ПСИХОГЕННЫЕ РЕАКЦИИ У БОЛЬНЫХ НА ПОЗДНИХ, ИНКУРАБЕЛЬНЫХ СТАДИЯХ ЗАБОЛЕВАНИЯ
Прежде всего хотелось бы подчеркнуть то обстоятельство, что смерть является человеку через осознание ее. Человек, внезапно попавший под машину, и за минуту до катастрофы не обладает психологией умирающего. В то же время пациент, узнающий о своем диагнозе и возможном прогнозе за пять лет до кончины, переживает свою смерть по всем закономерностям, которые свойственны определенному типу реакции.
Несмотря на множество индивидуальных особенностей существуют общие типы реагирования на известие о приближающейся смерти. Большинство исследователей фиксируют 5 основных психологических реакций больного: шок, стадия отрицания, стадия агрессии, стадия депрессии, стадия принятия.
Шок или реакция паники является неспецифической и может проявляться в двигательном взрыве или, напротив, обездвиженности, «остолбенении».
Реакция отрицания связана со сверхсильным раздражителем, каким является информация о диагнозе и прогнозе. Психика человека не в силах вынести шока и старается вытеснить полученную информацию. В сознании это звучит примерно так: «Врачи ошиблись», «Со мной этого не может быть», «Мой организм особенный», «Еще не все потеряно», «Ложная тревога». Эта стадия нередко переходит в другую,— в стадию агрессии, когда, признавая полученную информацию, личность реагирует поиском причины и виноватых. Не стоит забывать, что агрессия часто является реакцией, скрывающей в себе аффект страха. Тем не менее результаты ее нередко могут быть крайне драматичными. Один наш больной ослепил врача, которого
обвинил в том, что тот «проглядел диагноз». В этой же стадии бывает, что агрессия обращается на себя, и больной может покончить жизнь самоубийством. Такая возможность возникает и в стадии депрессии, когда больной мысленно хоронит себя, прощается с окружающими, пишет завещание, испытывает чувство вины и малоценности, ощущает себя «никому не нужным». Стоит упомянуть, что в совсем недавние года запрет говорить правду больному основывался на убеждении, выдаваемом за факт, что информация о диагнозе и прогнозе повергнет больного в депрессию, и что не стоит в связи с этим травмировать умирающего. Наши наблюдения свидетельствуют, что депрессия не является окончательной фазой динамики психогенных реакций, следом за ней приходит стадия принятия своего положения, стадия примирения со своей судьбой, с самим собою и окружающими.
Следует отметить, что все перечисленные стадии не располагаются в строгом порядке и могут менять очередность. Мы нередко встречаем за стадией принятия — стадию отрицания, то или иное перемещение фаз. Тем не менее критерием правильности ведения больного для нас служит стадия принятия, в которой осмысление жизни, решение многих психологических проблем является крайне важным. Часто мы отмечаем удивительный духовный рост больных в очень короткие сроки, что свидетельствует о необычайной интенсивности психических процессов, обострении памяти, чувств, мышления. Здесь же нелишне упомянуть о проблеме времени умирающего больного, которое может растягиваться, а может и сокращаться. Мы имеем в виду ощущение времени, так называемое, психологическое время, которое часами или какими-либо другими приборами не фиксируется. Для многих пациентов время начинает лететь неудержимо, и остановить и «растянуть» оставшееся самому ему не под силу.
Переходя к типам частных реакций терминальных больных, мы вновь возвращаемся к типологии, какую использовали в исследовании онкологических больных на первом этапе их встречи с онкологическими службами. В общем виде психогенные реакции проявлялись в виде тревоги, депрессии, ипохондрии, астении, обсессивном синдроме, страхе, дисфории, эйфории, апатии, деперсонализации, параноидных реакциях, иллюзорно-галлюцинаторных переживаниях.
Но мы хотели бы проанализировать реакции больных определенного типа в разные периоды их ориентации, то есть отрицания, агрессии и принятия.
I. Рассмотрим конкретный случай больного из группы с преобладанием шизоидных черт (56 пациентов).
Больной С., 48 лет, строитель, без семьи, в прошлом был женат, но вскоре развелся. Детей нет. По характеру замкнутый, много читал, увлекался техникой. С товарищами по работе робок, считали его чудаком, мог спорить «до хрипоты», отстаивая свою идею, иногда в компании мог встать и уйти, не прощаясь и не объясняя своего поведения. С людьми сходился трудно. Алкоголь употреблял, но обычно не хмелел. Недомогание почувствовал год назад. Стал ощущать слабость, усталость, сильно кашлял. В один день решил и бросил курить. К врачам долго не обращался. Когда наконец обследовался, ему предложили лечь в онкостационар, он отказался. Снова пришел к врачу, когда стала «болеть спина» и появилось кровохаркание. Решил спросить «прямо», что у него. Получил уклончивый ответ, но понял, что «рак» и что оперироваться поздно. Страха по его словам не испытал, но стало «пусто на душе». Решил, что дальше жить не стоит. Дома привел в порядок вещи, все вымыл «впервые за долгое время». Оделся во все «чистое», купил водки и принял вместе с ней какие-то снотворные, две пачки. Был обнаружен приятелем и направлен в реанимацию. Там откачали и отправили домой. Был зол на врачей, ругал их, заявлял, что «в стране дураков исключений не бывает». Надежды вылечиться не питал, да и считал, что «не для чего жить». Незадолго до поступления в хоспис попытался читать «какую-то мистическую литературу», однако отбросил ее, так как «сам мог додуматься до куда более интересных вещей». Поступил в хоспис в связи с болями и по социальным показаниям, некому было за ним ухаживать. Диагноз: рак легких IV стадии. Метастазы в печень и позвоночник. Жаловался, помимо как на боли в шейном отделе позвоночника, на бессонницу. В контакт вступал неохотно. Отмечалась угнетенность, снижение настроения. Через несколько дней после снятия болей и адаптации заметно смягчился, стал более доступным, однако о себе говорил неохотно. Тяготился обществом соседа по палате, заявил,
что для него сейчас лучше быть наедине с собой. Постоянно просил держать открытым окно, не только потому, что «свежий воздух моря», но лучше чувствует «природу». Состояние быстро ухудшалось... В последние дни перед кончиной больного раздражали любые звуки, кроме «шума воды». Просил открыть кран в раковине, чтобы постоянно слышать, «как льется вода». Затем просил принести к постели таз с водой, куда опускал то руки, то голову. Объяснений не давал, однако сказал, что «так ему вполне хорошо». Скончался тихо, во сне. Перед этим благодарил сестер и врачей, что «впервые меня поняли». Мы отнесли нашего пациента к группе так называемых «шизоидов». Как видно из описания шоковая реакция на информацию о диагнозе и прогнозе имела сверхсильный характер. Мы помним, что обычно шизоиды, это люди со своим особенным миром, который противостоит всему остальному миру и имеет свои внутренние законы и логику. Крушение его «Я» является крушением мира вообще. Со смертью «Я» для пациента как бы исчезает весь мир. Отсюда трагизм переживания полученной информации о близящейся смерти. Хотелось бы обратить внимание на то, что решение о самоубийстве было скорее интеллектуальным, а не аффективным. «На душе стало пусто», «понял, что не для чего дальше жить» — эта идея лежит в основе поступка. Казалось бы, период отрицания болезни у больного отсутствовал. На самом же деле, он предшествовал шоковой реакции: когда больному было предложено лечь на обследование в онкостационар, он ушел, исчез из поля зрения врачей на несколько месяцев, и только боль заставила его вернуться к врачу.
Период агрессии не отличался выраженностью. Досада на врачей, которые «вытащили его с того света, только для того, чтобы он все равно умер», также не отмечалась эмоциональной насыщенностью. К ругани примешивался сарказм, язвительные насмешки над «глупостью российской». В какой-то степени и собственный поступок не казался достаточно «разумным». Период депрессии пал на время поступления в хоспис. Был также не очень глубоким и не очень продолжительным.
Вероятно, более всего впечатляет период принятия. Примирение с жизнью. Потребность в общении с природой. Слушание звуков льющейся воды, психическое «растворение»
в стихии. Мы можем только догадываться, какие защитные механизмы психики включались в последние дни жизни больного. Важно то, что мы не навязывали ему своих представлений, «услышали» его последнее желание, не отрицали его «странный характер» и в конечном итоге, по словам больного, «поняли его». Он ушел «в мире».
Типичность описанного случая явно не исчерпывает всех особенностей группы шизоидов, и далее мы попытаемся дать наиболее полную, обобщенную, картину наблюдаемых нами проявлений.
Итак, шоковый период в данной группе бывает довольно тяжелым и непредсказуемым в силу замкнутости внутреннего мира пациента. Разброс картин шоковой реакции очень велик,— иногда полученная от врача информация может вообще не задеть пациента, так как у него «свои» представления и «своя» логика жизни...
Период отрицания у этой группы больных отличается очень большой длительностью и нередко затягивается до настоящего конца. Больной просто не воспринимает информацию, которая не сообразуется с его аутическим восприятием. Соответственно, психологическое время этих больных часто растягивается. Больные нередко концентрируются на своем прошлом, переживают его заново, по многу раз. Окружающая среда в таком случае не представляет особой важности, больной пребывает в мире своих грез. Нередко пациент создает различные версии, например, что его заболевание — не онкологическое. Убедить в обратном не представляется возможным. В других случаях все силы больного направлены на излечение, он обращается к экстрасенсам, легко поддается внушению, которое согласуется с самовнушением. В отношении к окружающим чаще всего проявляется равнодушие или агрессия. В отношении к себе, напротив,— повышенное внимание и концентрация на своих ощущениях. Больные подолгу разглядывают себя в зеркале, ощупывают свое тело, следят за собой, лечатся, сидят на каких-то особых диетах. Мы уже говорили, что период отрицания совпадает с отчаянной борьбой за жизнь. Эта борьба может внезапно прекратиться, если сознанием больного принята религиозная идея. Тогда вся его психика переключается на это. Больной видит подтверждающие его собственные мысли сны и видения,
и постепенно смерть начинает терять для него свое негативное начало.
Завершая описание этого периода, следует упомянуть о нескольких случаях, когда больные этой группы как бы «забыли» о диагнозе и продолжали жить и работать, как будто с ними ничего не случилось.
Период агрессии у шизоидов обычно краткосрочен. Агрессия по отношению к близким носит характер не столько эмоциональный, сколько умозрительный. Больные упрекают своих родственников в холодности, равнодушии, недостаточном внимании. Однако наблюдаются ситуации, когда возникают параноидальные идеи, что родственники хотят от них избавиться, «околдовали» их, «сглазили», «наслали порчу». Больные анализируют обстоятельства жизни, взаимоотношений, находят подтверждающие их версию моменты. Редко агрессия обращается на себя. Суицидальная готовность ориентируется на «персонифицированный рак». Больные кончают самоубийством, чтобы «отомстить раку». Характер суицида позволяет предположить мотивы мщения. Больной не просто принимает смертельную дозу лекарства, а бросается на рельсы или с высотного здания. В посмертных записках звучат идеи «уничтожения зла» и «заразы». Именно среди этого типа больных элемент «магии», «колдовства» толкал на сжигание одежды, на смену места жительства и даже подталкивал к перемене образа жизни. Вероятно, с этим связана потребность в расширении пространства. Больные не выносили пребывания в комнате, постоянно нуждались в больших открытых пространствах. У нескольких больных мы отмечали непереносимость красного цвета.
Период депрессии. Из особенностей этого периода для шизоидной группы следует подчеркнуть, что депрессивный компонент печали, тоски был менее выражен, чем апатический. Больные избегали окружающих, стремились к одиночеству, чувство вины нередко носило мегаломанический характер. Больные ощущали себя причиной зла, которое вошло в мир. В этот же период они нередко просили дать им смертельную дозу лекарств, чтобы скорее умереть. Однако эта суицидальная готовность тоже являлась скорее умственной, чем эмоциональной. В беседе больные легко переключались на другие темы. Следует подчеркнуть наличие многочисленных галлюцинаторно-иллюзорных переживаний, сновидений и предчувствий у этих больных, которым
во сне являлись их двойники, родители, ангел, возвещающий о смерти. В нескольких случаях мы могли фиксировать, что эти видения сбылись. Нередко даты смерти больного совпадали с предсказаниями. Чувство времени замедлялось. Ощущение пространства не требовало пребывания на улице и не вызывало завышенных претензий к окружающему. Состояние депрессии, боязнь за жизнь заметно ослабевали, уступая место примирению с реальностью. Период депрессии, также как предшествующий ему, не был длителен. Зачастую он фиксировался как отсутствие контакта с больным. Больной отказывался от разговоров и просил «не лезть в душу», или отговаривался усталостью.
Период принятия. Чаще всего этот период совпадал с приходом веры в бессмертие. Характер этой веры, хотя и приходил через чтение Евангелия и Библии, носил явно субъективный характер. Больные рассуждали о том, в кого они должны воплотиться в следующей жизни, расспрашивали о том, возможна ли пища на небесах, как разговаривать с родственниками, как увидеть умерших знакомых. В то же время обильное чтение религиозно-мистической литературы поддерживало и порождало невероятную смесь разнообразных представлений о том свете. Само обращение больного нередко требовало определенного ритуала. Больные, проснувшись среди ночи, сообщали о своих видениях, требовали привести священника, юриста, чувство времени не удовлетворяло больных, многие, сменив ориентацию на вечную жизнь, жаждали поскорее попасть на тот свет. Эта установка нередко реализовывалась: больная Н. поехала на кладбище, на могилу родителей, после этого отказалась от дальнейшего лечения и от приема пищи и через несколько дней скончалась. У некоторых — готовность к смерти проявлялась следующим образом: они ждали смерти во сне, перед сном раздевались и спали со скрещенными на груди руками. Следует отметить, что в этот период принятия у многих больных ярко проявлялся их аутический характер. Готовясь к смерти, завершив свои дела и ритуалы, они полностью отгораживались от родных и окружающих, погружаясь в свой собственный мир. Насколько мы могли судить, больным не требовалось большого пространства, мир для них сужался, они могли общаться с муравьем или концентрироваться на крохотной картинке. Завещание
о похоронах нередко носило характер странностей. Один больной просил сжечь себя и затем, смешав содержание урны с землей, посадить в нее цветы и держать все это в его доме. Другая больная просила высыпать ее прах в каком-нибудь святом месте, либо около церкви, либо в монастыре, объясняя это словами заупокойной молитвы, где говорится: «Со святыми упокой».
П. Рассмотрим примеры второй группы, так называемых синтонных, циклоидных больных (74 человека).
Больная А., 57 лет, пенсионерка, в прошлом работала поваром. Муж скончался. Живет с семьей дочери. По характеру общительная, открытая, добродушная. Все принимает близко к сердцу. Особенно переживает ссоры в семье между зятем и дочерью. Привязана к внукам. Шоковая реакция на информацию о заболевании была довольно сильной. «Доктор сказал, что опухоль. У меня закружилась голова. Поняла, что все кончено. Если б не было рядом дочери, наверно, не смогла бы идти. Страшно было целый день. Казалось, что вот-вот умру. Представляла, как внутри меня «ползет рак». Заснула только со снотворным. На следующий день стало легче. Подумала, что хоть смерть и близка, но сейчас я жива и ничего особенно не болит. О лечении думала без особой надежды. У меня столько болезней, и гипертония, и диабет, и инфаркт был 3 года назад, так что от операции я отказалась, да и врач особенно не уговаривал. Я для себя решила, что достаточно пожила. Меж тем, дочь все внушала, что эта опухоль не злокачественная,— «не рак». Я соглашалась с ней, чтобы ей было лучше. Вначале, после врача, не знала, чем заняться, все из рук валилось, затем поняла, что, если занимаюсь каким-либо делом, то отвлекаюсь от мыслей и становится легче. Тем не менее, время никак было не заполнить. Все равно мысли осаждали. Поплачу втихомолку и полегчает...» В хоспис поступала с диагнозом рак матки IV стадии. Довольно легко адаптировалась к окружающей обстановке. Была приветлива, контактна. Однако через некоторое время стала сердиться на дочь. «Обещала придти и не приходит, даже не позвонит по телефону. Сплавила меня с рук своих». При визите дочери скрывала свое раздражение, так как боялась, что та не возьмет обратно домой. Призналась медсестре, что «как у Вас ни хорошо, а я хочу в своем доме умереть». Вскоре в течение нескольких
дней отмечался период сниженного настроения. Плакала, высказывала идеи малоценности: «Я за всю свою жизнь ничего не сделала, только обед варила». К персоналу обращалась с просьбой не заботиться о ней, «оставить как есть», говорила, что она не стоит такого ухода, «пусть лучше о других заботятся, чем о ней. Затем это состояние прошло. Дочь обещала забрать ее домой на следующей неделе. Настроение повысилось. Охотно вступала в контакт, шутила, поддерживала других больных и ухаживала за ними. Была выписана домой на поддерживающих обезболивающих препаратах. Через неделю скончалась дома в ясном сознании. Спокойная. Перед смертью просила привести внуков, чтоб «поглядеть в последний раз».
И в этом случае шоковый период отличался остротой, но здесь это была преимущественно эмоциональная реакция. Страх и тревога «мешали идти», казалось, что должна «вот-вот умереть». Тем не менее, эта реакция была непродолжительной: на следующий день уже проявилась достаточно реалистическая оценка ситуации: «Я же сейчас жива». Этот же реализм не дал развиться реакции отрицания болезни. Элементы ее отмечались у больной эпизодически. «Вспыхивала надежда, а вдруг пронесет», но тут же трезво отметала эти мысли: «Я уже достаточно пожила». В этом ключе интересно оценить момент, когда дочь просила врачей не говорить матери правду «о раке». А мать, чтобы не травмировать дочку соглашалась, что у нее доброкачественная опухоль. Агрессия была у больной довольно невыразительной и проявлялась в реальных раздражениях в адрес дочери. В дальнейшем больная раскаялась и просила прощения. Наиболее четок был период депрессивных переживаний. Следует отметить, что он довольно типичен для больных группы «циклоиды», чья психика существует в основном в двух ипостасях: от веселого состояния к грусти. Элементы депрессии со сниженным настроением, идеями малоценности («я не стою Ваших забот»), отказами от еды вскоре сменились легкой эйфорией: когда больная узнала о выписке домой. Период принятия, примирения периодически возникал, чередуясь с другими состояниями. Кончина больной произошла в состоянии покоя, реалистичного взгляда на ситуацию. И так, как хотела больная: дома, в окружении родных.
Рассмотрим подробнее проявление психогенных реакций в этой группе больных, которые, как мы помним, живут преимущественно эмоциональной жизнью, контактны и синтонны.
Первая шоковая реакция от полученной информации проявлялась довольно сильной тревогой и страхом, тем не менее, ее период не затягивался и нередко больной успокаивался мыслью, что смерть, возможна, близка, «но сейчас я жив». Период отрицания также был достаточно коротким, борьба с истиной и вытеснение ее обычно не затягивались. Потребность в реальном знании о диагнозе и прогнозе была достаточно выражена, и само отрицание болезни возникало, скорее, как принятие игры, которую затеяли окружающие близкие люди. В своем большинстве пациенты этой группы, в отличие от шизоидов, хотели знать правду о реальном положении вещей. В этот период больные пытались занять себя внешними делами, уйти от мыслей. Психологическое время для них замедлялось, и в связи с возросшей активностью (попытка занять себя) они проделывали массу дел, но никак не могли заполнить время, которое для них растягивалось. Чувство пространства также расширялось.
Некоторые больные говорили, что ощутили себя крошечными муравьями в гигантской вселенной. Окружающий мир приближался к ним. Ощущение родства с природой, нежность и любовь к растениям, животным, утешение от общения с лесом, рекой, цветами, поддерживало их. Борьба за жизнь была выражена не более, чем готовность к принятию своей судьбы. Заболевание расценивалось как несчастье, но не как возмездие.
Период агрессии также был выражен не резко и не длительно. Если возникали чувства раздражения, неприятия, озлобленности, то они находили подтверждения в фактах реальной жизни, и упреки были справедливыми, многие винили врачей и близких за сокрытие правдивой информации о болезни. В конфликтах отсутствовала мстительность. Сам характер агрессивных реакций проявлялся во вспышках гнева, и, после короткого «выплеска», больные быстро отходили, просили прощения. Аффект агрессии скорее был направлен на самого себя, чем на окружающих. Явлений подмены объекта, замещений, характерных для группы шизоидов, не отмечалось. Больные не срывали злобы
на ком-то, непричастном к ситуации. Также мы не могли фиксировать долгого поиска причин болезни. Чувство времени несколько ускорялось. Любопытно, как один больной заметил по поводу своего почерка: «Я увидел, что мой почерк изменился, я словно торопился высказать свои обиды, и почерк был не мой». Близость смерти в этот период расценивалась как урок для окружающих его родных, не замечавших прежде, кто (какой человек) работал и заботился о них. В отношении себя больные часто проявляли недовольство, осуждали свое тело, которое их подвело.
Период депрессии у этих больных был наиболее выражен. Наряду с печалью, тоской больные высказывали идеи малоценности, упрекали себя, что не успели вырастить детей, не успели чего-то (главного) сделать, завершить работу, корили себя за лень. Психологическое время для них как будто остановилось, больные отмечали, что их тяготит ожидание: «Ожидание тяжелее смерти». Ощущение пространства также заставляло чувствовать себя маленькими, не нужными всему этому большому миру. Больные нуждались в контакте. Их чувство печали, не замыкающееся на самом себе, требовало разделить его с кем-то. В отношении болезни отмечалось некоторое преувеличение тяжести симптоматики. Нередко больные жаловались на боли, и забывали о них в процессе беседы, когда удавалось излить свое горе.
В период принятия эту группу циклоидных больных, наверное, правомерно было бы назвать реалистами. Этап принятия ситуации характеризовался естественным, спокойным и уравновешенным состоянием. Мы отмечали, что больные, взяв себя в руки, скорее успокаивали родных, чем сами нуждались в успокоении. Характерно для них, в этот период,— исчезновение чувства времени. Больные живут повседневной жизнью, настоящим,— в отличие от всех других групп. Подытоживая, они оценивают свою жизнь, пишут письма близким, прощаются с родными, благодарят врачей, пытаются оставить о себе хорошую память. Спокойно, без эмоций обсуждают, где и как их похоронить. Складывается впечатление, что больные растворяются в пространстве, сливаются с окружающей жизнью. Так, один больной, любовно обнимая дерево, сказал: «Ну, я-то уйду, а деревья, трава, цветы останутся, да и тело мое превратится в какое-нибудь из растений и будет кого-то радовать». Следует сказать, что эти больные наиболее
приятны и для персонала, и для окружающих их близких людей.
III. Приведем пример из наблюдений над третьей группой больных с преимущественно тревожно-мнительными чертами, там называемых «психастеников» (71 человек).
Больная Р., 62-х лет, в прошлом медсестра, по характеру крайне тревожная, мнительная. Несколько лет назад потеряла мужа, который скончался от «рака желудка», тогда же решила, что ей суждено также умереть «от рака». Ходила обследоваться к разным специалистам, главным образом, онкологам. Никак не могла успокоиться, обращалась к невропатологу и психотерапевту. Они дали реланиум, но он не помог. 3 года назад гинеколог «что-то обнаружил в яичниках». «Сразу поняла, что дело плохо. Врач же тянул резину и не говорил правды», хотя назначил гормоны и химиотерапевтическое лечение. Жила постоянно «как будто меня жарили на медленном огне». Наконец, положили в стационар и сделали операцию. Врачи сказали, что «все хорошо, однако гистологию мне не показали». Решила найти врача, который бы все сказал ей «начистоту». Разговор этот состоялся, но результат был непредвиденным. Получила информацию, что у нее злокачественные клетки, хотя все удалено и метастазов нигде не обнаружено. «Правда чуть меня не убила, хотя я и ожидала ее. С трудом вернулась домой и три дня «выла», запершись в комнате. Хорошо, что была одна, а то бы отправили в психиатрическую больницу». С этого времени потеряла сон. Возникли навязчивые мысли о смерти. «Представляла, как буду умирать, лежать в гробу». Написала завещание, по многу раз прощалась с родными. Меж тем, когда проводила курсы химиотерапии несколько успокаивалась. Вообще контакты с медиками давали успокоение, тревога облегчалась. «Белый халат стал символом надежды. Возвращаясь домой одевала белый халат или вешала его на виду. Обзавелась многими знакомыми из врачебного мира. Постоянно звонила им, и беседы несколько успокаивали». Возникла мысль попытаться забыть о болезни. «Пусть врачи лечат, а я буду жить сколько Бог даст». Написала письмо Кашпировскому, истратила деньги на известных («важных») гипнотизеров и экстрасенсов, которые должны были внушить ей покой и забвение болезни. Эффект от лечения бывал крайне непродолжителен. Внушению поддавалась очень плохо. «Только
поверишь на мгновение, что все в порядке, как тайная мысль, — а гистология, а рак? И все сначала». Тогда возникла озлобленность против «шарлатанов», одновременно возненавидела весь мир — «все здоровы, живут и не мучаются, а я страдаю, как на кресте...»
Реакции раздражения были недолгими, чаще обращались на саму себя. В хоспис поступила с диагнозом рак яичников IV стадии, чтобы «снять тревогу». Окружение больных вначале как-то успокоило, «не я одна», затем стало раздражать. Требовала особого подхода. Постоянно искала контакта с персоналом, но выговорить свою тревогу не могла. В конце пребывания в стационаре отмечала, что «мир как-то изменился», она не чувствует «яркости красок». «Все блекло, как сквозь туман». Просила дать возможность проконсультироваться у окулиста. По выписке продолжала часто звонить, вызывала на дом выездную службу, чтобы поговорить и успокоиться. Назначение феназепама несколько купировало состояние. Лекарства, назначенные до этого времени, принимала «по своему усмотрению». Боялась «переесть таблетки». Дома боялась оставаться одна, постоянно вызывала внука или ездила ночевать в квартиру дочери. Испытывала страх умереть во сне. Период принятия своей судьбы был своеобразным, поскольку совпал с развитием деперсонализационного синдрома. Ощущала себя «живым мертвецом», «ничего не чувствовала». «Теперь и умереть не жалко, все равно я словно и не живу». Скончалась на руках близких и, возможно, от инфаркта миокарда. Последние слова были: «Ну вот, слава Богу, хоть не от рака помираю». Как видно из этого случая, характерной особенностью психастеника на протяжении всей болезни является наличие выраженного тревожно-депрессивного синдрома с навязчивостями. Он проходит сквозным путем через все этапы реагирования больного на известие о смерти: отрицание, агрессию, депрессию и принятие. Логична и трансформация его в деперсонализационно-дереализационный синдром. Однако попробуем обобщить картину динамики психогенных реакций на всех этапах с учетом опыта других больных этой группы.
Период шока порождает у психастеников немыслимый ужас. Если реакция страха может иногда иметь позитивный характер, мобилизуя личность, то состояние ужаса полностью парализует психическую жизнь больного. Люди не
могут овладеть собой, порой совершая при этом самые нелепые поступки. Так, один больной в течение недели метался то в Москву, то обратно, не в силах справиться с охватившим его аффектом. Второй пытался немедленно покончить с собой. Третий потерял речь и долгое время не мог говорить. Другие больные описали свою первичную реакцию на информацию как оглушение от удара. Следует сказать, что у некоторых больных отмечалось предынфарктное состояние.
Период отрицания носит мучительный характер и, хотя длительность его в наблюдаемых случаях была невелика, он постоянно возвращался до последнего момента. Чувство нереальности («это не со мной»), деперсонализация («это не я»), нередко возникали на фоне тревоги. Следует отметить, что в эти периоды больные ориентировались не на себя, а на окружающих людей, на авторитет близких, знакомых, врачей, медсестер. Внешне больные активно отбрасывали саму мысль о болезни, но фактически постоянно метались между противоположными точками зрения. Попытка больных узнать правдивую информацию о себе и своей болезни, на самом деле, не означала реального желания узнать правду. Больной боялся ее, причем пытался отсрочить конечную информацию. Иногда возникал парадоксальный страх страха, больные боялись, что «страх убьет их». Психологическое время невероятно ускорялось, чувство пространства расширялось и больные теряли себя в нем. Им хотелось какой-то стабильности, но они не могли получить ее. Свое тело они ощущали как клетку, в которой закована их душа, так же, как и они сами, телесные, обреченная на смерть. В поисках стабильности предпринимался поиск позитивных референтов, завязывалась дружба с врачами, медсестрами, одновременно составлялся круг знакомых среди онкобольных. Последнее обстоятельство (общение с себеподобными), как признался один больной, помогло принять негативную информацию: «В толпе умирать не так страшно». Пребывание в хосписе вызывало положительную реакцию, поскольку больные отмечали, что определенность лучше метания. В отношении своего тела больные испытывали страх, отчуждаясь от него и ожидая увидеть худший вариант, чем на самом деле.
Период агрессии был выражен слабо, агрессия почти не была направлена на окружающих. В основном, агрессивные
тенденции реализовывались на себя. Больные искали причины в прошлой жизни, бесконечно перебирая причины причин. Иногда — фантазировали на тему своей смерти и возможности суицида, на который почти никогда не решались. Они жаловались на неспособность концентрировать внимание, на постоянные колебания настроения: от надежды к отчаянию, отмечали, что борьба с собой «отнимает все силы». Часто отмечалось возникновение навязчивости. Больные предполагали, что, свершив какой-либо ритуал, они избавятся от своей судьбы, улучшат свое состояние. Поиск помощи в церкви перемежался с поисками гипнотизеров и экстрасенсов. Затем пациенты начинали обвинять себя то в излишней доверчивости, то в глупости. Контакт с близкими был нарушен. Потребность в постоянном диалоге реализовывалась в виде монологов с самим собой.
Период депрессии характеризовался наличием тревожного компонента. Наиболее часто явления ажитированной депрессии перемежались с явлениями деперсонализации. Примечательно высказывание больного с ярко выраженными явлениями сомато - психической деперсонализации,— он заявлял так: «Я уже не чувствую своего тела, как будто оно умерло, но может я себя почувствую, когда буду умирать на самом деле». Ощущение времени ускорено, и больные часто торопятся что-то сделать в «оставшиеся дни», и обычно ничего не успевают. Идеи виновности, малоценности, осуждения себя сопровождаются «копанием в прошлом». Больные много говорят о смерти, до конца не веря в нее. Их цепляние за жизнь, скорее,— проявление страха перед смертью. Больные постоянно заняты поиском лекарств, испытывают потребность лечиться до последнего момента. В отношении окружающего пространства пациенты заявляли, что не находят в нем своего места. Гармония природы не утешает, поскольку не относится к ним. Одновременно направленность на прошлое и фантазирование о будущем не дают возможности принять реальность настоящего.
Период принятия фиксировался крайне редко и продолжался обычно недолго, сменяясь поочередно предыдущими стадиями. Чаще всего этот период возникал на фоне истощения аффекта. Больные впадали в апатию, но это не тяготило, а скорее радовало их, потому что наступало
избавление от тревоги: «Мне хорошо, потому что все решено». В то же время больные нередко проявляли заботу о родственниках, торопливо переписывая завещание, старались все вспомнить и не обидеть никого из близких, отдавали распоряжения, просили прощения, убеждали родственников не тратить много денег на похороны, потому что им будет все равно. Часть больных находили утешение в религиозных представлениях, придавая большое значение ритуалам, приходу священника, чтению молитв; к своему заболеванию относились брезгливо, советовали родственникам провериться у онкологов, окружающего персонала стеснялись, просили не прикасаться к ним, чтобы «не подцепить» чего-то.
IV. Рассмотрим случай больной из группы демонстративных личностей, так называемых «истероидных» (38 человек).
Больная К., 43 лет, музыкант по образованию, замужем, имеет пятилетнюю дочь. По характеру общительная, жизнерадостная. Окружающие считают ее «яркой личностью» со многими талантами, из которых наиболее значимый «умение быть красивой при всех обстоятельствах жизни». Всегда имела много поклонников, однако не могла сделать выбор. Вышла замуж поздно, за «морского офицера», который «любил море так же, как она». Взаимоотношения в семье не складывались. Во время очередной ссоры, когда она была беременна, муж ударил ее в грудь, «и на этом месте в дальнейшем выросла опухоль». Известие о диагнозе перенесла стоически, решила, что «быть амазонкой» (после удаления груди) это значит «остаться в седле» и «бороться, пока хватит сил». Однако, когда ей предложили через некоторое время удалить вторую грудь, а также придатки, почувствовала себя «на краю пропасти». Это ощущение «высоты, с которой можно упасть» осталось с ней навсегда. В тот момент, когда оно пришло, К. выходила из кабинета врача, держась за стену и избегая подходить к окнам,— «Казалось, что могу "выпасть"». Однако справилась и с этим наваждением. В онкологической клинике была «центром» для больных. К ней «все обращались за поддержкой», и она «никому не отказывала». Выйдя из больницы продолжала работать. Мужа заставила «съехать с квартиры». Видела в нем причину болезни. Разоблачала его «истинную сущность» перед общими знакомыми. «Много раз вызывала
его на разговор», требовала, чтобы «покаялся», отказался от ребенка, которого «тоже убьет, как и ее». Признавалась, что «не может оставаться одна». Осенью поехала в Павловск «прощаться с парком». Шла по аллеям и плакала. К ней участливо подошел какой-то мужчина. Она стала вдруг рассказывать ему всю свою жизнь. «Рыдала» до того, что с ней случился обморок. Вообще же не разрешала себе «расслабляться». Чувствовала ответственность перед подругами по несчастью и перед окружающими людьми. За жизнь боролась с отчаянным упорством, хотя отказывалась от химиотерапии, когда узнала, что могут выпасть волосы. Хотела оставаться «женщиной до конца». За две недели до кончины переговорила с онкологами. Поняла, что дальше бороться не сможет. Обратилась к священнику, причастилась. Собрала всех знакомых для прощания, но не смогла «поговорить с каждым». Хотела «пристроить дочку», чтобы какой-нибудь «хороший человек удочерил ее». Перед кончиной просила одеть ее в концертное платье. Сказала дочери, что будет хранить ее «с того света», и пусть та не боится ее.
Картина, приведенная в данном описании, достаточно ярка и типична и не нуждается в специальном анализе. Через все стадии проходит реакция отрицания болезни и смерти. Душевные переживания постоянно ищут опоры в окружающих. Потребность в зрителе заставляет воспринимать поведение больной как своеобразную игру, где сценой является сама жизнь.
Проследим теперь динамику клинической картины на опыте других больных этой группы.
Итак, период шока.
Первоначальная информация вызывала часто явно шоковые реакции, у больных проявлялась симптоматика ступора или субступорных состояний, а также явления «фуги». Характерна оценка их поведения по описанию близких: больной как бы слышит то, что ему сказали, но, по выходе из кабинета врача, долго не может отвечать, словно продолжает не слышать. Другой вариант: в ответ на нежелательную информацию больная внезапно начала смеяться, смех — до икоты. Третий вариант реакции: больная стала рыдать, бесконечно повторяя: «Мама, мамочка, где моя мама?» Часть больных отмечали обмороки, у некоторых отказывали ноги, их приходилось вести к родственникам.
В период отрицания, пожалуй, ни у кого из других групп не были так ярко выражены явления вытеснения информации. Уникальная способность не слышать того, что они не хотят, не воспринимать реальности, давали иной раз картину эйфории. Больные вели себя так, словно избавились от какой-то опасности и жадно наслаждаются жизнью. Период отрицания мог затянуться до последнего момента. Ощущение времени у больных ускорялось, но они постоянно пытались его обогнать, получить как можно больше впечатлений, которые бы заглушили их скрытую тревогу. Ощущение пространства не было постоянным, и больным было его то мало, то слишком много. Нередко мы сталкивались с бравадой, когда больные говорили, что спокойно примут смерть, что знают о своем прогнозе. Более глубокий контакт выявлял, что больные начисто отрицают свой диагноз и возможность смерти.
Период агрессии часто обнаруживал как больные могут подменить ситуацию. Одна из наших пациенток после разговора с онкологом придралась к поведению мужа и на следующий день затеяла развод, требуя немедленно его оформить. Другие больные нередко бросались «в политику»: их увлекали какие-то политические события, разоблачения, пикетирование мэрии. Однако нередко агрессия направлялась непосредственно на близкого человека: «Это ты убил меня». Обвинений самого себя почти не случалось. Ощущение времени было непостоянным,— то ускорялось, то замедлялось, однако больные воспринимали его достаточно гармонично. Обладая пластичной психикой, в период агрессии больные демонстративно высказывали суицидные тенденции, заявляли врачам: «Скорее бы смерть!». В другой раз, задавая врачу вопросы о диагнозе, предлагалась готовая установка: «Скажите правду, ведь у меня не рак, ведь еще не все потеряно?» В своих взаимоотношениях с окружающими больные были агрессивны, кроме как в отношении выбранного самостоятельно врача, которому доверяли. К своему телу относились бережно, старались сохранить эстетичность.
Период депрессии. Явления депрессии не отличались глубиной, часто выплескивались,— со слезами, истерическими сценами прощания. Последние, скорее, напоминали театр. Сновидения больных сопровождались красочностью и многозначительностью, пациенты требовали их истолкования.
В этот период у них возникала потребность в постоянном контакте с окружающими. Инфантильность психики больного нередко вызывала представление о контакте с ребенком, ожидающим постоянного утешения и не могущего оставаться наедине с самим собой. Часто мы были свидетелями, как больные оплакивали самих себя. Чувство времени замедлялось. Больные в этот период были ориентированы на будущее, фантазировали о своих последних минутах, о похоронах и о жизни близких после их смерти.
Период принятия. В этот период мы сталкивались с проявлением экстатической религиозности. Больные часами могли говорить на духовные темы, умилялись своим открытиям, расспрашивали окружающих, простит ли их Бог и попадут ли они в рай. У многих отмечалось переживание потусторонней жизни. Их фантазии и представления нередко реализовывались в символических сновидениях. Иногда возникал интерес к тому, как будут происходить их похороны, как они будут выглядеть в гробу. Одна больная попросила сфотографировать ее в позе умершего человека, чтобы «посмотреть на себя со стороны». В то же время они продолжали не верить, что умрут. Личностные особенности этого типа больных позволяли включить и мобилизовать на уход за ними всех родных и знакомых. «На всякий случай» больных посещали, по их просьбе, экстрасенсы и «колдуны». Одновременно, в форме сделки шел диалог с Богом: «...сотвори чудо исцеления, и я полностью поверю в тебя». Любопытно, что способность к самовнушению порой помогала больным избегать выраженного болевого синдрома. Но демонстративный характер переживаний, их театральность не позволяли нам полностью признать этот период стадией принятия, поскольку в глубине его отчетливо прослеживалось отрицание пациентом смерти.
V. Приведем случай из группы так называемых «эпилептоидных» пациентов (69 человек).
Больной Г., 54 лет, инженер, женат, имеет взрослого сына. По характеру стеничный, привык быть лидером и в семье, и на работе. Требователен к себе и окружающим. Считает, что нужно быть во всем «точным». Педантичен до мелочей. Заявляет, что в жизни незначительных вещей нет. 5 лет назад был оперирован по поводу рака прямой кишки с выводом ануса на брюшную стенку. Тяжело переживал
операцию. Сообщил, что всегда был брезглив, а тут приходится «брезгать самого себя». Если б знал раньше, что его будут оперировать, не стал бы «тянуть лямку», а покончил с собой. Тем не менее, долго считал, что у него все «хорошо обошлось» и — будет жить до 70 лет, самое меньшее. Когда обнаружились метастазы в печени и явления асцита, «понял все по глазам родных». В течение недели не вставал с постели, отказывался от еды и не отвечал на вопросы близких. Заявил, что хотел бы умереть сразу (быстро). Потом выдал крайне агрессивную реакцию и адрес лечащего врача и оперировавших хирургов. Обвинял их в невежестве, в том, что не предупредили его о диагнозе, а дали гарантию, что он «еще их самих переживет». С угрозой говорил, что если бы хватило сил, он бы и в самом деле их пережил. Эта реакция периодически повторялась, лишь только заходила речь о его болезни. Вскоре переключился на самолечение. Приглашал экстрасенсов, поверил в них. Стал придерживаться строгой диеты. Начал читать мистическую литературу. Отметил, что ему открылась жизнь с «другой» стороны, и он даже благодарен судьбе, которая послала ему болезнь, чтобы «открыть ему глаза». Порой был экзальтирован, учил близких «пониманию» жизни. Настроение носило почти эйфорический оттенок. Ухудшения состояния как будто не замечал. Однако за три дня до кончины сообщил близким, что «игра проиграна», и он умирает. Срочно стал составлять завещание, заканчивать все дела. Пытался утешить жену. Приказал ей держать себя в руках, заявил, что твердо знает теперь, что смерти нет. Ночью видел ангела-хранителя, от которого получил благодать Веры. В день смерти ушел причаститься. После этого просил не мешать ему и всем выйти из комнаты. Когда близкие вошли, лежал со скрещенными на груди руками уже мертвый.
Опять мы видим, что шоковая стадия была выражена довольно резко. Неделю лежал в постели, пытаясь умереть. Реакция агрессивности проявилась прежде периода отрицания болезни. Своеобразие последней заключалось в попытке справиться с болезнью оккультными методами, требовавшими забвения болезни и утверждения себя здоровым. Депрессивная фаза совпала с шоковой реакцией, а затем эпизодически проявлялась, хотя и не давала выраженной картины. Реакция принятия характеризовалась обращением
пациента к Богу, примирением со своей судьбой. Личность, несомненно сильная, до самого конца осталась верной себе. Во всех перипетиях его воля принимала участие, внося те или иные коррективы.
Подытожим характер этих реакций, учитывая опыт общения с другими больными этой группы.
Шоковая реакция развивается не сразу, но зато длится долго, поскольку пациенты часто обладают выраженными тормозными реакциями (тугодумы). Восприятие на вербальном уровне опережает эмоциональную сферу. Зато аффект, охватывающий больного, носит брутальный характер, чаще всего, это реакция страха, но он может замещаться агрессией и аутоагрессией. Реакция страха довольно отчетливо выявляет две стадии — парализующую и мобилизующую. Больные рассказывают, что над ними «меркнет небо, солнце». Затем появляется вопрос «Почему?», «Откуда?», «Как "ударил этот камень"?».
Период отрицания. Учитывая активность, «бойцовские качества» больного, его состояние в этот период определяется его установкой. Торпидность аффекта затягивает этот период. Интересно, что когда отрицание развивает достаточную силу, больной почти близок к эйфории. В этот момент ему необходимы собеседники, убеждая которых, он с их помощью убеждает себя самого. Игра с самим собой включает близких друзей, медицинский персонал, которых больной заставляет поддерживать свое отрицание. И если это удается, он испытывает счастье. В арсенале его логики десятки примеров, когда врачи ошибались в диагнозе, а также доказательства, что с ним не может быть этого. Время растягивается, пространство, напротив, сужается. Больной ощущает, что над ним «нависла невидимая туча». Он охотно вступает в контакт с окружающими, но стремится подчинить их своему мнению.
Период агрессии. В этот период агрессивность больного также носит брутальный характер. Больной начинает мстить тем, кто еще вчера вторил ему, отрицая диагноз. И одновременно он пишет жалобы, вступает в конфликты с теми, кто по его мнению был недостаточно оперативен в постановке диагноза. Криминогенная готовность больного нередко толкает его на физическую расправу с объектом агрессии. Следует подчеркнуть, что агрессия этого типа больных — тоже бегство от себя, от истины, от «поражения».
Взрывы ярости заставляют больного то писать, то рвать завещание, звать родных и прогонять их, подозревать близких людей в корысти. Нередки суицидные тенденции. В этой группе пациентов они реализуются чаще, чем во всех других. Чувство времени сужается, ощущение пространства также искажено,— в сторону уменьшения. Все окружающее для больных являет собой преграду, которую они должны преодолеть. В палате эти больные стремятся занять лидирующее положение, подчиняют других своей воле, с окружающими постоянно вступают в конфликты. В отношении заболевания отмечается персонификация рака, который иной раз они пытаются уничтожить самым варварским способом: «сжечь йодом», просят «вырезать» метастазы, «не считаясь с риском». Период агрессии длится недолго, но носит взрывообразный характер.
Период депрессии. Чаще наблюдается тревожная анксиозная депрессия. Чувство времени носит парадоксальный характер. С одной стороны, больные заявляют, что время течет, «как густое масло», с другой — ощущение близкого конца заставляет считать минуты, часы, дни. Больные часто пытаются фиксировать свое состояние, ведут дневники. Установка на поиск случившегося заставляет бесконечно анализировать прошлое. И в этот период больные переносят эффект агрессии на себя. Период депрессии особенно мучителен, потому что больные не могут ничего делать, и это еще больше дестабилизирует их психику. Нередко они замыкаются, и горе тому, кто пытается вывести их из этого состояния. Депрессивная реакция может мгновенно смениться агрессией.
В отношении своего тела — крайне негативные тенденции, больной часто заявляет, что ненавидит себя, брезгует своим телом.
Период принятия. Этот период нестабилен, периодически сменяется другими стадиями. В то же время он проявляется достаточно ярко, если больной становится религиозен и принимает религиозную точку зрения на бытие. Пациент зачастую сообщает, что «начал общаться с иным миром», «почувствовал свой дух». Энергия, прежде направленная на этот мир, переключается на загробный. Возникают частые сновидения, где больной общается со своими родными. Установка нередко вызывает иллюзорное восприятие. Так одна больная сообщила, что в момент, когда
тушат свет, икона Божьей Матери улыбается ей или смотрит на нее особым образом. В то же время, иные больные крайне негативно воспринимают информацию о потустороннем мире. Выйдя из состояния комы, одна из наших пациенток раздраженно заявила: «Все ложь, там ничего нет, нет Бога. Там сплошная пустота». В основном больные продолжают жить прошлым, но проецируют его на будущее. Их переживания постоянно связаны с прощанием. В отношении приближающейся смерти появлялся практический интерес, например, они пытались узнать, как лежать, когда будешь умирать. При этом к телу, по-прежнему, сохраняется агрессивное отношение. Большинство больных просит сжечь их. Несмотря на практичность и предусмотрительность больные часто не оставляют завещания, поскольку «никому ничего не надо», «все равно все умрут».
Глава 5