Инфузионно-трансфузионная терапия
Проведение инфузионно-трансфузионной терапии у тяжелообожженных представляет определенные сложности, вызванные, прежде всего, невозможностью точной оценки потерь жидкости с обширных ожоговых поверхностей и экстравазации ее в интерстициальное пространство, необходимостью поддержания оптимального уровня доставки кислорода и существующим при этом риске развития отека легких и компартмен-синдрома.
Задачей инфузионной терапии при ожоговом шоке является снижение степени микроциркуляторных нарушений, особенно во внутренних органах, на фоне нарастающей гиповолемии.
В проведении инфузионной терапии нуждаются все пострадавшие с ожогами кожи на площади более 15 % поверхности тела или глубокими ожогами более 10 % поверхности тела. Важно помнить, что ожоги I степени (эритема) при расчете площади поражения не учитываются. Объем инфузионной терапии у взрослых в первые сутки рассчитывается по формуле Паркланда:
4 мл х кг массы тела х % ожога.
У детей для расчета объема инфузионной терапии используют формулу института Цинциннати:
6 мл × % ожога (не более 50 %) × масса тела, кг + жидкость поддержания (ЖП).
В инфузионной терапии используются кристалоидные растворы. В первые 8 часов от момента травмы переливается 50 % расчетного суточного объема жидкости. Это значит, что, если инфузионная терапия начинается через 2 часа после травмы, то половина рассчитанного количества жидкости должна быть введена за 6 часов. В следующие 16 ч вводят оставшиеся 50 % расчетного объема. Этот оставшийся объем инфузии на 50% представлен 0,9% раствором хлорида натрия и на 50% представлен 10% раствором глюкозы с инсулином из расчета на 4 г глюкозы добавляется 1 единица инсулина. Скорость инфузии глюкозы не должна превышать 0,05 г/кг/час. Если гликемия больше 6,5-7 ммоль/л соотношение меняется в сторону увеличения инсулина и может достигать 2:1 (на 2 г глюкозы 1 единица инсулина). При упорной гипергликемии (более 12 ммоль/л) следует оценить адекватность оксигенации (РаО2). Также необходимо помнить о назначении белковых препаратов(из расчета 10-15г альбумина на 1 литр вливаемой жидкости) с 12-го часа после травмы.
Однако, основой дальнейшей терапии является не рассчитанный объем, а скорость инфузии на основе мониторинга состояния больного. Расчётный объём по любой формуле носит рекомендательный характер. Критерием адекватности инфузионной терапии является темп диуреза: 0,5-1 мл/кг массы тела в час, что является оптимальным и свидетельствует о хорошей микроциркуляции в почках. Если почасовой диурез меньше оптимального и/или гемодинамика не оптимальна, то необходимо увеличить суточный объём на 0,5 мл х кг х % ожоговой поверхности, пересчитав скорость на весь оставшийся период суток для равномерного введения нового объёма. Если почасовой диурез больше оптимального при нормальной гемодинамике, то уменьшить суточный объём на 0,5 мл х кг х % ожоговой поверхности, пересчитав скорость инфузии на весь оставшийся период для равномерного введения. Увеличение скорости инфузии на ограниченном временном отрезке возможно только для неотложной коррекции гемодинамики в случае неэффективности проводимой инотропной поддержки.
Спустя 12 часов от начала лечения при стабильной гемодинамике и достаточном почасовом диурезе темп инфузии можно постепенно уменьшать. Сокращение объема инфузионной терапии должно проводиться под контролем водного баланса, темпа диуреза, ЦВД, температуры тела и сатурации центральной венозной крови.
Если инфузионная терапия начинается у пострадавшего с низким артериальным давлением спустя несколько часов поле травмы, то для восстановления гемодинамики необходимо введение более эффективных крупномолекулярных коллоидных препаратов. После того, как артериальное давление стабилизируется, целесообразно переходить на введение изотонических кристаллоидов. В остальных случаях введение коллоидных растворов целесообразно начинать спустя 12 часов после некоторого уравновешивания водных секторов организма.
Начиная с 8-го часа пострадавшим с площадью ожога > 30 % и/или при снижении содержания альбумина < 20 г/л вводят раствор альбумина.
Со вторых суток используют полиионные солевые растворы, 5–10 % раствор глюкозы и 5 % раствор альбумина в поддерживающей дозе.
Показанием к переливанию свежезамороженной плазмы (СЗП) у пострадавших с тяжелой термической травмой являются признаки коагулопатии и показатели коагулограммы. Рекомендуемый объем плазмотрансфузии составляет 10-15мл/кг. Важно, что приведенные расчеты применяются при ожогах менее 50 % поверхности тела. При большей площади ожогового поражения расчет объема инфузии ведется на 50 % поверхности тела.
В зависимости от тяжести состояния больного в состав инфузионной терапии должны включаться коллоиды и кристаллоиды в разных соотношениях. При тяжелом состоянии в рассчитанном объеме должно быть 2/3 кристаллоидов и 1/3 коллоидов, а при крайне тяжелом состоянии, при ожогах свыше 50 % поверхности тела кристаллоиды и коллоиды применяются в соотношении 1:1.
Критерием адекватности проводимой инфузионной терапии являются:
· стабилизация гемодинамики (АДср. больше 65 мм рт. ст.)
· Диурез (без диуретиков) должен составлять 0,5–1 мл/кг/ч у взрослых и 1–1,5 мл/кг/ч у детей. Обратите внимание на осмотический диурез, вызванный глюкозурией, алкогольным опьянением или применением осмотически активных веществ.
· симптом бледного пятна менее 1 секунды;
· положительные цифры ЦВД;
· ScvO2 больше 65 %;
· повышение температуры тела не менее чем на один градус от нормы.
· Целевой гематокрит < 50 %.
· отсутствие выраженной тахикардии (ЧСС-менее 120 в мин)
· Купирование лактат-ацидоза.
· Коррекция натриемии – в пределах 135-150 ммоль/л.