Фоновые и предраковые процессы
Доброкачественные опухоли
Миома матки — самая частая доброкачественная опухоль женских половых органов. Возникает при нарушении гормонального равновесия в организме. Ею страдают 15-17% женщин старше 30 лет. Возраст заболевших — преимущественно 30-50 лет.
Опухоль развивается из гладких мышечных волокон матки и обычно имеет вид одиночных или множественных узлов. В зависимости от преобладания в опухоли мышечной и/или соединительной ткани различают лейомиомы (миомы), фибромиомы и фибролейомиомы. При атрофии мышечных волокон опухоль называют фибромой. Патологические очаги развиваются в теле матки (92-97%), реже — в шейке матки (8-5%). Они могут располагаться интерстициально, субсерозно, субмукозно, интралигаментарно. В 1-5% случаев миоматозные узлы подвергаются нагноению, некротизации, дегенерации, кальцинации или перерождаются в саркому. Онкологическую настороженность вызывает быстрый рост опухоли и ациклические маточные кровотечения.
Фиброзный полип эндометрия является разновидностью субмукозной миомы матки, которая в процессе роста осумковывается и приобретает ножку. Последняя под влиянием маточных сокращений удлиняется, и опухоль может изгоняться из полости матки в шеечный канал, формируя «рождающийся» узел. В результате нарушения питания он подвергается некротизации.
Клиника. На начальных этапах протекает бессимптомно. По мере увеличения узлов возникают маточные кровотечения и расстройства менструального цикла.
Боли могут быть мучительными и постоянными. Острые или схваткообразные боли появляются при перекруте ножки узла или его «рождении» из матки. Наряду с болью могут отмечаться повышение температуры тела, симптомы раздражения брюшины, увеличение СОЭ, повышение количества лейкоцитов в периферической крови. Миомы больших размеров могут сопровождаться нарушением функции мочевого пузыря и прямой кишки. Диагностика основывается на данных анамнеза, бимануального гинекологического исследования, зондирования матки, ультразвукового исследования матки и придатков, гистероскопии, гистерографии и гистологического изучения соскоба из полости матки и цервикального канала.
Лечение миом хирургическое. Оно состоит в энуклеации одиночных миоматозных узлов при возможности сохранения репродуктивной функции женщины, откручивании или вылущивании «рождающейся» миомы, а также полном (реже частичном) удалении матки при наличии множественных узлов. Показания для хирургического вмешательства: размеры опухоли, превышающие величину матки при 13-14 нед беременности, выраженная постгеморрагическая анемия, нарушение функции смежных с маткой органов, явления некротизации узлов и перекрута их ножки, подозрение на злокачественное перерождение опухоли.
При малых размерах интерстициальных и субсерозных миоматозных узлов, а также при наличии противопоказаний к хирургическому вмешательству рекомендуются гормонотерапия гестагенами (норколут, примолют-нор), прогестинами, гемостатические средства, витамины, физиотерапевтические воздействия.
Трансабдоминальная тотальная экстирпация матки с удалением и без удаления придатков (I тип гистерэктомии). Производится при шеечной локализации миомы, подозрении на злокачественное перерождение миоматозного узла, при сочетании миомы с доброкачественными и предраковыми заболеваниями шейки и тела матки, яичников и фаллопиевых труб.
При подозрении на озлокачествление миомы осуществляют нижнюю срединную лапаротомию, в остальных случаях — разрез по Пфанненштилю. Матку фиксируют. Последовательно мобилизуют воронкотазовые и круглые связки с обеих сторон. При сохранении придатков клеммируют, рассекают и лигируют маточную трубу вместе с подвешивающей связкой яичников ближе к ребру матки. Вскрывают листки широких связок и маточно-пузырной складки. Брюшину вместе с частью мочевого пузыря отсепаровывают от тела и шейки матки. Сосудистый пучок мобилизуют в области его соединения с нижним маточным сегментом. Матку оттягивают вверх, отсепаровывают лонно-пузырно-шеечную фасцию, кардинальные связки клеммируют прямыми зажимами, рассекают и лигируют. Вскрывают задний листок брюшины поперек задней поверхности нижнего маточного сегмента. Прямую кишку отделяют от шейки матки. Маточно-крестцовые связки мобилизуют с обеих сторон. После рассечения парацервикальных тканей матку отсекают на уровне сводов или верхней трети влагалища в зависимости от характера и локализации патологического процесса. Осуществляют линейную перитонизацию раны с частичной фиксацией стенок влагалища к перитонизационному рубцу.
Надвлагалишная ампутация (субтотальная экстирпация) матки. Показания к этой операции при миомах матки сужены из-за опасности развития в оставленной культе шейки матки предраковых процессов, а также трудностей лечения рака культи шейки матки. Субтотальное вмешательство целесообразно при технических трудностях выполнения экстирпации матки. Техника операции — см. Опухоли яичников. Однако в отличие от описанной там операции при наличии миомы матки у менструирующих женщин яичники сохраняются.
Миомэктомия. В зависимости от размеров и локализации узлы могут быть удалены абдоминально при лапаротомии и лапароскопии, трансвагинально или при гистероскопии.
В случае подозрения на малигнизацию миомы производят срединную лапаротомию. Узлы на ножке удаляют вместе с ножкой. Субсерозные узлы захватывают зажимом, подсекают и удаляют тупым путем. На образующийся дефект тканей накладывают швы. Миометрий над интрамуральными узлами рассекают до капсулы, узел захватывают зажимом и вылущивают. Сосудистую ножку выделяют, пересекают и лигируют. Рану ушивают послойно в два ряда. При субмукозном расположении узла первоначально вскрывают полость матки, а затем отсекают узел в области ножки. Удаление «рождающейся» миомы осуществляется влагалищным путем при ее локализации в нижнем отделе матки и шеечном канале. Подслизистую опухоль на широком основании в области дна матки удаляют посредством лапаротомии. «Рождающийся» узел захватывают двузубыми щипцами и подтягивают к выходу во влагалище. Если опухоль имеет тонкую ножку, то ее откручивают. При наличии толстой ножки узел вылущивают из капсулы после ее вскрытия с последующим отсечением ножки. Оставшееся ложе туго тампонируют на 24-48 часов.
Фоновые и предраковые процессы
Фоновые процессы — заболевания, на почве которых может развиться злокачественная опухоль эндометрия. К ним относятся эндометриальные полипы и железистая гиперплазия эндометрия.
Эндометриальные полипы развиваются чаще всего из очагов базальной гиперплазии эндометрия и сочетаются с другими дисгормональными состояниями матки и придатков.
Железистая гиперплазия эндометрия представлена его утолщением, нередко в виде полиповидных разрастаний. При микроскопическом исследовании обнаруживается увеличенное количество резко извитых и расширенных желез.
Предраковые заболевания. Под предраковыми заболеваниями эндометрия (аденоматоз эндометрия, аденоматозная гиперплазия, carcinoma in situ) подразумевается «сложная атипическая гиперплазия эндометрия», вероятность перерождения которой в рак составляет 28,6-50% (Kurman et al., 1985). Это понятие прежде всего морфологическое. Решающим критерием является клеточная атипия в противовес изменениям архитектоники эндометрия.
Клиника. Симптомами предрака эндометрия могут быть кровянистые выделения из половых путей в межменструальном периоде, до или после менструации либо в период постменопаузы.
Диагностика. Основным методом диагностики является гистологическое исследование тканей, полученных путем раздельного выскабливания слизистой оболочки тела матки и шеечного канала. Могут применяется гистерография, ультразвуковое исследование, а также гормональная кольпоцитологическая реакция и определение уровня гормонов в крови (ФСГ, ЛГ и эстрогенов).
Лечение фоновых и предраковых заболеваний эндометрия гормональное или хирургическое. Первое показано после обследования, исключающего опухоли матки и придатков, при полном удалении гиперплазированной слизистой оболочки и полипов и отсутствии противопоказаний к назначению прогестинов.
Лечение железистой гиперплазии и полипов эндометрия проводится оксипрогестерона капронатом (ОПК), норколутом, эстроген-гестагенными препаратами.
Гормонотерапия атипической гиперплазии эндометрия проводится в два этапа.
На I этапе используется ОПК по 250 мг ежедневно или по 500 мг через день в течение 2 мес. При наличии регресса заболевания, подтвержденного результатами повторной биопсии эндометрия, гормонотерапию продолжают: 3-4-й мес — ОПК по 250 мг через день, 5-6-й мес — по 250 мг два раза в неделю.
В ходе II этапа лечения у больных до 46 лет проводится формирование менструального цикла эстроген-гестагеннымй препаратами в течение 6-8 мес по контрацептивной схеме. У женщин от 46 до 50 лет эти препараты назначают в постоянном режиме по одной таблетке 2-3 мес до достижения стойкой аменореи. Больным старше 50 лет рекомендуют метилтестостерон по 15-20 мг в день или тестэнат по 100 мг один раз в 2 нед в течение 2 мес.
Показания к хирургическому лечению (экстирпация матки с придатками или без них): отсутствие эффекта от гормонотерапии; сочетание атипической гиперплазии эндометрия с аденомиозом, миомой матки, увеличением яичников или опухолевидными образованиями придатков; возраст старше 50 лет.
Рак тела матки
Заболеваемость раком тела матки варьирует от 1,8 до 31,4 на 100000 женского населения. За последние десятилетия она существенно увеличилась и начала превышать количество случаев рака шейки матки в таких странах, как США, Норвегия, Чехия. Рак этой локализации занимает первое место среди всех злокачественных новообразований женских половых органов. Средний возраст заболевших — 59-60 лет.
Этиология. Рак тела матки относится к гормонозависимым опухолям. Различают два основных патогенетических его варианта. Первый (гормонозависимый) вариант наблюдается у 60-70% больных. Он связан с гиперфункцией гипоталамуса и гипофиза, сопровождающейся гиперэстрогенией и снижением продукции прогестерона. Развивается на фоне сочетания гиперплазии тека-ткани яичников и гиперпластических процессов эндометрия. Прогноз относительно благоприятный (пятилетняя выживаемость 75-80%).
Второй (автономный) вариант наблюдается у 30-40% больных. Характеризуется отсутствием обменно-эндокринных нарушений, причем заболевание возникает при атрофии эндометрия и фиброзе стромы яичников. Прогноз этого варианта рака тела матки менее благоприятен (пятилетняя выживаемость — 50-60%).
Факторы риска. К ним относят проявления синдрома повышенного влияния эндогенных и экзогенных эстрогенов на организм женщины: ожирение, болезни печени, «стероидный» ди-энцефальный сахарный диабет, вторичные склерокистозные яичники, миомы матки, отсутствие родов, ановуляторный менструальный цикл, менопауза после 53 лет, наличие в анамнезе рака толстой кишки или молочной железы.
Патологическая анатомия. Наиболее частая локализация рака тела матки — область ее дна и тела, реже — нижний сегмент; рост опухоли может быть экзофитным, эндофитным и смешанным.
Рак тела матки возникает из поверхностного цилиндрического эпителия желез эндометрия. Различают следующие гистологические его типы: аденокарцинома (60-70%), железисто-плоскоклеточный рак (7-20%), светлоклеточная мезонефроидная аденокарцинома (6%) и низкодифференцированный рак; реже — аденоакантома, аденоканкроид, плоскоклеточный рак, карциносаркома. В зависимости от степени гистологической дифференцировки аденокарциномы делятся на высоко-, умеренно-и низкодифференцированные.
Достаточно длительное время опухоль распространяется по протяжению в пределах матки, поэтому у 75% больных к моменту установления диагноза патологический процесс не выходит за пределы органа. Далее рак тела матки метастазирует по лимфатическим путям, а также гематогенно и имплантационно. Частота поражения регионарных лимфатических путей при раке тела матки I стадии составляет 4,2%, II — 16,7%, III-IV — 30%. При локализации опухоли в нижнем сегменте матки и цервикальном канале вероятность вовлечения в патологический процесс лимфоузлов выше, чем при расположении ее в верхнем отделе матки. Придатки матки поражаются у 10-12% больных посредством распространения опухоли из верхней части тела матки по протяжению или путем гематогенного метастазирования. При этом нередко возникает опухолевая диссеминация по брюшине малого таза и верхнего этажа брюшной полости с поражением большого сальника имплантационным путем. Частой локализацией метастазов являются влагалище и легкие, реже поражаются печень и кости.
Классификация. Стадии FIGO опираются на хирургическую классификацию рака эндометрия. Стадии TNM основаны на клинической и/или патогистологической (pTNM) классификации.
TNM FIGO категории стадии
Т — первичная опухоль:
Тх — недостаточно данных для оценки первичной опухоли,
Т0 — первичная опухоль не определяется,
Tis 0 преинвазивная карцинома (carcinoma in situ),
Т1 I опухоль ограничена телом матки:
T1a IA опухоль ограничена эндометрием,
T1b IB опухоль, инвазирующая миометрий до половины его толщины,
T1c IС опухоль, инвазирующая на глубину половины или более половины миометрия,
Т2 II опухоль распространяется на шейку матки, но не выходит за пределы матки:
Т2а IIA опухоль распространяется только по железам шейки матки,
Т2b IIВ стромальная инвазия ткани шейки матки,
ТЗ III локальное и/или местное распространение, соответствующее T3a,T3b, N1 и FIGO IIIA, IIIВ, IIIC: N1
ТЗа IIIА опухоль распространяется на серозную оболочку и/или придатки матки (непосредственное распространение или метастатическое поражение); и/или раковые клетки обнаружены в асцитической жидкости или смыве из брюшной полости,
ТЗb IIIB поражение влагалища (непосредственное распространение или метастатическое поражение),
Т4 IVА опухоль распространяется на слизистую оболочку мочевого пузыря и/или кишки. Наличия буллезного отека недостаточно для классифицирования опухоли как Т4.
N — регионарные лимфатические узлы. Регионарными лимфатическими узлами являются: лимфатические узлы таза (пара-метральные, обтураторные, подчревные, наружные подвздошные, общие подвздошные, пресакральные) и парааортальные.
Nx — недостаточно данных для оценки состояния регионарных лимфатических узлов,
N0 — нет признаков метастатического поражения регионарных лимфатических узлов,
N1 IIIС имеется поражение регионарных лимфатических узлов метастазами.
М — отдаленные метастазы:
Мх — недостаточно данных для определения отдаленных метастазов,
М0 — нет признаков отдаленных метастазов,
M1 IVB имеются отдаленные метастазы (исключая метастазы во влагалище, брюшину таза и придатки матки, включая метастазы во внутрибрюшные лимфатические узлы, кроме парааортальных и/или подвздошных).
pTNM — патогистологическая классификация. Требования к определению категорий рТ и pN соответствуют требованиям к определению категорий Т и N. pN0 — гистологическое исследование тазовых лимфатических узлов обычно включает 10 и более узлов.
Клиника. Ведущий симптом рака тела матки — кровянистые выделения из половых путей в период постменопаузы. У женщин репродуктивного возраста заболевание проявляется менометроррагией или межменструальными кровянистыми выделениями. Характерно наличие серозных или гнойных сукровичных выделений у женщин пожилого возраста при отсутствии воспалительных заболеваний гениталий. Появление постоянной боли свидетельствует о сдавлении нервных стволов растущей опухолью матки, параметральными опухолевыми инфильтратами и/или метастазами в лимфатических узлах. При переходе патологического процесса на соседние органы возникает нарушение их функции; причем наиболее часто дизурические расстройства. По мере прогрессирования рака размеры матки увеличиваются, она становится дряблой или плотной, подвижность ее уменьшается.
Диагностика. Распознавание рака тела матки основывается на данных анамнеза, ректовагинального гинекологического исследования, гистерографии, гистероскопии, трансвагинального ультразвукового исследования, цитологического и гистологического изучения аспирата из полости матки и материала, полученного при раздельном выскабливании шеечного канала и эндометрия. Для определения объема поражения первичного очага, а также увеличения в размерах парааортальных и тазовых лимфатических узлов используют нижнюю рентгеноконтрастную лимфографию, магнитно-резонансную и компьютерную томографию, УЗИ.
Лечение. Используются хирургический, комбинированный, сочетанный лучевой и комплексный методы, а также гормонотерапия и химиотерапия.
Хирургическое лечение в самостоятельном варианте показано, если патологический очаг находится в пределах эндометрия.
Выбор объема операции определяется стадией заболевания, локализацией первичного опухолевого очага, особенностями морфологии опухоли и общего состояния больной.
При поражении слизистой оболочки тела матки и расположении опухоли в области дна следует производить тотальную экстирпацию матки с придатками.
При локализации опухоли в области перешейка или переходе ее на шеечный канал показано выполнение расширенной гистерэктомии с тазовой лимфаденэктомией (операция Вертгейма). Применение данной операции оправдано также в случаях глубокой инфильтрации миометрия (более 2/3), низкой морфологической дифференцировки опухоли и при наличии других признаков высокой биологической агрессивности рака тела матки.
У больных преклонного возраста, а также при тяжелой экстрагенитальной патологии при поражении дна матки возможным объемом хирургического вмешательства является модифицированная расширенная гистерэктомия (модификация Я. В. Бохмана, подобная II типу экстирпации матки с придатками и последующей лимфаденэктомией). При этом вмешательстве удаляют матку с придатками, небольшой участок влагалища и параметральную клетчатку с заключенными в ней подвздошными лимфатическими узлами. Но, в отличие от операции Вертгейма, не удаляют клетчатку паракольпия и поэтому не выделяют устья мочеточников, что облегчает течение послеоперационного периода и снижает тяжесть послеоперационных осложнений.
Расширенная радикальная трансабдоминальная экстирпаиия матки с придатками. Техника выполнения — см. Опухоли шейки матки.
Комбинированное лечение включает хирургический и лучевой компоненты, осуществляемые в различной последовательности.
Наиболее часто используется комбинированный метод с послеоперационным облучением. Смысл последнего состоит в предотвращении местных и регионарных рецидивов рака тела матки. Лучевую терапию дистанционным методом проводят на гамма-терапевтических аппаратах или установках, генерирующих в мегавольтном диапазоне. Обычно облучению подвергается область малого таза с помощью двух статических противолежащих полей размерами (14-16) х (16-18) см либо ротационным методом с использованием биаксилярного или осевого, четырех-осевого или тангенциального способов. Разовые дозы за сеанс 2 Гр, суммарные 40-50 Гр, ритм облучения — 5 раз в неделю.
Для предотвращения развития рецидивов и метастазов во влагалище дополнительно в послеоперационном периоде облучают своды влагалища с помощью специального эндостата на шланговых гамма-терапевтических установках. Доза за сеанс составляет 3 Гр (на глубине 0,5 см), суммарная доза — 21-27 Гр; проводят 2-3 сеанса в неделю параллельно с дистанционной лучевой терапией.
Второй вариант комбинированного лечения включает круп-нофракционированную внутриполостную гамма-терапию в дооперационном периоде. При этом преследуется цель снижения митотической активности опухолевых клеток, чем обеспечивается абластичность вмешательства и снижение вероятности развития в последующем местных рецидивов.
Внутриполостная гамма-терапия проводится на шланговых аппаратах типа «АГАТ», «микроСелектрон» с применением в зависимости от локализации опухолевого процесса метростата, метрокольпостата или их сочетания. Разовые дозы составляют 10 Гр, суммарные 20 Гр, интервал между сеансами — 7 дней. Другим вариантом фракционирования является применение однократной дозы 13,5 Гр. Последний способ экономичнее и не имеет противопоказаний у больных с распадающейся опухолью, сопутствующей субмукозной миомой матки или аднекс-тумором. Хирургическое вмешательство осуществляется через 24-48 ч. При проведении дооперационной внутриполостной гамма-терапии на слизистую оболочку верхней трети влагалища подводится доза, эквивалентная 40 Гр, поэтому у больных с благоприятным прогнозом в ходе хирургического вмешательства удалять матку можно на уровне сводов влагалища, что способствует уменьшению числа интра- и послеоперационных осложнений.
В послеоперационном периоде после снятия швов (10-12-е сут) проводят дистанционную лучевую терапию области малого таза подвижным или статическим способом. Дозу на центр таза снижают с помощью блоков. Разовая доза на область параметриев составляет 2 Гр, недельная — 10 Гр, суммарная — 40-50 Гр.
Оба описанных выше варианта комбинированного метода рекомендуются больным с неблагоприятными в плане экстраматочного распространения прогностическими признаками в рамках стадий IВ, IС, IIА, IIВ и III: низкая дифференцировка опухоли, глубокая инвазия ее в миометрий, поражение серозной оболочки матки, распространение патологического процесса на нижний сегмент и шейку матки, наличие метастазов в тазовых лимфоузлах, высокая пролиферативная активность опухоли. В случае опухолевого поражения тазовых лимфоузлов следует облучить зону парааортальных лимфоузлов (до уровня IX грудного позвонка) в дозе 40-50 Гр. Разовая доза составляет 2 Гр, недельная — 10 Гр, суммарная — 40-45 Гр.
Если из-за большого объема опухоли и ее перехода на парацервикальные и параметральные ткани операция технически невозможна, используют другой вариант комбинированного лечения с применением дооперационной дистанционной лучевой терапии. Задача последней — уменьшить объем опухоли и создать условия для выполнения оперативного вмешательства.
Дистанционную лучевую терапию проводят на гамма-терапевтических установках или аппаратах, генерирующих в мегавольтном диапазоне, статическим или ротационным способом на всю анатомическую зону роста опухоли по 2 Гр в сутки, 10 Гр в неделю, до суммарной дозы 30-50 Гр. Хирургическое лечение назначают через 2-3 нед после стихания лучевых реакций, оценки эффекта лучевой терапии и установления операбельности больной. Если же шеечный компонент опухоли остается достаточно большим и операция представляется невыполнимой, то возможно присоединение внутриполостной гамма-терапии для дальнейшего уменьшения массы опухоли.
После операции адъювантные воздействия следует назначать исходя из конкретной клинической картины. У больных с переходом опухоли на придатки и/или тазовую брюшину (стадия IIIA) целесообразна химиотерапия. При вовлечении в патологический процесс влагалища (стадия IIIВ) показано дополнительное облучение влагалища. В случае метастазов в подвздошных и/или парааортальных лимфоузлах (стадия IIIС) следует проводить дополнительную лучевую терапию соответствующих зон.
Лучевое лечение. Как самостоятельный метод при раке тела матки лучевая терапия используется редко — при общих противопоказаниях к выполнению хирургического вмешательства. Не назначается при генерализации опухолевого процесса, прорастании опухоли в слизистую оболочку мочевого пузыря или прямой кишки, миоме матки, а также обнаружении другой опухоли или воспалительного заболевания в малом тазу.
При тяжелой степени экстрагенитальной патологии у больных пожилого и преклонного возраста (ожирение, сахарный диабет, гипертоническая болезнь), если опухоль локализуется в эндометрии дна матки (стадия IA), допустимо проведение только внутриполостной гамма-терапии в суммарной дозе 60 Гр.
В остальных случаях показана сочетанная лучевая терапия. На первом этапе лучевого лечения проводят дистанционную лучевую терапию на гамма-терапевтических аппаратах или установках, генерирующих в мегавольтном диапазоне, с двух статических противолежащих полей размерами (15-16) х (18-20) см. Разовая очаговая доза составляет 2 Гр, недельная — 10 Гр, суммарная — 10-30 Гр с учетом степени распространения рака тела матки. Затем присоединяется внутриполостная гамма-терапия по принципу чередования с дистанционной лучевой терапией. Последняя направлена на параметральные отделы таза и осуществляется статическим или ротационным способом по 2 Гр в сутки до суммарной очаговой дозы 40-45 Гр. Внутриполостную гамма-терапию на шланговых гамма-терапевтических аппаратах проводят по 10 Гр за фракцию 1 раз в неделю до суммарной очаговой дозы 30-50 Гр. В зависимости от локализации опухолевого процесса (в дне или перешейке и шейке матки) комбинируют метростат и метрокольпостат в пропорции 3:2 или 2:3 соответственно. При высоком риске лучевых осложнений возможно использование более низких доз за фракцию (5-7 сеансов по 8 Гр 1 раз в неделю, 8-12 сеансов по 5 Гр 2 раза в неделю).
При низкодифференцированном раке, а также при переходе опухоли на шейку или влагалище (стадии IIA, IIB и IIIB) дополнительно облучают влагалищную трубку кольпостатом. Разовая очаговая доза при этом составляет 3 Гр (на глубине 0,75 см от поверхности слизистой оболочки влагалища); проводят 6-7 сеансов до суммарной дозы 18-21 Гр.
Гормонотерапия рака тела матки прогестинами высокоэффективна у больных с первым (гормонозависимым) вариантом болезни при высокой и средней дифференцировке опухоли и выраженных эндокринных нарушениях. При этом в опухоли определяется наличие цитозольных рецепторов эстрадиола и прогестерона.
В качестве самостоятельного метода гормонотерапию проводят при атипической гиперплазии эндометрия и в паллиативных целях при лечении метастазов рака тела матки в костях и легких.
Применяют оксипрогестерона капронат (ОПК), медрокси-прогестерона ацетат, мегестрола ацетат, депостат, провера. ОПК назначают ежедневно по 500 мг внутримышечно в течение 2-3 мес, затем по 500 мг 2 раза в неделю в течение последующих 3 мес, после чего переходят на поддерживающие дозы.
В последние годы наряду с прогестинами, а часто вместе с ними, назначают антиэстрогены: тамоксифен, зитазониум или кломифенцитрат.Химиотерапия. Лекарственное лечение используется преимущественно у больных запущенным и рецидивным раком, а также при вероятности дальнейшего имплантационного метаста-зирования в случае рака тела матки IIIA стадии. Этот вид противоракового лечения наиболее эффективен у больных с низкой дифференцировкой опухоли.
Разработаны следующие схемы полихимиотерапии рака тела матки:
1. адриамицин — 50 мг/м2 внутривенно, цисплатин — 50 мг/м2 внутривенно капельно, циклофосфан — 500 мг/м2 внутривенно в 1-й день каждые 4 нед в течение 6 циклов;
2. доксорубицин — 50 мг/м2 внутривенно в 1-й день, цисплатин — 50-60 мг/м2 внутривенно в 1-й день с интервалами 3 нед;
3. циклофосфан — 150 мг/м2 внутрь с 1-го по 14-й день, 5-фторурацил — 600 мг/м2 внутривенно в 1-й, 8-й дни, метотрексат — 40 мг/м2внутривенно в 1-й, 8-й дни; повторять через 3 нед.
Наряду с указанными схемами возможно использование следующих комбинаций лекарственных средств: доксорубицин и эпирубицин; доксорубицин и цисплатин; навельбин, этопозид и цисплатин.
Прогноз. К неблагоприятным факторам прогноза относятся: размеры матки свыше 8 см; глубина инвазии в миометрий более 2/3 его толщины, поражение серозной оболочки матки, шейки матки, придатков, лимфоузлов; высокая степень злокачественности опухоли (III); светлоклеточная или папиллярная серозная карцинома, аденосквамозный рак; наличие опухолевых клеток в перитонеальной жидкости, лимфососудистая инвазия (для больных с раком тела матки I и II стадии); отсутствие рецепторов прогестерона при экстраматочном распространении патологического процесса; анеуплоидия, сверхэкспрессия онкогена HER-2/neu; пожилой возраст.
Пятилетний срок переживают 70-94% больных, леченных по поводу рака тела матки I стадии, 47-83% — II стадии, 10-43% — III стадии. Отдаленные результаты после комбинированного лечения составляют 54-90%, после лучевого — 15-50%.
Саркома матки
Саркома матки составляет 1% злокачественных новообразований женских гениталий. Возникает у женщин в постменопаузе из мышечной или соединительной ткани. Различают лейомиосаркому, рабдомиосаркому, стромальную саркому.
Клиника, диагностика подобны таковым при раке тела матки. Характерно гематогенное метастазирование и быстрый рост опухоли.
Лечение. Наиболее рациональным объемом хирургического вмешательства является тотальная экстирпация матки с придатками, при саркоме шейки матки — гистерэктомия с иссечением параметральной клетчатки и тазовых лимфоузлов. При лейомиосаркоме рекомендуется адъювантная лучевая терапия, при раб-домиосаркоме — лучевая и/или лекарственная терапия, при стромальной саркоме — гормонотерапия прогестинами, химиотерапия и облучение области малого таза.
Прогноз. Пятилетняя выживаемость варьирует от 9 до 61% в зависимости от стадии заболевания и числа митозов в клетках опухол
2 я теория
К предраковым заболеваниям тела матки относятся рецидивирующая железистая гиперплазия эндометрия, эндометриоз, полипоз эндометрия и пузырный занос.
Рецидивирующая железистая гиперплазия эндометрия проявляется обычно разрастанием желез и стромы. В этих случаях в гистологическом препарате (соскобе эндометрия) содержится большое количество крупных желез, иногда кистозные образования, располагающиеся в плотной базофильной строме. Данное состояние эндометрия, как правило, наблюдается у женщин в преклимактерическом, пременопаузе и в климактерическом периодах, т. е.эти периоды характеризуются повышенной эстрогенной насыщенностью. Особенно опасна рецидивирующая гиперплазия эндометрия после 60 лет.
Аденоматоз эндометрия (гиперплазия с атипическими разрастаниями эпителия, карциноидная гиперплазия) — это гиперплазия эндометрия, сопровождающаяся морфологическим изменением его желез.
Аденоматоз характеризуется пролиферацией элементов слизистой оболочки матки, которая, сохраняя железистую структуру, отличается от эпителия нормальной слизистой оболочки и от слизистой оболочки при гормональной гиперплазии рядом цитологических деталей. Несмотря на атипичную пролиферацию желез, строма эндометрия сохраняется. Аденоматоз носит большей частью гнездный характер на фоне местами гиперплазированной и местами неизмененной слизистой оболочки.
Полипоз эндометрия. Полипы — это выросты гиперплазированных участков эндометрия, чаще всего в виде аденоматозных образований. Излюбленной локализацией полипов являются трубные углы матки. Полипы нередко перерождаются в железистый рак эндометрия. Клинически полипоз легко отличить от аденоматоза эндометрия.
Внутриэпителиальный рак эндометрия. В гиперплазированном эндометрии гистологически отмечается образование многослойных пластов эпителия, скопление желез с более бледной окраской эпителия при обработке гематоксилин-эозином. Нередко данная картина принимается за истинный рак.
При оценке качества атипических изменений эндометрия необходимо учитывать возраст больной. В детородном возрасте данные изменения в эндометрии не представляют опасности, в то время как в периоде менопаузы таится большая угроза ракового перерождения.
Все гипер пластические процессы в эндометрии, как правило, сопровождаются маточными кровотечениями по типу гиперполименореи и метроррагии. В связи с этим диагноз гиперплазии желез эндометрия устанавливается на основании гистологического исследования соскоба слизистой оболочки матки.
Женщины молодого возраста, у которых выявлены гиперпластические процессы в эндометрии, подлежат тщательному клиническому и кольпоцитологическому наблюдению. В пожилом возрасте (после 50 лет) предраковое состояние эндометрия (аденоматоз, полипоз и особенно внутриэпителиальный рак) требуют хирургического лечения (экстирпации матки с придатками).
Пузырный занос занимает особое место среди предраковых заболеваний матки и часто предшествует развитию хорионэпителиомы. По клинико-морфологическим особенностям принято различать пузырный занос: доброкачественный, потенциально злокачественный и вероятно злокачественный. В соответствии с данной классификацией, к предраковому состоянию следует относить только две последние формы пузырного заноса. Все женщины, у которых беременность закончилась пузырным заносом, должны в течение длительного времени (не менее двух лет) находиться под наблюдением. При этом необходимо периодически ставить иммунологическую или биологическую реакцию с цельной, разведенной или кипяченой мочой на выявление хорионического гонадотро-пина, что может позволить своевременно выявить хорионэпителиому.
3яя теория