробкой, следят за тем, чтобы не замочить пробку, т. к. это искажает результаты исследования.
При получении проб истекающего диализата у больных с острой почечной недостаточностью, находящихся на прерывистом перитонеальном диализе, соблюдают правила, изложенные выше.
Для получения информации о возможном наличии анаэробов в обоих случаях пробы собирают шприцем и отправляют в лабораторию в шприце с удаленной иглой, закрытом стерильной резиновой пробкой.
6.8. Пробы при инфекционно-воспалительных процессах
желудочно-кишечного тракта и желчевыводящих путей
Перечень микроорганизмов, являющихся этиологическими агентами инфекций у человека, постоянно расширяется по мере усовершенствования методов выделения и идентификации, используемых в лабораториях, увеличения удельного веса иммунокомпрометированных больных, а также тяжести и сложности клинических проявлений заболевания.
Желудочно-кишечный тракт – наиболее обсемененная экологическая ниша, которая является резервуаром огромного количества видов микробов, способных к перемещению (транслокации) в другие органы и ткани пациента при наличии нарушений в физиологическом и микробиологическом аспектах системы антиинфекционной резистентности организма, а также являющихся причиной появления внутрибольничной инфекции.
В перечень возбудителей инфекции включены сальмонеллы, шигеллы, иерсинии, кампилобактеры, аэромонады, плезиомонады, клостридии (difficile), энтеропатогенные, токсигенные и геморрагические кишечные палочки, а также золотистый стафилококк, дрожжеподобные грибы (грибы плесневые и др.), синегнойная палочка.
Необходимость включения аэромонад (Aeromonas spp) в короткий список возбудителей обусловлена тем, что этот микроорганизм – причина водянистой диареи, вызванной употреблением некипяченой воды, особенно в слаборазвитых и развивающихся странах; плезиомонады (Plesiomonas spp) – причина гастроэнтерита, вызванного также употреблением некипяченой воды и недостаточно тщательно приготовленных морепродуктов; клостридии (Cl. difficile) – причина токсинассоциированной диареи, обусловленной применением антибиотиков (псевдомембранозный колит). При этом, следует иметь в виду, что точный диагноз такого колита может быть поставлен при эндоскопическом исследовании (наличие псевдомембран или микроабсцессов у больных с диареей, получавших антибиотики).
В пробах фекалий и рвотных масс с диагнозом «пищевые отравления» (не обязательно микробного происхождения) часто выделяются Cl. perfringens, S. аureus. При этом, кишечные интоксикации вызываются токсинами, а не самими микроорганизмами. Такая патология может быть обусловлена наличием, например, нитратов в овощах и фруктах, что, однако, не является препятствием для направления собранной пробы на исследование микробиологам.
Во многих лабораториях все пробы фекалий, а также аспираты 12-перстной кишки, биопсии ректальные и тонкого кишечника исследуют на наличие Giardia lamblia, Cryptosporidium sp, Microsporidium sp, Entamaeba histolytica, Balantidium coli и личинок Strongyloides stercoralis и Ascaris lumbricoides, т. е. представителей простейших.
В связи с возрастанием роли вирусов в патологии человека в специализированных отделах или лабораториях пробы из пищевода, ректальные биопсии и содержимое слизистых исследуют на наличие вирусов. При этом, материал посылают в термостатированном контейнере на чуть подтаявшем льду (сухой лед не применять!). При использовании транспортировочных емкостей со средами для сохранения вирусов пробы не охлаждают.
6.8.1. Не допускается посылать в лабораторию пробы:
¨ фекалий без транспортировочной среды, собранных позднее, чем через 2 ч после дефекации;
¨ высохшие ректальные тампоны или пробы биопсии;
¨ несколько проб, полученных у больного в один и тот же день;
¨ наполненные до верха материалом контейнеры или пробирки.
6.8.2. Пробы, собранные с помощью ректального тампона. Пробу используют преимущественно для объективизации диагноза и выделения возбудителей сальмонеллеза, дизентерии, иерсиниоза, гонореи, вирусных инфекций, энтеропатогенных и токсигенных эшерихий, а также анального носительства пиогенного стрептококка.
Вводят кончик стерильного зонда-тампона на 2,5—3,0 см за анальный сфинктер.
Осторожно вращая тампон вокруг оси, собирают материал с крипт ануса и также осторожно извлекают тампон.
Помещают зонд-тампон в транспортировочную емкость с агаризованными средами с активированным углем и без него или в пустую стерильную одноразовую пробирку с зондом-тампоном (тубсер), или стерильную стеклянную пробирку с забуференным физиологическим раствором с глицерином; в зависимости от клинической симптоматики используют также емкости с транспортировочной средой для сохранения вирусов.
Передают материал в лабораторию.
Более полную информацию получают при исследовании проб фекалий.
6.8.3. Пробы, собранные после дефекации. Фекалии собирают сразу после дефекации из предварительно продезинфицированных, тщательно промытых и ополоснутых заварным кипятком, а затем охлажденных на воздухе судна или горшка. Особое внимание следует уделять удалению дезинфектантов, оказывающих ингибирующее действие на микрофлору фекалий и существенно искажающих результаты исследования.
Для сбора проб фекалий не используют туалетную бумагу, т. к. она может быть пропитана солями бария, ингибирующими рост некоторых фекальных патогенов.
Пробы не контаминируют мочой, т. к. это искажает результаты исследования. В экстремальных ситуациях (реанимационные больные, маленькие дети и др.) собирают материал у пациента стерильным ректальным зондом-тампоном или петлей из нержавеющего материала, подлежащего стерилизации (алюминий, сталь, титан); можно собирать пробу фекалий со стерильной сухой пеленки, не касаясь ткани.
При наличии в испражнениях патологических примесей – слизь, кровь, хлопья, гной – их следует включить в отбираемую пробу.
Рекомендуемой емкостью для сбора фекалий является стерильный одноразовый контейнер с широким горлом и завинчивающейся крышкой, содержащий ложечку-шпатель, вмонтированную в крышку контейнера. Если фекалии жидкие (например, профузная диарея), их собирают с помощью стерильного катетера со стерильным наконечником с одной стороны и грушей, предварительно простерилизованной или обработанной 70 %-м этиловым спиртом и тщательно ополоснутой стерильным физиологическим раствором, – с другой. Жидкими фекалиями контейнер заполняют не более, чем на 1/3 объема для предохранения от разбрызгивания материала при вскрытии емкости в лаборатории. Если фекалии оформленные, плотные, то в контейнер помещают 3—4 ложечки (1,5—2,0 г). Материал, собранный с несвежего белья, и заполненный до верха контейнер, анализу не подлежат, т. к. в первом случае гарантированы некорректные результаты, а во втором – материал не исследуется.
В случае отсутствия в лаборатории одноразовой посуды порцию фекалий помещают в специально смонтированную стерильную стеклянную емкость.
6.8.4. Содержимое 12-перстной и подвздошной кишки, как и содержимое толстой кишки (фекалии), собирают в специальный контейнер (флакон), в котором доставляют в лабораторию (см. выше) не позднее 2 ч после дефекации и сбора пробы. При отсутствии такой возможности пробы хранят в холодильнике (при температуре 4—8 °C), за исключением пробы фекалий для определения Cl. difficile, которые замораживают при температуре минус 20 °C.
Пробы фекалий, в зависимости от наличия клинических симптомов, направляют в лабораторию на одно из исследований, перечисленных ниже.
6.8.4.1. «На облигатные кишечные патогены» (на «дизгруппу») – проводят с целью обнаружения общепринятых патогенов: сальмонелл, шигелл, иерсиний, энтеропатогенных, токсигенных и геморрагических E. сoli. При этом, материал собирают и направляют в лабораторию на тампоне, вмонтированном в стерильную одноразовую или стеклянную пробирку с забуференным физиологическим раствором с глицерином, или на тубсерах, помещенных в специальные среды с активированным углем или без него.
6.8.4.2. «На флору» – проводят с целью выделения как патогенных, так и условно-патогенных микроорганизмов, включая бифидо- и лактобактерии, качественным методом. При этом, материал собирают и доставляют в лабораторию в специальных одноразовых стерильных контейнерах с ложечкой или специально смонтированных стерильных стеклянных емкостях.
6.8.4.3. «На дисбактериоз» – предусматривает количественное определение патогенных и условно-патогенных микроорганизмов. Материал собирают и доставляют в лабораторию в специальных одноразовых стерильных контейнерах с ложечкой или специально смонтированных стерильных стеклянных емкостях.
6.8.4.4. «На простейшие» – проводят с целью выявления цист и вегетативных форм простейших, способных вызвать поражение слизистых желудочно-кишечного тракта (Giardia lamblia, Entamoeba hystolitica, Criptosporidium parvum, Balantidium coli, Iodamoela butschilii, Cyclospra spp.).
6.8.4.5. «На вирусы» – предусматривает определение энтеропатогенных вирусов (ротавирусы, энтеровирусы, коронавирусы).
При исследовании на распространенность дисбактериоза следует параллельно анализировать обсемененность слизистых ротовой полости.
6.8.5. Сбор проб со слизистой ротовой полости проводят утром натощак до приема пищи после утреннего туалета, при котором необходимо почистить зубы пастой без бактерицидных или бактериостатических добавок (фтор, дезинфицирующий набор трав), затем прополоскать рот теплой кипяченой водой.
Пробу собирают одним из следующих методов.
6.8.5.1. Сухим стерильным зондом-тампоном (из хлопка, вискозы или с алгинатом кальция), извлеченным из стерильной одноразовой (тубсера) или стеклянной пробирки, тщательно и достаточно жестко обтирают слизистые щек, языка, основания языка, десен, зонд-тампон помещают в пробирку и отправляют в лабораторию. Можно использовать зонд-тампон из транспортировочных емкостей со средами с активированным углем или без него, особенно, если нельзя срочно доставить пробу в лабораторию.
6.8.5.2. Набирают в рот 10—15 мл стерильного изотонического физиологического раствора, не запрокидывая головы, в течение 30—60 с тщательно прополаскивают рот, выливают жидкость в стерильный одноразовый контейнер с завинчивающейся крышкой или специально смонтированную стерильную стеклянную емкость, плотно закрывают посуду с материалом, доставляют в лабораторию, указав при этом в направлении точный объем физиологического раствора, использованного для полоскания.
6.8.6. Пробы аспиратов желудка. Пациент должен быть голодным перед проведением каждой из перечисленных ниже процедур (последний прием пищи – не позднее 19 ч накануне).
6.8.6.1. Желудочный лаваж используют для определения M. Tuberculosis у детей, когда невозможно получить качественную мокроту. Пробу собирают после пробуждения пациента утром, т. к. заглатываемая во сне мокрота еще находится в желудке. Пробы собирают также для исследования распространенности дисбактериоза. В этом случае материал получают у пациента (обследуемого) не ранее, чем через 4—5 ч после пробуждения, когда носоглоточная слизь и, возможно, мокрота уже не будут находиться в желудке.
Вводят смазанный зонд через рот или нос в желудок пациента и собирают лаваж.
Перед удалением зонда проводят отсос и зажим для предотвращения травмы слизистой и/или дополнительной аспирации при удалении зонда.
Удаляют зонд.
Материал из зонда с соблюдением правил асептики переносят в стерильные одноразовый контейнер с завинчивающейся крышкой или в пробирку с завинчивающейся пробкой, или в специально смонтированную стеклянную пробирку с газопроницаемой пробкой. При использовании специально смонтированных стерильных стеклянных пробирок с пробками – не замочите пробку.
Доставляют пробу в лабораторию.
6.8.6.2. Пробы аспирата 12-перстной кишки направляют в лабораторию для определения наличия Giardia lamblia и личинок Strongoloides stercoralis, Ascaris lumbricoides, а также они могут быть использованы для микробиологического исследования распространенности дисбактериоза желудочно-кишечного тракта.
Вводят зонд через рот пациента в 12-перстную кишку.
Для аспирации пробы на гиардиаз зонд вводят, по меньшей мере, в третью часть 12-перстной кишки.
Материал с соблюдением правил асептики переносят в соответствующие емкости (см. выше) и доставляют в лабораторию.
6.8.7. Биоптаты, соскобы, смывы. Пациент перед проведением исследования должен быть голодным (последний прием пищи – 19 ч накануне).
6.8.7.1. Пробы из пищевода, желудка, 12-перстной кишки. Пробы из пищевода используют для определения количества Candida spp и вирусов (в основном у пациентов с иммунодефицитными состояниями); пробы желудка и 12-перстной кишки – Helicobacter pylori; пробы 12-перстной кишки – также для определения Giardia lamblia и личинок S. stercoralis и A. lumbricoides.
Вводят эндоскоп через рот обследуемого.
Получают пробы через канал эндоскопа одним из следующих методов:
¨ используя биопсийные щипцы, получают пробы из пищевода, желудка, луковицы 12-перстной кишки;
¨ используя щеточки, несколько раз скребут подозрительные места на слизистых пищевода, желудка, 12-перстной кишки (для H. pylori) для получения достаточного количества клеточного материала;
¨ производят смывы, вводя 25—30 мл стерильного небактериостатического изотонического физиологического раствора через биопсийный канал в поражение; собирают пробу аспирацией жидкости через эндоскоп в стерильную емкость, которая присоединена к отсасывающему зонду (если видна язва желудка, собирают пробы с основания слизистой желудка, окружающей язву и каждого из четырех квадрантов краев язвы); при доставке материала в лабораторию, в случае необходимости получения данных о количественном составе выделяемых микроорганизмов, указывают объем жидкости, использованной для получения аспирата;
¨ переносят материал в специальные емкости и доставляют в лабораторию.
Пробу содержимого 12-перстной кишки собирают методом менее инвазивным, чем аспирационный – с помощью Entero-Test Capsula – String Test (стринг-тест, струнный тест). Пробы дуоденального содержимого, полученные таким методом, используют для определения наличия паразитов: гельминтов и простейших (Strongyloides, Giardia, Cryptosporidium и Isospora). Перед исследованием больного готовят по правилам, предусмотренным для проведения инвазивных мероприятий:
¨ извлекают капсулу из упаковки;
¨ конец струны закрепляют на шее пациента;
¨ дают пациенту проглотить капсулу, запив небольшим количеством воды;
¨ предупреждают лабораторию о времени проглатывания капсулы;
¨ после заглатывания капсулы дают пациенту отдохнуть в течение 4 ч;
¨ держась за струну, осторожно извлекают приспособление;
¨ помещают струну с адгезированным на ней биоматериалом в небольшой (для сбора мочи) одноразовый стерильный контейнер с плотно завинчивающейся крышкой;
¨ немедленно доставляют в лабораторию в полиэтиленовом мешке.
При невозможности немедленного транспортирования пробы в лабораторию добавляют в контейнер ~ 1 мл физиологического раствора, чтобы сохранить струну с материалом влажной.
6.8.7.2. Ректальную биопсию проводят для определения наличия Entamoeba histolytica, Balantidium coli и вирусов. Если повреждение не очевидно, получают пробу слизистой на расстоянии 7—10 см от анального отверстия.
6.8.7.3. Биопсию тонкого кишечника проводят для определения Giardia, Cryptosporidium и Microsporidium. Биопсия тонкого кишечника дает информацию очень высокой степени точности для наличия Microsporidia spр. Материал из других отделов желудочно-кишечного тракта (желудок, толстая кишка) в сравнении с тонким кишечником гораздо менее информативен. Пробы биопсии очага получают в процессе операции.
Материал помещают в стерильный одноразовый контейнер с завинчивающейся крышкой или в стерильные пробирки одноразовые или стеклянные.
6.8.7.4. Пробы, получаемые с использованием ректороманоскопа используют преимущественно для определения наличия Entamoeba histolytica и Micobacterium spр, а также для Cl. difficile и S. aureus (при подозрении на псевдомембранозный колит процедура противопоказана, т. к. может привести к перфорации кишечника):
¨ производят ректороманоскопию, используя гибкий или ригидный ректороманоскоп;
¨ получают биопсийный материал любого видимого поражения;
¨ дополнительно аспирируют жидкость из воспаленной кишки с помощью пипетки, введенной через ректороманоскоп;
¨ переносят пробы в стерильные одноразовые контейнеры с завинчивающейся крышкой или другие емкости с притертой пробкой;
¨ если проба биоптата очень мала, добавляют в емкость, в которую ее перенесли, небольшое количество стерильного небактериостатического физиологического (официнального) раствора для предотвращения ее от высыхания;
¨ доставляют материал в лабораторию.
6.8.8. Пробы при инфекционно-воспалительных процессах в желчевыводящих путях. Пробы желчи собирают при острых холангитах, острых холециститах, эмпиеме желчного пузыря и инфекциях, ассоциированных с наружным дренированием желчевыводящих путей.
При острых холангитах вместе с пробой желчи направляют в лабораторию пробы крови для определения наличия бактериемии. При острых холангитах проба крови может быть единственным материалом, направляемым на микробиологическое исследование для получения необходимой информации. Материал из очага воспаления направляют в лабораторию в емкости с транспортировочной средой для анаэробов. Пробы крови – см. раздел «Пробы крови».