утверждена Федеральным законом

Об основных гарантиях избирательных прав

И права на участие в референдуме

граждан Российской Федерации»)

 

 

ПОДПИСНОЙ ЛИСТ

 

Выборы депутатов _________________________________________

(наименование представительного органа

муниципального образования в соответствии

с уставом муниципального образования) <*>

 

"______" __________________ года

(дата голосования)

 

Мы, нижеподписавшиеся, поддерживаем _____________________________________________

(самовыдвижение или выдвижение

___________________________________________________________________________________

от избирательного объединения с указанием наименования избирательного объединения)

кандидата в депутаты по _____________________________________________________________

(наименование или номер избирательного округа)

гражданина ____________________ ___________________________________________________,

(гражданство) (фамилия, имя, отчество)

родившегося ______________________, работающего ____________________________________

(дата рождения) (место работы, занимаемая

__________________________________________________________________________________,

должность или род занятий; если кандидат является депутатом и осуществляет

свои полномочия на непостоянной основе, - сведения об этом с указанием

наименования соответствующего представительного органа)

проживающего ____________________________________________________________________.

(наименование субъекта Российской Федерации, района, города,

иного населенного пункта, где находится место жительства)

 

N п/п Фамилия, имя, отчество Год рождения (в возрасте 18 лет - дополнительно число и месяц рождения) Адрес места жительства Серия и номер паспорта или документа, заменяющего паспорт гражданина Дата внесения подписи Подпись
           
           
...            

 

Подписной лист удостоверяю: __________________________________________________________

(фамилия, имя, отчество, дата рождения, адрес места жительства, серия и номер паспорта или документа, заменяющего паспорт гражданина, с указанием даты его выдачи, наименования или кода выдавшего его органа, подпись лица,

осуществлявшего сбор подписей, и дата ее внесения)

 

Кандидат ___________________________________________________________________________

(фамилия, имя, отчество, подпись и дата ее внесения)

 

Примечание. Если у кандидата, данные которого указываются в подписном листе, имелась или имеется судимость, в подписном листе после отчества кандидата указываются сведения о судимости кандидата. Если кандидат, сведения о котором содержатся в подписном листе, в заявлении о согласии баллотироваться в соответствии с пунктом 2 статьи 33 Федерального закона "Об основных гарантиях избирательных прав и права на участие в референдуме граждан Российской Федерации" указал свою принадлежность к политической партии либо иному общественному объединению и свой статус в данной политической партии либо данном общественном объединении, сведения об этом указываются в подписном листе после сведений о месте жительства кандидата или после сведений о судимости кандидата.

--------------------------------

<*> Текст подстрочников, а также примечание и сноска в изготовленном подписном листе могут не воспроизводиться.

 


Приложение № 13

(обязательная форма)

утверждена решением

территориальной избирательной комиссии

Чусовского муниципального района

от 30.06.2016 №9/09

 

ПРОТОКОЛ

об итогах сбора подписей избирателей в поддержку выдвижения

_______________________________________________________________/самовыдвижения

(наименование избирательного объединения)

кандидата в депутаты Думы Чусовского городского поселения четвертого созыва

 

__________________________________________________________________________________

(фамилия, имя, отчество кандидата)

по одномандатному избирательному округу №_____

 

N п/п Номер папки с подписными листами Количество листов в папке Заявленное количество подписей избирателей
       
       
Итого  

 

Исключенные (вычеркнутые) подписи избирателей, не подлежащие проверке:

 

N п/п Номер папки с подписными листами Номер листа (страницы листа) в папке Номер подписи избирателя в листе Количество подписей избирателей, не подлежащих проверке
         
         
Итого  

 

Приложение: настоящий протокол на электронном носителе (оптический диск, внешний носитель информации USB Flash Drive и т.п.).

 

Кандидат __________________ ____________________________

(подпись) (инициалы, фамилия)

Дата - ________________________

 

Примечания.

1. Протокол представляется на бумажном носителе и в машиночитаемом виде (файл в формате .doc или .rtf с именем Protokol). При заполнении таблицы не следует объединять или разделять ее графы. В заголовке протокола указываются либо слово "выдвижения" и наименование избирательного объединения, либо слово "самовыдвижения".

3. Протокол набирается шрифтом "Times New Roman", размер шрифта - не менее 12.


Приложение № 14

(рекомендуемая форма)

 

Решение

___________________________________________________________________________

(наименование избирательного объединения)

 

"_______" ________________ _________ года

(число) (месяц) (год)

 

О назначении доверенных лиц избирательного объединения

 

В соответствии с _________________________________________________________________

(приводится ссылка на норму устава избирательного объединения

(если вопрос урегулирован в уставе)

__________________________________________________________________________________

либо на решение съезда избирательного объединения (конференции, общего собрания или иного органа) о делегировании соответствующих полномочий с указанием даты его принятия)

____________________________________________________________________ решил:

(наименование органа избирательного объединения)

назначить доверенных лиц избирательного объединения ____________________________________

(наименование избирательного объединения)

в количестве ____ человек в соответствии с прилагаемым списком.

 

Приложения:

1. Список доверенных лиц избирательного объединения на ____ листах.

2. Заявления о согласии быть доверенными лицами на ____ листах ___ штук.

3. Копии приказов (распоряжений), предусмотренных ч. 2 ст. 41 Закона Пермского края "О выборах депутатов представительных органов муниципальных образований в Пермском крае" (для доверенных лиц находящихся на государственной или муниципальной службе).

4. Электронный носитель, содержащий информацию, указанную в п. 1

(оптический диск, внешний носитель информации USB Flash Drive и т.п.), ___ штук.

 

 

Лицо, уполномоченное на то уставом

избирательного объединения

или решением уполномоченного

органа избирательного объединения ___________ _________________________

(подпись) (инициалы, фамилия)

 

МП

избирательного объединения

 

 

Примечания.

1. Список доверенных лиц избирательного объединения составляется согласно приложениям N 17.

2. К списку прилагаются заявления доверенных лиц согласно приложению N 18.

 


Приложение № 15

(рекомендуемая форма)

 

Решение съезда (конференции, общего собрания) <*>

 

________________________________________________________________________________

(наименование избирательного объединения)

 

"_______" ________________ _________ года

(число) (месяц) (год)

 

 

О делегировании полномочий по назначению доверенных лиц

избирательного объединения

 

Съезд (конференция, общее собрание) решил (а,о):

В соответствии с частью 1 статьи 41 Закона Пермского края "О выборах депутатов представительных органом муниципальных образований в Пермском крае" делегировать полномочия по назначению доверенных лиц избирательного объединения _____________________________________________________________________________________

(наименование избирательного объединения)

____________________________________________________________________________________.

(наименование органа избирательного объединения, которому делегируются полномочия)

 

 

Лицо, уполномоченное на то уставом

избирательного объединения

или решением уполномоченного

органа избирательного объединения ____________ ______________________________________

(подпись) (инициалы, фамилия)

 

 

М.П.

избирательного

объединения

 

-------------------------------

<*> Принимается в случае, если этот вопрос не урегулирован в уставе избирательного объединения.


Приложение № 16

(рекомендуемая форма)

 

Приложение к решению _______________________________________

(наименование органа избирательного объединения)

 

"_______" ________________ _________ года

(число) (месяц) (год)

 

 

Список доверенных лиц

избирательного объединения _______________________________________________

(наименование избирательного объединения)

на выборах депутатов Думы Чусовского городского поселения четвертого созыва

 

1. ______________________________________________________________________________,

(фамилия, имя, отчество)

дата рождения - _______ ____________ ________ года,

(число) (месяц)

вид документа - ______________________________________________________________________

(паспорт или документ, заменяющий паспорт гражданина Российской Федерации)

 

данные документа, удостоверяющего личность, - __________________________________________

(серия, номер паспорта или документа, заменяющего паспорт гражданина Российской Федерации)

 

выдан - ______________________________________________________________________________

(дата выдачи, наименование или код органа, выдавшего паспорт

или документ, заменяющий паспорт гражданина Российской Федерации)

 

основное место работы или службы, занимаемая должность/род занятий –

 

_____________________________________________________________________________________

(наименование основного места работы или службы, должность, при их отсутствии - род занятий)

 

____________________________________________________________________________________,

 

адрес места жительства - _______________________________________________________________

(наименование субъекта Российской Федерации, района, города, иного населенного пункта,

 

____________________________________________________________________________________,

улицы, номер дома, корпуса, строения и т.п., квартиры)

 

номер телефона - _____________________________________________________________________.

(указывается с телефонным кодом населенного пункта или региона)

2. ...

3. ...

 

Лицо, уполномоченное на то уставом

избирательного объединения

или решением уполномоченного

органа избирательного объединения ___________ _________________________

(подпись) (инициалы, фамилия)

 

_________________

(дата)

 

МП

избирательного объединения

 

Примечания.

1. В строке "вид документа" указывается паспорт гражданина или один из документов, заменяющих паспорт гражданина Российской Федерации в соответствии с подпунктом 16 статьи 2 Федерального закона "Об основных гарантиях избирательных прав и права на участие в референдуме граждан Российской Федерации".

2. Данные об адресе места жительства указываются в соответствии с записью в паспорте или документе, заменяющем паспорт гражданина Российской Федерации.

3. Если лицо находится на государственной или муниципальной службе, то после указания должности, рода занятий указывается соответственно: "находится на государственной службе", "находится на муниципальной службе".

4. Сведения о каждом доверенном лице рекомендуется размещать только на одной странице списка (без переноса на следующую страницу).

5. Список набирается шрифтом "Times New Roman", размер шрифта - не менее 12.

 


Приложение № 17

(рекомендуемая форма)

 

Список доверенных лиц

кандидата в депутаты Думы Чусовского городского поселения четвертого созыва

 

1. ______________________________________________________________________________,

(фамилия, имя, отчество)

дата рождения - _______ ____________ ________ года,

(число) (месяц)

вид документа - ______________________________________________________________________

(паспорт или документ, заменяющий паспорт гражданина Российской Федерации)

 

данные документа, удостоверяющего личность, - __________________________________________

(серия, номер паспорта или документа, заменяющего паспорт гражданина Российской Федерации)

 

выдан - ______________________________________________________________________________

(дата выдачи, наименование или код органа, выдавшего паспорт

или документ, заменяющий паспорт гражданина Российской Федерации)

 

основное место работы или службы, занимаемая должность/род занятий –

 

_____________________________________________________________________________________

(наименование основного места работы или службы, должность, при их отсутствии - род занятий)

 

____________________________________________________________________________________,

 

адрес места жительства - _______________________________________________________________

(наименование субъекта Российской Федерации, района, города, иного населенного пункта,

 

____________________________________________________________________________________,

улицы, номер дома, корпуса, строения и т.п., квартиры)

 

номер телефона - _____________________________________________________________________.

(указывается с телефонным кодом населенного пункта или региона)

2. ...

3. ...

 

 

Кандидат в депутаты Думы

Чусовского городского поселения

четвертого созыва ___________ _________________________

(подпись) (инициалы, фамилия)

 

_________________

(дата)

 

 

Примечания.

1. В строке "вид документа" указывается паспорт гражданина или один из документов, заменяющих паспорт гражданина Российской Федерации в соответствии с подпунктом 16 статьи 2 Федерального закона "Об основных гарантиях избирательных прав и права на участие в референдуме граждан Российской Федерации".

2. Данные об адресе места жительства указываются в соответствии с записью в паспорте или документе, заменяющем паспорт гражданина Российской Федерации.

3. Если лицо находится на государственной или муниципальной службе, то после указания должности, рода занятий указывается соответственно: "находится на государственной службе", "находится на муниципальной службе".

4. Сведения о каждом доверенном лице рекомендуется размещать только на одной странице списка (без переноса на следующую страницу).

5. Список набирается шрифтом "Times New Roman", размер шрифта - не менее 12.


Приложение № 18

(рекомендуемая форма)

 

В территориальную избирательную комиссию

Чусовского муниципального района

 

Заявление

 

Я, _____________________________________________________________________________,

(фамилия, имя, отчество)

даю согласие быть доверенным лицом избирательного объединения

_____________________________________________________________________________________

(указывается наименование избирательного объединения)

при проведении выборов депутатов Думы Чусовского городского поселения четвертого созыва.

 

О себе сообщаю следующие сведения:

 

дата рождения - _______ ____________ ________ года,

(число) (месяц)

вид документа - ______________________________________________________________________

(паспорт или документ, заменяющий паспорт гражданина Российской Федерации)

 

данные документа, удостоверяющего личность, - __________________________________________

(серия, номер паспорта или документа, заменяющего паспорт гражданина Российской Федерации)

 

выдан - ______________________________________________________________________________

(дата выдачи, наименование или код органа, выдавшего паспорт

или документ, заменяющий паспорт гражданина Российской Федерации)

 

основное место работы или службы, занимаемая должность/род занятий –

 

_____________________________________________________________________________________

(наименование основного места работы или службы, должность, при их отсутствии - род занятий)

 

____________________________________________________________________________________,

 

адрес места жительства - _______________________________________________________________

(наименование субъекта Российской Федерации, района, города, иного населенного пункта,

 

____________________________________________________________________________________,

улицы, номер дома, корпуса, строения и т.п., квартиры)

 

номер телефона - _____________________________________________________________________.

(указывается с телефонным кодом населенного пункта или региона)

 

 

__________________________

(подпись)

 

__________________________

(дата)

Примечания.

1. Данные о месте рождения и об адресе места жительства указываются в соответствии с записью в паспорте или документе, заменяющем паспорт гражданина Российской Федерации.

2. Для граждан Российской Федерации, проживающих за пределами территории Российской Федерации, указываются наименование государства, а также адрес в соответствии с национальным законодательством страны проживания.

3. Доверенными лицами не могут быть граждане Российской Федерации, являющиеся кандидатами на выборах любого уровня, судьи, члены избирательных комиссий, работники аппаратов избирательных комиссий. Лица, замещающие государственные должности в исполнительных органах государственной власти, главы местных администраций, а также лица, находящиеся на государственной или муниципальной службе, могут быть назначены доверенными лицами при условии их освобождения от исполнения служебных обязанностей на период осуществления полномочий доверенного лица. Регистрация доверенного лица, замещающего государственную должность в исполнительном органе государственной власти, должность главы местной администрации либо находящегося на государственной или муниципальной службе, осуществляется при условии представления копии соответствующего приказа (распоряжения) об освобождении его от исполнения должностных (служебных) обязанностей (в том числе на период отпуска) в избирательную комиссию организующую выборы.

 


Приложение № 19

(рекомендуемая форма)

Решение

__________________________________________________________________________________

(наименование избирательного объединения)

 

"_______" ________________ _________ года

(число) (месяц) (год)

 

Об отзыве доверенных лиц избирательного объединения

 

В соответствии с ______________________________________________________________

(приводится ссылка на норму устава избирательного объединения (если вопрос урегулирован

__________________________________________________________________________________

в уставе) либо на решение съезда избирательного объединения, конференции (общего собрания) ее регионального отделения о делегировании соответствующих полномочий с указанием даты его принятия)

 

___________________________________________________________________________ решил:

(наименование органа избирательного объединения)

отозвать доверенных лиц избирательного объединения ____________________________________

(наименование избирательного объединения)

___________________________________________________________________________________

 

в количестве ________________________ в соответствии с прилагаемым списком.

Причина отзыва доверенных лиц ___________________________________________________.

 

После отзыва количество доверенных лиц избирательного объединения составляет ___.

 

Приложение: Список отозванных доверенных лиц избирательного объединения на ____ листах.

 

Лицо, уполномоченное на то уставом

избирательного объединения

или решением уполномоченного

органа избирательного объединения ____________ ___________________________________

(подпись) (инициалы, фамилия)

 

М.П.

избирательного

объединения

 


Приложение № 20

(рекомендуемая форма)

 

Решение

 

__________________________________________________________________________________

(наименование избирательного объединения)

 

"_______" ________________ _________ года

(число) (месяц) (год)

 

О прекращении полномочий уполномоченных представителей избирательного объединения

 

В соответствии с _____________________________________________________________

(приводится ссылка на норму устава избирательного объединения (если вопрос урегулирован в

____________________________________________________________________________________

уставе) либо на решение съезда избирательного объединения, конференции (общего собрания) ее регионального

отделения о делегировании соответствующих полномочий с указанием даты его принятия)

 

___________________________________________________________________________ решил:

(наименование органа избирательного объединения)

прекратить с "____" ____________ ________ года полномочия уполномоченных представителей

избирательного объединения _________________________________________________________

(наименование избирательного объединения)

в количестве ____ в соответствии с прилагаемым списком.

После прекращения полномочий количество уполномоченных представителей избирательного объединения составляет __________.

 

Приложение:

Список уполномоченных представителей избирательного объединения, чьи полномочия прекращены, на ____ листах.

 

 

Лицо, уполномоченное на то уставом

избирательного объединения

или решением уполномоченного

органа избирательного объединения _________ ________________________________

(подпись) (инициалы, фамилия)

 

М.П.

избирательного

объединения

 


Приложение № 21

(рекомендуемая форма)

 

В территориальную избирательную комиссию

Чусовского муниципального района

 

Заявление

о назначении доверенных лиц кандидата

 

Я, ________________________________________________________________________________,

(фамилия, имя, отчество)

выдвинутый избирательным объединением ____________________________________________

(наименование избирательного объединения)

кандидатом в депутаты Думы Чусовского городского поселения четвертого созыва по одномандатному избирательному округу №_____ назначаю доверенных лиц кандидата в количестве ____ человек в соответствии с прилагаемым списком.

 

Приложения:

1. Список доверенных лиц кандидата на ____ листах.

2. Заявления о согласии быть доверенными лицами на ____ листах ____

штук.

3. Копии приказов (распоряжений), предусмотренных ч. 2 ст. 41 Закона Пермского края "О выборах депутатов представительных органов муниципальных образований в Пермском крае" (при наличии доверенных лиц, замещающих государственную должность в исполнительном органе государственной власти, должность главы местной администрации либо находящихся на государственной или муниципальной службе).

4. Электронный носитель, содержащий информацию, указанную в п. 1, 2 (оптический диск, внешний носитель информации USB Flash Drive и т.п.), ___ штук.

 

__________________________________________________________________________________

(фамилия, имя, отчество, подпись)

 

_________________

(дата)

 


Приложение № 22

(рекомендуемая форма)

 

В территориальную избирательную комиссию

Чусовского муниципального района

 

Заявление

о назначении доверенных лиц кандидата

 

Я, ________________________________________________________________________________,

(фамилия, имя, отчество)

выдвинутый кандидатом в депутаты Думы Чусовского городского поселения четвертого созыва по одномандатному избирательному округу №_____ в порядке самовыдвижения, назначаю своих доверенных лиц в количестве _____ человек в соответствии с прилагаемым списком.

 

Приложения:

1. Список доверенных лиц кандидата на ____ листах.

2. Заявления о согласии быть доверенными лицами на ____ листах ___ штук.

3. Копии приказов (распоряжений), предусмотренных ч. 2 ст. 41 Закона Пермского края "О выборах депутатов представительных органов муниципальных образований в Пермском крае" (при наличии доверенных лиц, замещающих государственную должность в исполнительном органе государственной власти, должность главы местной администрации либо находящихся на государственной или муниципальной службе).

4. Электронный носитель, содержащий информацию, указанную в п. 1, 2 (оптический диск, внешний носитель информации USB Flash Drive и т.п.), ___ штук.

 

____________________________________________________________________________________

(фамилия, имя, отчество, подпись)

 

_________________

(дата)

 


Приложение № 23

(рекомендуемая форма)

 

В территориальную избирательную комиссию

Чусовского муниципального района

 

Заявление

 

Я, ________________________________________________________________________________,

(фамилия, имя, отчество)

даю согласие быть доверенным лицом кандидата, выдвинутого избирательным объединением _____________________________________________________________________________________

(указывается наименование избирательного объединения)

по одномандатному избирательному округу № _____ при проведении выборов депутатов Думы Чусовского городского поселения четвертого созыва.

 

Сведения о кандидате ___________________________________________________________

(фамилия, имя, отчество кандидата, дата рождения)

Сведения о себе:

 

дата рождения - _______ ____________ ________ года,

(число) (месяц)

вид документа - ______________________________________________________________________

(паспорт или документ, заменяющий паспорт гражданина Российской Федерации)

 

данные документа, удостоверяющего личность, - __________________________________________

(серия, номер паспорта или документа, заменяющего паспорт гражданина Российской Федерации)

 

выдан - ______________________________________________________________________________

(дата выдачи, наименование или код органа, выдавшего паспорт

или документ, заменяющий паспорт гражданина Российской Федерации)

 

основное место работы или службы, занимаемая должность/род занятий –

 

_____________________________________________________________________________________

(наименование основного места работы или службы, должность, при их отсутствии - род занятий)

 

____________________________________________________________________________________,

 

адрес места жительства - _______________________________________________________________

(наименование субъекта Российской Федерации, района, города, иного населенного пункта,

 

____________________________________________________________________________________,

улицы, номер дома, корпуса, строения и т.п., квартиры)

 

номер телефона - _____________________________________________________________________.

(указывается с телефонным кодом населенного пункта или региона)

 

 

__________________________

(подпись)

 

__________________________

(дата)

 

Примечания. 1. Данные о месте рождения и об адресе места жительства указываются в соответствии с записью в паспорте или документе, заменяющем паспорт гражданина Российской Федерации.

2. Для граждан Российской Федерации, проживающих за пределами территории Российской Федерации, указываются наименование государства, а также адрес в соответствии с национальным законодательством страны проживания.

3. Доверенными лицами не могут быть граждане Российской Федерации, являющиеся кандидатами на выборах любого уровня, судьи, члены избирательных комиссий, работники аппаратов избирательных комиссий. Лица, замещающие государственные должности в исполнительных органах государственной власти, главы местных администраций, а также лица, находящиеся на государственной или муниципальной службе, могут быть назначены доверенными лицами при условии их освобождения от исполнения служебных обязанностей на период осуществления полномочий доверенного лица. Регистрация доверенного лица, замещающего государственную должность в исполнительном органе государственной власти, должность главы местной администрации либо находящегося на государственной или муниципальной службе, осуществляется при условии представления копии соответствующего приказа (распоряжения) об освобождении его от исполнения должностных (служебных) обязанностей (в том числе на период отпуска) в окружную избирательную комиссию.

 


Приложение № 24

(рекомендуемая форма)

 

В территориальную избирательную комиссию

Чусовского муниципального района

 

Заявление

 

Я, ________________________________________________________________________________,

(фамилия, имя, отчество)

даю согласие быть доверенным лицом кандидата, выдвинутого в порядке самовыдвижения по одномандатному избирательному округу №______ при проведении выборов депутатов Думы Чусовского городского поселения четвертого созыва.

 

Сведения о кандидате ___________________________________________________________

(фамилия, имя, отчество кандидата, дата рождения)

Сведения о себе:

 

дата рождения - _______ ____________ ________ года,

(число) (месяц)

вид документа - ______________________________________________________________________

(паспорт или документ, заменяющий паспорт гражданина Российской Федерации)

 

данные документа, удостоверяющего личность, - __________________________________________

(серия, номер паспорта или документа, заменяющего паспорт гражданина Российской Федерации)

 

выдан - ______________________________________________________________________________

(дата выдачи, наименование или код органа, выдавшего паспорт

или документ, заменяющий паспорт гражданина Российской Федерации)

 

основное место работы или службы, занимаемая должность/род занятий –

 

_____________________________________________________________________________________

(наименование основного места работы или службы, должность, при их отсутствии - род занятий)

 

____________________________________________________________________________________,

 

адрес места жительства - _______________________________________________________________

(наименование субъекта Российской Федерации, района, города, иного населенного пункта,

 

____________________________________________________________________________________,

улицы, номер дома, корпуса, строения и т.п., квартиры)

 

номер телефона - _____________________________________________________________________.

(указывается с телефонным кодом населенного пункта или региона)

 

 

__________________________

(подпись)

 

__________________________

(дата)

 

Примечания. 1. Данные о месте рождения и об адресе места жительства указываются в соответствии с записью в паспорте или документе, заменяющем паспорт гражданина Российской Федерации.

2. Для граждан Российской Федерации, проживающих за пределами территории Российской Федерации, указываются наименование государства, а также адрес в соответствии с национальным законодательством страны проживания.

3. Доверенными лицами не могут быть граждане Российской Федерации, являющиеся кандидатами на выборах любого уровня, судьи, члены избирательных комиссий, работники аппаратов избирательных комиссий. Лица, замещающие государственные должности в исполнительных органах государственной власти, главы местных администраций, а также лица, находящиеся на государственной или муниципальной службе, могут быть назначены доверенными лицами при условии их освобождения от исполнения служебных обязанностей на период осуществления полномочий доверенного лица. Регистрация доверенного лица, замещающего государственную должность в исполнительном органе государственной власти, должность главы местной администрации либо находящегося на государственной или муниципальной службе, осуществляется при условии представления копии соответствующего приказа (распоряжения) об освобождении его от исполнения должностных (служебных) обязанностей (в том числе на период отпуска) в окружную избирательную комиссию.

 


Приложение № 25

(рекомендуемая форма)

 

В территориальную избирательную комиссию

Чусовского муниципального района

 

 

Заявление об отзыве

доверенных лиц кандидата в депутаты

 

Я, _____________________________________________________________________________,

(фамилия, имя, отчество, дата рождения)

кандидат в депутаты Думы Чусовского городского поселения четвертого созыва, отзываю своих доверенных лиц в количестве ______ человек в соответствии с прилагаемым списком.

 

После отзыва количество доверенных лиц кандидата составляет _______.

 

Приложение: Список отозванных доверенных лиц кандидата на ______ листах.

 

___________ ________________________

(подпись) (инициалы, фамилия)

 

"___" ___________ _______ года

 


Приложение № 26

(рекомендуемая форма)

 

В территориальную избирательную комиссию

Чусовского муниципального района

 

Заявление

о прекращении полномочий уполномоченного представителя

по финансовым вопросам кандидата в депутаты Думы Чусовского городского поселения

четвертого созыва

 

 

Я, ____________________________________________________________________________,

(фамилия, имя, отчество, дата рождения)

кандидат в депутаты Думы Чусовского городского поселения четвертого созыва по одномандатному избирательному округу №___ прекращаю с "___"___________ _____ года полномочия уполномоченного представителя кандидата по финансовым вопросам

 

__________________________________________________________________________________

(фамилия, имя, отчество, дата рождения)

 

___________ _________________________

(подпись) (инициалы, фамилия)

 

_______________

(дата)


Приложение № 27

(рекомендуемая форма)

 

 

В территориальную избирательную комиссию

Чусовского муниципального района

 

 

Заявление

 

Я, ______________________________________________________________________________,

(фамилия, имя, отчество, дата рождения)

в соответствии с частью 1 статьи 42 Закона Пермского края "О выборах депутатов представительных органов муниципальных образований в Пермском крае" отказываюсь от дальнейшего участия в выборах депутатов Думы Чусовского городского поселения четвертого созыва и снимаю свою кандидатуру.

Причина отказа от дальнейшего участия в выборах ___________________________________.

 

 

___________ _________________________

(подпись) (инициалы, фамилия)

 

_______________

(дата)

 

Примечания. 1. Причина отказа от дальнейшего участия в выборах может указываться в случае наличия вынуждающих обстоятельств.

 


Приложение № 28

(рекомендуемая форма)

 

Решение

 

________________________________________________________________________________

(наименование органа избирательного объединения)

 

"_______" _______________ _______ года

(число) (месяц) (год)

 

Число присутствующих _____________________

Число участников, необходимое для принятия

решения в соответствии с уставом

избирательного объединения________________

Количество участников, проголосовавших:

"За" ______________ "Против" _____________

"Воздержалось" ___________________________

 

В соответствии с частью 3 статьи 42 Закона Пермского края "О выборах депутатов представительных органов муниципальных образований в Пермском крае" избирательное объединение__________________________________________________________________________

(наименование избирательного объединения)

отзывает кандидата в депутаты Думы Чусовского городского поселения четвертого созыва по одномандатному избирательному округу N _____

____________________________________________________________________________________,

(фамилия, имя, отчество кандидата)

выдвинутого избирательным объединением ______________________________________________.

(наименование избирательного объединения)

Основание отзыва кандидата ___________________________________________________________.

(приводится ссылка на норму устава избирательного объединения)

 

Лицо, уполномоченное на то уставом

избирательного объединения

или решением уполномоченного

органа избирательного объединения __________________ ___________________________

(подпись) (инициалы, фамилия)

 

М.П.

избирательного

объединения


Приложение № 29

(рекомендуемая форма)

 

Решение

 

________________________________________________________________________________

(наименование органа избирательного объединения)

 

"_______" _______________ _______ года

(число) (месяц) (год)

 

О назначении члена территориальной избирательной комиссии

Чусовского муниципального района с правом совещательного голоса

 

В соответствии с пунктом 20 статьи 29 Федерального закона "Об основных гарантиях избирательных прав и права на участие в референдуме граждан Российской Федерации"

_____________________________________________________________________________________

(ссылка на норму устава или на решение съезда избирательного объединения, конференции (общего собрания) ее регионального отделения о делегировании данного полномочия)

___________________________________________________________________________ решил:

(наименование органа избирательного объединения)

назначить членом территориальной избирательной комиссии Чусовского муниципального района с правом совещательного голоса от избирательного объединения

__________________________________________________________________________________

(наименование избирательного объединения)

 

_________________________________________________________________________________,

(фамилия, имя, отчество, дата и место рождения, гражданство)

вид документа - ______________________________________________________________________

(паспорт или документ, заменяющий паспорт гражданина Российской Федерации)

 

данные документа, удостоверяющего личность, - __________________________________________

(серия, номер паспорта или документа, заменяющего паспорт гражданина Российской Федерации)

 

выдан - ______________________________________________________________________________

(дата выдачи, наименование или код органа, выдавшего паспорт

или документ, заменяющий паспорт гражданина Российской Федерации)

 

основное место работы или службы, занимаемая должность/род занятий –

 

_____________________________________________________________________________________

(наименование основного места работы или службы, должность, при их отсутствии - род занятий)

 

____________________________________________________________________________________,

 

адрес места жительства - _______________________________________________________________

(наименование субъекта Российской Федерации, района, города, иного населенного пункта,

 

____________________________________________________________________________________,

улицы, номер дома, корпуса, строения и т.п., квартиры)

 

номер телефона - _____________________________________________________________________.

(указывается с телефонным кодом населенного пункта или региона)

 

 

Лицо, уполномоченное на то уставом

избирательного объединения

или решением уполномоченного

органа избирательного объединения _________ __________________________________

(подпись) (инициалы, фамилия)

 

М.П.

избирательного

объединения

 

Примечания. 1. В решении приводится ссылка на положение устава политической партии, устанавливающее право органа политической партии назначить члена избирательной комиссии субъекта Российской Федерации с правом совещательного голоса, либо ссылка на решение съезда политической партии о делегировании этому органу такого права.

2. Адрес места жительства указывается согласно паспорту или документу, заменяющему паспорт гражданина.

 


Приложение № 30

(рекомендуемая форма)

 

_________________________________________

(наименование избирательного объединения /

фамилия, имя, отчество кандидата)

 

Заявление

 

Я, _____________________________________________________________________________,

(фамилия, имя, отчество)

даю согласие на назначение меня членом территориальной избирательной комиссии Чусовского муниципального района с правом совещательного голоса избирательным объединением

___________________________________________________________________________________/

(наименование избирательного объединения)

кандидатом _______________________________________________________________________

(фамилия, имя, отчество кандидата)

Подтверждаю, что я не подпадаю под ограничения, установленные пунктом 21.1 статьи 29 Федерального закона "Об основных гарантиях избирательных прав и права на участие в референдуме граждан Российской Федерации".

 

О себе сообщаю следующие сведения:

 

дата рождения - _______ _____________ _______ года, гражданство __________________________

(число) (месяц)

 

вид документа - ______________________________________________________________________

(паспорт или документ, заменяющий паспорт гражданина Российской Федерации)

 

данные документа, удостоверяющего личность, - __________________________________________

(серия, номер паспорта или документа, заменяющего паспорт гражданина Российской Федерации)

 

выдан - ______________________________________________________________________________

(дата выдачи, наименование или код органа, выдавшего паспорт

или документ, заменяющий паспорт гражданина Российской Федерации)

 

основное место работы или службы, занимаемая должность/род занятий –

 

_____________________________________________________________________________________

(наименование основного места работы или службы, должность, при их отсутствии - род занятий)

 

____________________________________________________________________________________,

 

адрес места жительства - _______________________________________________________________

(наименование субъекта Российской Федерации, района, города, иного населенного пункта,

 

____________________________________________________________________________________,

улицы, номер дома, корпуса, строения и т.п., квартиры)

 

номер телефона - _____________________________________________________________________.

(указывается с телефонным кодом населенного пункта или региона)

 

____________________________________________________________________________________.

(адрес электронной почты в сети Интернет)

 

___________ _________________________

(подпись) (инициалы, фамилия)

 

_______________

(дата)


Приложение № 31

(рекомендуемая форма)

 

В территориальную избирательную комиссию

Чусовского муниципального района

 

Заявление о назначении члена территориальной избирательной комиссии Чусовского муниципального района с правом совещательного голоса

 

В соответствии с пунктом 20 статьи 29 Федерального закона "Об основных гарантиях избирательных прав и права на участие в референдуме граждан Российской Федерации" я, кандидат в депутаты Думы Чусовского городского поселения четвертого созыва

 

___________________________________________________________________________________,

(фамилия, имя, отчество кандидата, дата рождения)

выдвинутый _______________________________________________________________________

(в зависимости от субъекта выдвижения – наименование избирательного объединения

или "в порядке самовыдвижения")

по одномандатному избирательному округу №_____ назначаю членом территориальной избирательной комиссии Чусовского муниципального района с правом совещательного голоса

 

____________________________________________________________________________________,

(фамилия, имя, отчество, дата и место рождения, гражданство)

вид документа - ______________________________________________________________________

(паспорт или документ, заменяющий паспорт гражданина Российской Федерации)

 

данные документа, удостоверяющего личность, - __________________________________________

(серия, номер паспорта или документа, заменяющего паспорт гражданина Российской Федерации)

 

выдан - ______________________________________________________________________________

(дата выдачи, наименование или код органа, выдавшего паспорт

или документ, заменяющий паспорт гражданина Российской Федерации)

 

основное место работы или службы, занимаемая должность/род занятий –

 

_____________________________________________________________________________________

(наименование основного места работы или службы, должность, при их отсутствии - род занятий)

 

____________________________________________________________________________________,

 

адрес места жительства - _______________________________________________________________

(наименование субъекта Российской Федерации, района, города, иного населенного пункта,

 

____________________________________________________________________________________,

улицы, номер дома, корпуса, строения и т.п., квартиры)

 

номер телефона - _____________________________________________________________________.

(указывается с телефонным кодом населенного пункта или региона)

 

 

___________ _________________________

(подпись) (инициалы, фамилия)

 

_______________

(дата)

 


Приложение № 32

(рекомендуемая форма)

 

 

В территориальную избирательную комиссию Чусовского муниципального района

 

от кандидата в депутаты Думы Чусовского городского поселения четвертого созыва по одномандатному избирательному округу №____

 

_________________________________________

(фамилия, имя, отчество)

 

_________________________________________

 

УВЕДОМЛЕНИЕ

 

На основании части 1 статьи 57, части 1 статьи 58 Закона Пермского края от 09.11.2009 №525 - ПК «О выборах депутатов представительных органов муниципальных образований в Пермском крае»

Я, _______________________________________________________________,

фамилия, имя, отчество

кандидат в депутаты Думы Чусовского городского поселения четвертого созыва по одномандатному избирательному округу № ______ не буду создавать собственный избирательный фонд, в связи с неиспользованием денежных средств на цели финансирования своей избирательной кампании.

 

__________________ ______________________

дата подпись кандидата


Приложение № 33

(обязательная форма)

утверждена постановлением

Избирательной комиссии Пермского края

от 27.06.2016 №194/15-2

 

В территориальную избирательную комиссию

Чусовского муниципального района

 

О реквизитах специального избирательного счета

в__________________________________________

(наименование филиала ПАО Сбербанк)

 

 

Кандидат

(фамилия, имя, отчество кандидата)

сообщает о том, что для проведения избирательной кампании по выборам депутатов Думы Чусовского городского поселения четвертого созыва «___»__________ 201__ года открыт специальный избирательный счет

(номер специального избирательного счета,
(наименование и адрес филиала ПАО Сбербанк)
 
 

 

 

  Кандидат/ уполномоченный представитель кандидата по финансовым вопросам   МП  
    (фамилия, инициалы, подпись, дата)