Топографическая перкуссия.

Ярославская Государственная Медицинская Академия

Кафедра клинической фармакологии

Заведующий кафедрой

Профессор, д.м.н. А.Л. Хохлов

Преподаватель

Ассистент, к.м.н. С.М. Чугунная

Протокол

изучения эффективности и безопасности лекарственных средств

Студент П.С. Маков

Группы 5 курса

Лечебного факультета

Ярославль, 2012

Паспортная часть.

• ФИО: Суриков Петр Алексеевич

• Возраст: 57 лет

• Место работы и должность: инвалид III группы

• Дата поступления в клинику: 13.11.2012

• Дата обследования куратором: 20.11.2012

Расспрос больного (Interrogatio)

На момент курации пациент предъявляет жалобы на одышку смешанного характера при минимальной физической нагрузке, влажный кашель с небольшим количеством прозрачной мокроты, появляющийся утром и вечером.

История настоящего заболевания

(Anamnesis morbi)

Считает себя больным в течение 20 лет, когда впервые появился влажный кашель с небольшим количеством прозрачной мокроты по утрам. Со временем приступы кашля учащались, начал появляться кашель в вечернее время, количество мокроты, отделяющейся во время кашля, увеличивалось. Пациент за медицинской помощью не обращался, самостоятельно не лечился. В 2002 г появилась одышка смешанного характера при чрезмерной физической нагрузке, что привело к обращению пациента к участковому терапевту, которым больной был направлен на госпитализацию в пульмонологическое отделение МУЗ КБ №2, где ему был выставлен диагноз ХОБЛ: хронический обструктивный бронхит и проведено соответствующее лечение, после которого пациент отмечал улучшение состояния. С этого времени больной проходит госпитализацию дважды в год в связи с обострениями заболевания. С 2007 г одышка смешанного характера стала появлятся при любой физической активности. Настоящая госпитализация в связи с обострением заболевания: влажный кашель с большим количеством прозрачно-зеленой мокроты утром и вечером, одышка при любой физической нагрузке, лихорадка 37,5^оС; которое началось в середине октября. Консультирован зав. отделением пульмонологии, направлен на госпитализацию. Госпитализирован 13.11. После проводимого лечения отмечает улучшение состояния.

Лекарственный анамнез

В связи с данным заболеванием пациент принимает следующие препараты:

· Спирива – 1 ингаляция в день, утром. Принимает на протяжении 3 лет, отмечает положительный эффект в отношении заболевания, побочных эффектов не отмечает.

· Кленил – по 1 ингаляции, 3 раза в день. Принимает в течение 5 лет, отмечает положительный эффект, побочных эффектов не отмечает.

· Беродуал – принимает при появлении одышки, в иечение 10 лет. Отмечает положительный эффект. Побочных эффектов не отмечает.

· Форадил – по 1 ингаляции, 2 раза в день. Отмечает положительный эффект. Побочных эффектов не отмечает.

По поводу иных заболеваний принимал аспирин ( ОРЗ), диклофенак (остеохондроз). Отмечал положительные эффекты от данных препаратов, побочных эффектов не наблюдал.

История жизни больного (Anamnesis vitae)

Из перенесенных заболеваний отмечает простудные, остеохондроз. Венерические, психические заболевания, вирусные гепатиты и ВИЧ-инфекцию отрицает. Травм и операций не было. Аллергию на лекарственные препараты и другие аллергены отрицает. Гемотрансфузионный анамнез не отягощен. Семейный анамнез – отец и тетя умерли от рака желудка. Профессиональные вредности – с 1984 по 2005 гг работал прессовщиком на асбестовом заводе. Привычные интоксикации: курит, стаж – 40 пачка/лет. Выпивает редко, в умеренных количествах.

Настоящее состояние больного

(Status praesens)

Общий осмотр (Inspectio)

Общее состояние удовлетворительное. Сознание ясное. Положение активное. Выражение лица спокойное. Телосложение правильное. Конституция астеническая. Рост 170 см, вес 60 кг. Индекс массы тела - 20.Температура тела 36,6^ОС.

Кожные покровы и видимые слизистые бледно-розовые, без высыпаний, влажность снижена, тургор кожных покровов понижен. Склеры белые. Ногти ломкие, деформированы по типу часовых стекол. Пальцы имеют вид «барабанных палочек». Подкожная жировая клетчатка развита слабо. Отеки отсутствуют. Лимфатические узлы не пальпируются.

Система органов дыхания.

Дыхание свободное, осуществляется через нос. Болезненности придаточных пазух при пальпации и перкуссии нет. Осиплости голоса нет. Форма грудной клетки астеническая. Ассимметрии грудной клетки нет. Над- и подключичные ямки сглаженные. Ширина межреберных промежутков 2 см.Направление ребер умеренно косое. Тип дыхания смешанный. Движения грудной клетки при дыхании равномерные, симметричные. При дыхании наблюдается выбухание межреберных промежутков.ЧДД=22/мин.Дыхание глубокое, ритмичное.Одышки экспираторного характера.

Болезненности при пальпации грудной клетки нет. Грудная клетка резистентна. Голосовое дрожание ослабленно. Трения плевры не определяется.

При сравнительной перкуссии выявляется смена участков с коробчатым звуком и участков с притуплением звука.

Топографическая перкуссия.

Высота стояния верхушек.

Нижняя граница легких.

Подвижность краев легких: по правой средней подмышечной линии 5,5 см, по левой средней подмышечной линии 5,5 см.

Аускультация легких:над всей поверхностью легких выслушивается ослабленное везикулярное дыхание, с участками жесткого везикулярного дыхания, сухие хрипы. Крепитации, шума плеска, шума трения плевры не выявлено. Симптом «падающей капли» отрицательный. При бронхофонии неразборчивая речь выслушивается одинаково слабо в симметричных участках грудной клетки.

12
• 3
• 4
• Далее ⇒