Трофобластические опухоли.
Задача№1
Больная И.А.Н., 28 лет. В июле 2009 года ЭКО в связи с бесплодием трубного генеза. В сроке 5 недель – неразвивающаяся беременность по данным УЗИ. 24.07.09г – РДВ. С июля 2009г по сентябрь 2009г продолжались кровянистые выделения. Обратилась к гинекологу. ХГ – (29.09.09г) – 305,5 МЕ/л. Матка мягковатой консистенции, увеличена до 10 недель беременности.
А)Ваш предварительный диагноз? Б) Ваш алгоритм обследования? В) Какой метод лечения нужно применить в данном случае?
Ответ: А) Трофобластическая опухоль, Б) тщательный анализ анамнеза, определение ХГ сыворотки, гинекологическое исследование, УЗИ органов малого таза, рентгенография грудной клетки. При выявлении метастазов в легких показаны КТ головного мозга с контрастированием, УЗИ органов брюшной полости и забрюшинного пространства, при выявлении метастазов в головном мозге – МРТ головного мозга с контрастированием, В) химиотерапия.
Задача№2
Больная Б.И.И., 26 лет. Последняя нормальная менструация в июне 2009 года. В августе 2009 года после недельной задержки менструации отметила кровянистые выделения из половых путей. По месту жительства выполнено РДВ. После РДВ кровянистые выделения из половых путей усилились. 12.10.09г повторное РДВ. ХГ от 27.10.09г – 32 тыс. МЕ/л. А) Ваш предварительный диагноз? Б) Ваш алгоритм обследования? В) Какой метод лечения нужно применить в данном случае?
Ответ: А) Трофобластическая опухоль, Б) тщательный анализ анамнеза, определение ХГ сыворотки, гинекологическое исследование, УЗИ органов малого таза, рентгенография грудной клетки. При выявлении метастазов в легких показаны КТ головного мозга с контрастированием, УЗИ органов брюшной полости и забрюшинного пространства, при выявлении метастазов в головном мозге – МРТ головного мозга с контрастированием, В) химиотерапия.
Задача№3
Больная Б.Ю.П., 26 лет, считает себя больной в течение последних четырех месяцев. Последняя нормальная менструация в январе 2008 года. В октябре 2008 года кесарево сечение. В последующие 4 месяца ациклические кровянистые выделения из половых путей. ХГ – 20 тыс. МЕ/л.
А) Ваш предварительный диагноз? Б) Ваш алгоритм обследования? В) Какой метод лечения нужно применить в данном случае?
Ответ: А) Трофобластическая опухоль, Б) тщательный анализ анамнеза, определение ХГ сыворотки, гинекологическое исследование, УЗИ органов малого таза, рентгенография грудной клетки. При выявлении метастазов в легких показаны КТ головного мозга с контрастированием, УЗИ органов брюшной полости и забрюшинного пространства, при выявлении метастазов в головном мозге – МРТ головного мозга с контрастированием, В) химиотерапия.
НЕКОТОРЫЕ КЛИНИЧЕСКИЕ СИНДРОМЫ В ОНКОЛОГИИ
Метастазы рака неизвестной первичной локализации (МРНПЛ).
Паранеопластический синдром.
Семейно-ассоциированный опухолевый синдром.
Болевой компрессионный корешковый синдром при онкологических заболеваниях. Первичные и метастатические опухоли позвоночника. Миеломная болезнь.
Современные представления о первично-множественных опухолях.
Задача№1
Пациент Э., 35 лет, обратился к хирургу в поликлинику по месту жительства с жалобами на припухлость в области шеи после перенесенной 3 месяца назад ангины. При осмотре: область шеи справа увеличена за счет безболезненного, малоподвижного образования. Т тела в пределах нормы. Хирургом был поставлен диагноз «шейный лимфаденит» и назначена антибактериальная терапия. Однако эффекта от антибактериальной терапии в течении 7 дней не отмечалось, образование в области шеи увеличивалось и пациент был направлен на консультацию к районному онкологу.
Вопросы: 1. В чем тактическая ошибка хирурга поликлиники? 2. Какой комплекс диагностических мероприятий для уточнения диагноза может быть использован районным онкологом? 3. Какой диагноз можно поставить пациенту на данном этапе?
Ответы: 1. Хирург без дополнительного обследования поставил пациенту диагноз и назначил лечение, не заподозрив онкологическую направленность процесса.2. Диагностическая тонкоигольная аспирационная биопсия, направление материала на цитологическое исследование, УЗИ лимфоузлов шеи, брюшной полости, органов малого таза, щитовидной железы, рентген органов грудной клетки.3. Метастатическое поражение лимфоузлов шеи из НПО.
Задача№2
К онкологу в онкологическом диспансере обратилась пациентка К. 63 лет с жалобами на отечность и увеличение в объеме правой подмышечной области. При осмотре: кожа правой подмышечной области визуально не изменена. При пальпации в правой подмышечной области пальпируется крупный лимфоузел, около 3 см в диаметре, малосмещаемый, безболезненный. Молочные железы без узловых образований. Другие группы периферических лимфоузлов не увеличены. Пациентке выполнена диагностическая тонкоигольная биопсия лимфоузла правой подмышечной области, которая оказалась безуспешной и диагностического материала не содержала, маммографическое исследование - без патологических образований в молочных железах.
Вопросы: 1. Какова дальнейшая тактика онколога? 2. Метастазами из каких других первичных очагов (кроме молочной железы) могут поражаться подмышечные лимфоузлы?
Ответы:
Повторная диагностичекая тонкоигольная биопсия. В случае отрицательного цитологического ответа-открытая биопсия подмышечных лимфоузлов справа, с целью получения материала для гистологического исследования и верификации диагноза. Кроме того продолжить дальнейший диагностический поиск первичного очага: УЗИ органов брюшной полости, органов малого таза, других групп лимфоузлов, рентген органов грудной клетки. 2. Меланома кожи, плоскоклеточный рак кожи, опухоли мягких тканей, рак легкого.
Задача№3
В городскую больницу № 1 потсупила пациентка Н, 75 лет с жалобами на боли в правом подреберье, слабость, повышение Т тела к вечеру до 37,5. При осмотре: кожные покровы и видимые слизистые эктеричны, гепатомегалия (+2 см), асцит. Из анамнеза: считает себя больной около1 года, когда впервые появились боли в правом подреберье. Много лет наблюдалась у гинеколога по поводу поликистозно измененных яичников, однако последние 10 лет гинеколога не посещала. Из сопутствующих заболеваний: язвенная болезнь желудка и 12-перстной кишки в стадии ремиссии, ИБС, гипертоническая болезнь 2 стадии.
Вопросы: 1. Приведите схему обследования данной больной на основании данных осмотра и анамнеза? 2. О каких диагнозах можно думать, опираясь на данные осмотра и анамнеза?
Ответы: 1. УЗИ брюшной полости с выполнением чрескожной пункционной аспирационной цитобиопсии при обнаружении опухолевого процесса с последующим цитологическим исследованием, КТ органов брюшной полости, эмиссионная КТ печени с мечеными эритроцитами, ангиография, взятие маркеров (АФП, СА 125). Исходя из данных осмотра и анамнеза: гастроскопия с забором диагностического материала (если таковой имеется), консультация гинеколога и гастроэнтеролога. 2. На данном этапе — первичный рак печени, метастатическое поражение печени из НПО.
Задача№4
Пациенка Е., 45 лет, доставлена в приемное отделение больницы №7 бригадой скорой помощи с жалобами на сильную головную боль, неукротимую рвоту. При осмотре: дезориентирована в ситуации, критика снижена, имеются элементы афазии, правосторонний гемипарез, вторичная стволовая симптоматика. Со слов родственников известно, что пациентка длительное время наблюдалась у онколога по месту жительства, однако заболевание свое от них скрывала. Документальных подтверждений онкологического заболевания нет.
Вопросы: 1. Какова неотложная лечебная тактика при данной симтоматике? 2. Приведите схему диагностического поиска? 3. Какой диагноз можно поставить на данном этапе?
Ответы: 1.Лечебная тактика направлена на устранения симптомов отека мозга: дексаметазон или преднизолон, диуретики. 2. Маммография +УЗИ молочных желез, УЗИ щитовидной железы, УЗИ брюшной полости и органов малого таза, рентгенологическое исследованиеи органов грудной клетки, онкомаркеры, КТ или МРТ головного мозга.3. Метастатическое поражение головного мозга из НПО.
Задача№5
Пациент В., 20 лет, водитель, обратился к неврологу в городскую поликлинику с жалобами на боли в области поясничного отдела позвоночночника. После осмотра неврологом был поставлен диагноз: поясничный остеохондроз и назначено физиотерапевтическое лечение. Однако спустя 2 месяца пациент вновь обратился к неврологу с жалобами на усиление болей в поясничной области, уплотнение кожи по ходу поясничных позвонков, периодическое чувство онемения нижних конечностей. Пациент направлен на консультацию онколога в районный онкологический диспансер.
Вопросы: 1. О каком диагнозе можно думать исходя из клинической картины? 2. Какова диагностическая тактика онколога районного онкологического диспансера? 3. Какие принципы хирургического лечения данной патологии вы знаете?
Ответы: 1. Первичная или метастатическая опухоль позвоночника.2. Верификация диагноза: Рентгеновское исследование поясничного отдела позвоночника с возможым выполнением диагностической пункционной тонкоигольной бтопсии для цитологического исследования, сканирование костей скелета, УЗИ органов брюшной полости и органов малого таза, щитовидной железы, грудных желез, рентгенологическое исследование органов грудной клетки, МРТ поясничного отдела позвоночника. 3.а) декомпрессию спинного мозга и его корешков; б) удаление опухоли; в) ликвидацию корешковых болей.
Задача№6
Пациентка Д., 65 лет, обратилась к неврологу в городскую поликлинику с жалобами на появление болей в грудном отделе позвоночника. При осмотре неврологической симптоматики не выявлено. Пациенка направлена на рентгенологическое исследование грудного отдела позвоночника. Заключение: специфическое поражение Th7-8, вероятнее всего метастатической природы.
Вопросы: 1. С каким еще заболеванием нужно дифференцировать данный диагноз? 2. Приведите принципы диагностического поиска первичной опухоли? 3. Опухоли какой локализации, вероятнее всего, могут метастазировать в позвоночник?
Ответы: 1. С первичными опухолями позвоночника. 2. Маммография +УЗИ молочных желез, УЗИ щитовидной железы, УЗИ брюшной полости и органов малого таза, рентгенологическое исследование органов грудной клетки, онкомаркеры. 3. Опухоли молочных желез, щитовидной железы, рак легкого, меланома кожи.
Задача№7
К терапевту в городскую поликлинику обратился пациент Т., 25 лет, с жалобами на повышение Т тела до 37,5 к вечеру, слабость, потливость в течении месяца. В общем анализе крови: Эритр._4,83;_Гем._10,0;_Лей._8,5;_СОЭ 16.В общем анализе мочи: Цв._сол-желтый; Уд. вес_1020;_Белок_нет. В Биохим. анализе крови: глюкоза вен. 4 ммоль/л;_АЛТ_27,9 Ед/л;_общий бил._12 мкмоль/л;_креатинин_63 мкмоль/л; общий белок_72.5 г/л. Терапевтом поставлен диагноз ОРВИ и назначено симптоматическое лечение. Однако в течение следующей недели симтоматика нарастала: появилась выраженная слабость, боли в костях, олигоурия, пациент резко похудел.
Вопросы:1. О каких диагнозах можно думать исходя из клинической картины болезни? 2. Какие исследования нужно провести для постановки диагноза?
Ответы: 1 лимфогранулематоз, хронический лейкоз, миеломная болезнь. 2. Стернальная пункция.
Задача№8
К маммологу в городскую поликлинику обратилась пациентка С., 52 лет с жалобами на наличие узлового образования в левой молочной железе. При осмотре выявлено узловое образование левой и правой молочных железах. Пациентка направлена на маммографическое исследование. При маммографическом исследовании рентгенологическая картина рака левой и правой молочной желез.
Вопросы: 1. Определите дальнейшую диагностическую тактику маммолога? 2. Поставьте предварительный диагноз данной пациентке?
Ответы: 1. Выполнение диагностической пункционной тонкоигольной биопсии для верификации диагноза, УЗИ регионарных лимфоузлов, органов брюшной полости и органов малого таза, рентгенологическое исследование легких, сканирование костей скелета. 2. Первично-множественный синхронный рак молочных желез.
Задача№9
К гинекологу в городскую поликлинику обратилась пациентка Ю., 48 лет с жалобами на кровянистые выделения из половых путей вне менструации. Из анамнеза: 3 года назад оперирована по поводу рака левой молочной железы T2N2M0, III А стадии в объеме радикальная мастэктомия слева с сохранением грудных мышц. От дальнейшего предложенного лечения (химиотерапия, гормонотерапия, лучевая терапия) пациентка отказалась. В последующие 3 года после операции не наблюдалась.
Вопросы: 1. Определите дальнейшую диагностическую тактику гинеколога? 2. О каком предположительном диагнозе может идти речь?
Ответы: 1. Осмотр (бимануально и в зеркалах), гистероскопия с забором материала для цитологического и гистологического исследований, трансвагинальное УЗИ матки, яичников, УЗИ брюшной полости, регионарных лимфоузлов, маммографическое исследование оставшейся молочной железы, рентгенологическое исследование органов грудной клетки, сканирование костей скелета. 2. Первично-множественный метахронный рак: рак левой молочной железы T2N2M0, III А стадия, рак? Тела матки.
Задача№10
К онкологу в онкологический диспансер обратилась пациентка Р., 27 лет с жалобами на боли и уплотнения в молочных железах. При осмотре: на коже лица и рук пациентки имеются мелкие пигментные пятна, при пальпации молочных желез выявлены множественные узловые образования от 0,5 до 1 см в диаметре. Пациентка направлена на УЗИ молочных желез, заключение: множественные фиброаденомы молочных желез. Диагноз верифицирован в дальнейшем при помощи тонкоигольной диагностической пункционной биопсии. Из анамнеза пациентки известно, что все родственники женского пола по материнской линии болели раком молочной железы.
Вопросы:1. О каких синдромах можно думать, исходя из анамнестических и клинических данных заболевания? 2. Какова дальнейшая тактика онколога?
Ответы: 1.Синдром семейного (наследственного) рака молочной железы и яичников (ССРМЖЯ) ("hereditary breast-ovarian cancer" — HBOC), синдром Пейтца-Йегерса (СПЙ) 2. Рекомендовать пациентке проведение генетического исследования по выявлению мутации генов BRCA1 и BRCA2, постоянное наблюдение у онколога-маммолога.