ОПУХОЛИ КОСТЕЙ И МЯГКИХ ТКАНЕЙ
Задача №1
Больная Х., 23 лет. Жалобы на боли в левой ноге, интенсивного характера, беспокоящие в ночное время. Объективно: в области латеральной поверхности средней трети левого бедра пальпируется опухолевидное образование, малоподвижное, каменистой плотности, размерами 5х6 см. Паховые лимфоузлы увеличены, плотно-эластической консистенции, размерами от 1 до 2 см, безболезненны. Больной выполнено радиоизотопное исследование костей скелета, PКТ: опухоль располагается в средней трети бедренной кости, протяженностью до 6 см, выходит за пределы кортикального слоя. В сыворотке крови обнаружено повышение уровня щелочной фосфатазы и ЛДГ.
Ваш диагноз? Какое исследование надо выполнить для морфологической верификации опухоли? Какова схема лечения?
Ответ: Остеогенная саркома левого бедра. T2N1M0. Открытая биопсия опухоли. Лечение: внутриартериальная ХТ, операциия в объеме удаления кости с эндопротезированием, послеоперационная ПХТ.
Задача №2
Больной П., 19 лет. Жалобы на боли в правом плече, интенсивного характера, беспокоящие в ночное время. Объективно: правое плечо обычной конфигурации, кожные покровы не изменены, при пальпации отмечается локальная болезненность в средней трети. Больному выполнено радиоизотопное исследование костей скелета, PКТ, МРТ: опухоль располагается в средней трети плечевой кости, протяженностью до 5см, выходит за пределы кортикального слоя. В сыворотке крови обнаружено повышение уровня щелочной фосфатазы и ЛДГ. При рентгенологическом исследовании органов грудной клетки выявлены метастазы в правом легком.
Ваш диагноз? Какое исследование надо выполнить для морфологической верификации опухоли? Какова схема лечения?
Ответ: Саркома Юинга правого плеча. T2N1M1. Метастазы в правое легкое. Открытая биопсия опухоли. Лечение: внутриартериальная ХТ, лучевая терапия на опухоль, ПХТ.
Задача №3
Больной Е., 41 года. Жалобы на наличие опухолевидного образования в верхней трети левого бедра. Объективно: на латеральной поверхности верхней трети левого бедра определяется опухолевидное образование плотно-эластической консистенции, размерами 5х6 см, ограниченной подвижности, кожа над ним гиперемирована. Больному выполнено РКТ, МРТ, УЗИ: опухоль располагается в мягких тканях средней трети бедра, размерами до 5см в диаметре, прорастания бедренной кости нет, выражен сосудистый компонент. При рентгенологическом исследовании органов грудной клетки выявлены метастазы в правом легком.
Ваш диагноз? Какое исследование надо выполнить для морфологической верификации опухоли? Какова схема лечения?
Ответ: Саркома мягких тканей бедра (ангиосаркома?). T1вN0M1. Открытая биопсия опухоли. Лечение: лучевая терапия на опухоль ХТ, операция - удаление метастазов в легких.
Задача №4
У пациента липосаркома забрющинного пространства, опухоль до 15 см, низкой степени дифференцировки, без вовлечения регионарных лимфатических узлов и без отдаленных метастазов.
· Какая стадия?
· Как классифицируются опухоль по глубине залегания?
· Наиболее целесообразная тактика лечения.
Ответ:
· III стадия
· Глубокая
· 4-6 курсов химиотерапии по схеме: трабектидин, с последующим проведением оперативного лечения и решения вопроса о дальнейшей тактике лечения.
Задача №5
У больного 30 лет злокачественная фиброзная гистиоцитома правого бедра, опухоль 6 см, высокой степени дифференцировки, опухоль инфильтрирует поверхностную фасцию. Регионарные лимфатические узлы не поражены, отдаленных метастазов нет.
· Какая стадия?
· Как классифицируются опухоль по глубине залегания?
· Наиболее целесообразная тактика лечения.
Ответ:
· IB стадия
· Глубокая
· 4-6 курсов химиотерапии по схеме: ифосфамид+доксорубицин, хирургическое лечение, послеоперационный курс дистанционной лучевой терапии, затем проведение 4-6 курсов химиотерапии.
Задача №6
У больного 50 лет ангиосаркома плеча, опухоль 8 см, низкой степени дифференцировки, опухоль инфильтрирует поверхностную фасцию. Регионарные лимфатические узлы не поражены, отдаленных метастазов нет.
· Какая стадия?
· Как классифицируются опухоль по глубине залегания?
· Наиболее целесообразная тактика лечения.
Ответ:
· III стадия
· Глубокая
· 4-6 курса химиотерапии по схеме: паклитаксел+доксорубицин, хирургическое лечение, послеоперационный курс дистанционной лучевой терапии, затем проведение 4-6 курсов химиотерапии.
Задача №7
У больного 39 лет злокачественная фиброзная гистиоцитома бедра, опухоль 5 см, низкой степени дифференцировки, опухоль инфильтрирует поверхностную фасцию. Регионарные лимфатические узлы не поражены, имеются множественные метастазы в легкие.
· Какая стадия?
· Как классифицируются опухоль по глубине залегания?
· Наиболее целесообразная тактика лечения.
Ответ:
· IV стадия
· Глубокая
· 4-6 курсов химиотерапии по схеме: ифосфамид+доксорубицин, хирургическое лечение первичной опухоли и метастазов в легкие.
Задача №8
У больного 40 лет злокачественная фиброзная гистиоцитома голени, опухоль 5 см, низкой степени дифференцировки, опухоль располагалась над поверхностной фасцией. Регионарные лимфатические узлы не были поражены, отдаленных метастазов не было. Проведено хирургическое лечение голени, послеоперационный курс дистанционной лучевой терапии на голень. Через 6 месяцев выявлены метастазы в легкие.
· Какая была стадия?
· Как классифицировалась опухоль по глубине залегания?
· Какая СОД при проведении послеоперационного курса дистанционной лучевой терапии подводится в подобных случаях?
· Наиболее целесообразная тактика лечения.
Ответ:
· IIA стадия
· Поверхностная
· СОД 50-66 Гр
· Хирургическое удаление метастазов из легких, 4-6 курсов химиотерапии по схеме: ифосфамид + доксорубицин
Задача №9
У пациента остеосаркома бедра, опухоль до 7 см, низкой степени злокачественности, без вовлечения регионарных лимфатических узлов и без отдаленных метастазов.
· Какая стадия?
· Какова пятилетняя выживаемость при комбинированном лечении остеосаркомы конечности?
· Наиболее целесообразная тактика лечения.
Ответ:
· I стадия
· До 60%
· 4-6 курсов химиотерапии, проведением радикального оперативного лечения и 4-6 курсов послеоперационной химиотерапии.
Задача №10
У больного 20 лет саркома Юинга плеча, опухоль 9 см, низкой степени дифференцировки. Регионарные лимфатические узлы не поражены, отдаленных метастазов нет.
· Какая стадия?
· Какова пятилетняя выживаемость при комбинированном лечении саркомы Юинга конечности?
· Наиболее целесообразная современная тактика лечения.
Ответ:
· IIВ стадия
· До 68%
· 4-6 курсов химиотерапии, проведением радикального оперативного лечения или радикального курса дистанционной лучевой терапии, 4-6 курсов послеоперационной химиотерапии.
Задача №11
У больного 50 лет хондросаркома плеча, опухоль 8,5 см, низкой степени злокачественности. Регионарные лимфатические узлы не поражены, отдаленных метастазов нет.
· Какая стадия?
· Какова пятилетняя выживаемость при хирургическом лечении хондросаркомы конечности?
· Наиболее целесообразная тактика лечения.
Ответ:
· IВ стадия
· До 60%
· Проведением радикального оперативного лечения
Задача №12
У больного 19 лет саркома Юинга крестца, опухоль 10 см, низкой степени дифференцировки. Регионарные лимфатические узлы не поражены, имеются множественные метастазы в легкие.
· Какая стадия?
· Какова пятилетняя выживаемость при комбинированном лечении саркомы Юинга с наличием метастазов в легкие?
· Тактика лечения.
Ответ:
· IV стадия
· До 20%
· 6 курсов химиотерапии, хирургическое лечение первичной опухоли и метастазов в легкие, проведение профилактического курса дистанционной лучевой терапии на легкие, затем проведение 6 курсов послеоперационной химиотерапии.
Задача №13
У больного 25 лет остеосаркома голени, опухоль 5 см, низкой степени дифференцировки, Регионарные лимфатические узлы не были поражены, отдаленных метастазов не было. Проведено 6 курсов предоперационной химиотерапии, хирургическое лечение, 6 курсов послеоперационной химиотерапии. Через 6 месяцев выявлен рецидив в голени и метастазы в легкие.
· Какая была стадия?
· Какова пятилетняя выживаемость при лечении остеосаркомы с наличием рецидива и метастазов в легкие?
· Тактика лечения.
Ответ:
· IIA стадия
· До 20%
· хирургическое лечение рецидивной опухоли и метастазов в легкие, затем проведение 6-9 курсов послеоперационной химиотерапии.
ЛИМФОМЫ
Лимфогранулематоз.
Задача №1
Больная Р., 35 лет. Предъявляет жалобы повышение температуры тела до 38 0 в течении нескольких дней подряд, ночную потливость, похудание, кожный зуд, наличие опухолевидного образования в области шеи. При осмотре пальпируются увеличенные шейные и затылочные лимфоузлы. В легких дыхание везикулярное, проводится во все отделы. Живот мягкий, безболезненный. В анализе крови: СОЭ 30 мм\ч, фибриноген 570 мг%, лимфоциты 27%.
Ваш предположительный диагноз? Каков объем обследования данной больной? Какие клетки обнаруживаются при гистологическом исследовании данного вида опухоли?
Ответ: Лимфогранулематоз. 1) пункция увеличенных лимфоузлов 2) рентген. органов грудной клетки 3) УЗИ, КТ органов брюшной полости 4) трепанобиопсия подвздошной кости, при необходимости - пункция печени. Многоядерные клетки Березовского-Штенберга и одноядерные клетки Ходжкина.
Задача №2
Больной Г., 37 лет. Предъявляет жалобы повышение температуры тела до 38 0 в течении нескольких дней подряд, кашель, одышку, боли за грудиной. В анамнезе: длительно лечился по поводу бронхита, антибиотикотерапия без эффекта. При осмотре пальпируются увеличенные шейные и затылочные лимфоузлы. В легких дыхание везикулярное, проводится во все отделы, хрипов нет. Живот мягкий, безболезненный, селезенка, печень не увеличены. В анализе крови: СОЭ 35 мм\ч, фибриноген 600 мг%, лимфоциты 17%.
Ваш предположительный диагноз?
Какую манипуляцию необходимо выполнить для морфологической верификации болезни? Что является морфологическим субстратом данного вида опухоли?
Ответ: Лимфогранулематоз. 1) пункция увеличенных лимфоузлов 2)трепанобиопсия подвздошной кости. Субстратом является полиморфноклеточная гранулема.
Задача №3
Больной Б., 36 лет. Жалуется на боли в животе, преимущественно в области поясницы, чаще возникающие ночью, отеки нижних конечностей. Обследован гастроэнтерологом: патологии желудочно-кишечного тракта не выявлено. При УЗИ органов брюшной полости обнаружены увеличенные парааортальные лимфоузлы, спленомегалия. При РКТ органов малого таза: увеличенные подвздошные лимфоузлы. В анализе крови: СОЭ 35 мм\ч, лимфопения.
Ваш предположительный диагноз? Какова ваша схема лечения данного больного?
Ответ: Лимфогранулематоз. II стадия Лечение: 1) ПХТ 2-3 цикла, 2)облучение зон исходного поражения, 3) ПХТ 2-3 цикла.
Задача №4
У больной 20 лет лимфомы Ходжкина, нодулярный склероз, Iа стадии с поражением лимфоузлов левой надключичной области, факторы риска не выявлены.
· Имеются ли у данной больной симптомы интоксикации?
· К какой группе прогноза относится?
· Наиболее целесообразная современная тактика лечения.
Ответ:
- Нет
- К благоприятной
- 2-4 курса химиотерапии по схеме: ABVD, с последующим проведением лучевой терапии на зону исходного поражения СОД 30-36 Гр.
Задача №5
У больного 30 лет ЛХ, смешанно-клеточный вариант IIв стадии с поражением лимфоузлов левой надключичной области и средостения, без других факторов риска.
· Имеются ли у данной больной симптомы интоксикации?
· К какой группе прогноза относится?
· Наиболее целесообразная современная тактика лечения.
Ответ:
- Да
- К промежуточной группе прогноза
- 4-6 курсов химиотерапии по схеме: ABVD, с последующим проведением лучевой терапии на зону исходного поражения СОД 30-36 Гр.
Задача №6
У больного 28 лет ЛХ, смешанно-клеточный вариант IIв стадии с поражением лимфоузлов левой надключичной области и средостения, индекс массы тела более 0,33.
· Имеются ли у данной больной симптомы интоксикации?
· Имеются ли дополнительные факторы риска?
· К какой группе прогноза относится?
· Наиболее целесообразная современная тактика лечения.
Ответ:
- Да
- Да, у больного массивное поражение средостения
- К неблагоприятной группе прогноза
- 8 курсов химиотерапии по схеме: BEACOPP, с последующим проведением лучевой терапии на зону исходного поражения СОД 30-36 Гр.
Задача №7
У больной 58 лет ЛХ, вариант лимфоидное истощение с поражением лимфоузлов правой надключичной области и локальным поражение печени.
· Какая стадия?
· К какой группе прогноза относится?
· Наиболее целесообразная современная тактика лечения.
Ответ:
- Четвертая
- К неблагоприятной группе прогноза
- 8 курсов химиотерапии по схеме: BEACOPP, с последующим проведением лучевой терапии на зону исходного поражения СОД 30-36 Гр.
Задача №8
У больного 31 года ЛХ, вариант лимфоидное истощение с поражением лимфоузлов области средостения и локальным до 1 см, единичным очагом в правом легком. Предъявляет жалобы на ночной профузный пот.
· Какая стадия?
· К какой группе прогноза относится?
· Наиболее целесообразная современная тактика лечения.
Ответ:
- IIВ E pulm. Вторая стадия – так как имеется поражение л/узлов средостения и локальное поражение легкого, которое определяется записью в диагнозе - E pulm.
- К неблагоприятной группе прогноза
- 8 курсов химиотерапии по схеме: BEACOPP, с последующим проведением лучевой терапии на зону исходного поражения СОД 30-36 Гр.
Задача №9
Больная М., 30 лет, 2 года назад обратилась к участковому врачу в связи с увеличением до 2 см в диаметре лимфоузла в правой надключичной области. Незадолго до этого перенесла ОРВИ. Врач не назначил никаких дополнительных исследований, рекомендовал спиртовые компрессы. Через полгода у больной в этом же месте появились еще два плотных лимфоузла размерами 1,5х2,0 см, а в надключичной области слева появился лимфоузел такого же размера.
Врач поликлиники снова назначил тепловые процедуры и антибиотики. Лимфоузлы сначала незначительно уменьшились в размерах, затем снова увеличились до 2,0-3,0 см в диаметре.
Больная решила больше к врачам не обращаться, самочувствие оставалось удовлетворительным.
Через 2 года внезапно поднялась температура до 38,5-39,0оС ежедневно, не снижалась от применения антибиотиков. По ночам отмечалась обильная потливость. Периодически отмечала кожный зуд. При ходьбе несколько раз отмечала колющие боли в левом подреберье. Во время врачебного осмотра на этот раз были выявлены увеличенные немногочисленные плотные лимфоузлы (не менее 3 см в диаметре) в обеих шейно-надключичных областях. При пальпации селезенка выступала на 4 см из-под края реберной дуги.
Вопросы:
1. Какой диагноз можно предположительно поставить больной?
2. Какие дополнительные методы исследования необходимы?
3. Можно ли считать проявлениями одного и того же заболевания симптомы, возникшие 2 года назад и появляющиеся в дальнейшем? Что можно сказать о характере течения болезни, какие клинические стадии заболевания можно отметить у больной за время трех ее обращений к врачу в течение 2-х лет?
Ответы:
На основании развившейся через 2 года картины прежде всего можно предположить лимфому Ходжкина, хотя в начале болезни увеличенные лимфоузлы с одинаковой вероятностью можно было отнести к другим лимфопролиферативным заболеваниям, метастазу рака, туберкулезу и пр.
Основной диагностический метод – биопсия лимфоузла с последующим иммуногистохимическим исследованием опухолевой ткани. Дополнительные методы исследования – рентгенография органов грудной клетки, компьютерная томография, УЗКТ, радиоизотопное исследование лимфатической системы, трепанобиопсия подвздошной кости и пр.
Описываемый случай демонстрирует динамику болезни от IА стадии (начальной) к IIIБ (генерализованной, с интоксикацией) в течение 2-х лет. Лечение больной 2 года назад могло, несомненно, привести к длительной ремиссии (если не к полному излечению), лечение в IIIБ стадии может иметь определенный успех, но не дает надежды на радикальную помощь больной, прогноз в этой стадии несравненно хуже.