Пневмопатии. Полисегментарные ателектазы легких. Массивная аспирация. Клинические проявления. Диагностика. Дифференциальный диагноз.
Синдром аспирации мекония.Считается, что примерно у половины детей, если при родах амниотическая жидкость была окрашена меконием, первородный кал имеется и в трахеи, но лишь в 1\3 случаев, даже при применении адекватных мер (отсасывания микония после рождения) развивается респираторные нарушения. Этиология.Чаще наблюдается у переношенных или доношенных н\р, которые подверглись антенатальной и\или интранатальной гипоксии и родились в асфиксии, приведшей к спазму сосудов брыжейке, усилению перистальтики киш-ка, расслаблению анального сфинктера и пассажу мекония- выходу его в околоплодные воды. Обвитие пуповины вокруг шеи, сдавливание ее стимулирует вагусную р-ю и пассаж микония даже при отсутствии асфиксии. Кроме расслабления анального сфинктера расслабляется и дыхательная щель. Патогенез. Аспирированный миконий вызывает воспалительная р-ю в трахее, бронхах, легочной паренхиме (максимум ее наблюдается ч-з 36-48 час) - химический пневмонит (т.к. содержатся протеолитические ферменты, липиды), а так же ателектазы из-за закупорки бронхов и инактивации сурфактанта с последующим спадением альвеол на выдохе. Помимо этого возникает и отек, нередко пневмоторакс и др. симптомы утечки воздуха. Клиника.Дети как правило рождаются в асфиксии, с низкой оценкой по шкале Апгар. У переношенных детей часто имеется прокрашивание меконием ногтей, кожи, пуповины. Возможны 2 варианта клинического течения. Первый вариант: с рождения имеется тяжелая дыхательная нед-сть, приступы вторичной асфиксии, одышка, притупление легочного тона, обильные разнокалиберные хрипы. Второй вариант: после рождения имеется светлый промежуток, после чего развивается СДР 2-го типа (одышка, эмфизема). При этом мелкие частицы микония продвигаются все глубже к периферическим отделам дыхательных путей. В клинике дыхательная недостаточность, участие вспомогательной мускулатуры в акте дыхания, обилие хрипов в легких. Почти у всех детей развивается персистирующая легочная гипертензия, инфекционные поражения легких- пневмонии, трахеобронхиты. Диагноз.Анамнез, клиника. Рентгенограмма- сочетание участков апневматоза (крупные неправильной формы затемнения), отходящих от корней легких, с вкраплением эмфизематозных областей. Легкие сначала выглядят эмфизематозно, диафрагма уплощена. При перкуссии: мозаичный звук (притупление + коробочный). М.б. симптом «снежной бури». Лечение.Отсасывание микония из дыхательных путей и лаваж последним изотоническим раствором натрия хлорида при обнаружении мекония в виде «горохового супа» в околоплодных водах. При рождении головы отсасывают содержимое из полости рта. После рождения ребенка сразу отделяют от матери, вытирают, помещают под лучистое тепло и интубируют. Если меконий есть в трахеи, то проводят ИВЛ в течении 1-2 мин а затем делают лаваж – инстиллируют в трахею 1-2 мл стерильного изотонического р-ра натрия хлорида и вновь отсасывают. Далее 1-3 мин ИВЛ, и далее процедуру повторяют до получения светлых вод. По показаниям каждые 30 мин первые 2 часа используют постуральный дренаж и массаж спины. Не рекомендуют использовать ИВЛ с положительным давлением на выдохе. Удаляют содержимое желудка, т.к. м.б. аспирация при срыгивании. Терапия - вдувание сульфактанта в 2-ой дозе и ч-з 5-6 вентиляций отсасывают содержимое дых путей. Всем детям необходима кислородотерапия, антибиотикотерапия (ампициллин + гентамицин). Ч-з 3-5 дней начинают использовать при необходимости цефалоспорины 3-го поколения (т.к. развивается вентиляторно-асоциированная пневмония, возбудителем которой явл-ся клебсиеллы, энтеробактеры, синегнойная палочка). Ателектазы. Этиология.Развиваются после аспирации инородных масс (околоплодные воды, меконий, молоко и другое содержимое желудка после срыгиваний, рвоты), но нередко возникают после экстубации (удаление трубки из трахеи). Первичные ателектазы бывают у глубоко недоношенных детей с анте- и интранатальными кровоизлияниями в головной и спинной мозг, при передозировке седативными средствами перед родами у матери. Клиника. При первичном ателектазе легкого и его доли в родах уже при рождении ребенка есть дыхательная нед-сть, одышка, цианоз, ослабление дыхания на стороне поражения и здесь же западение грудной клетки, укорочение перкуторного звука. Расправление легких после рождения происходит постепенно даже у здоровых доношенных детей к концу 2-х суток (по мнению других к концу первой нед. жизни). На рентгене - участки рассеянного ателектаза. Ателектазы доли и сегментов - вторичные, как правило, явл-ся осложнением аспирации желудочной слизи, молока, ОРВИ с обструктивным синдромом, пневмонии. Проявляются дыхательной нед-ю на стороне поражения - нечеткость границ относительной сердечной тупости, ослабление дыхания, западение м\р промежутков отечностью кожной складки над ними (с-м Александрова). Диагноз.Решающее значение – рентгенограмма в 2-х проекциях. На месте патологии диффузно-гомогенная тень, сливающаяся с тенью сердца, на фоне которой не виден легочный рисунок, средостение сдвинуто в сторону ателектаза. Напряженное легкое имеет повышенную прозрачность. Лечение. Расправление легкого нарушено из-за нарушения дренажной ф-ии, что является благоприятным фоном для развития инфекции, где и развивается бронхит, пневмония, склероз. При выявлении ателектаза необходимо укладывать ребенка на здоровый бок или на живот, санировать трахеобронхиальное дерево и попытаться расправить легкое при помощи ИВЛ и ВВЛ. При безуспешности этих мероприятий необходима бронхоскопия.