Дифференциальная диагностика воспалительных заболеваний сетчатки.
Септический ретинит
Септический ретинит часто бывает у больных эндокардитом, менингитом, у женщин после родов, В основе изменений сетчатки при сепсисе лежат воспалительные поражения сосудов сетчатки - периваскулиты.
Септический ретинит свидетельствует о тяжести процесса и часто бывает перед летальным исходом. Он обусловлен заносом бактерий и токсинов в сосуды сетчатки.
Септический ретинит Рота - процесс локализуется в сетчатке, Зрение обычно не страдает. В макулярной области вокруг диска, по ходу соска - очажки экссудата желто-белого цвета, не сливающиеся, часто бывают кровоизлияния в форме венка с белым очажком в середине. Возможны периартериит, перифлебит. В исходе заболевания очажки могут рассосаться. Септический ретинит может быть началом метастатической офтальмии. Клиника - отмечаются симптомы раздражения, больше у взрослых больных, изменяется цвет роговицы. На глазном дне - множественные белые очажки, расположенные близко к сосудам. Очаги в макулярной области нередко формируются в форме звезды. Симптомы нарастают, развивается отек диска зрительного нерва, отмечается непрозрачность сосудов сетчатки, тускнеет стекловидное тело, его гнойное расплавление ведет к эндофтальмиту, а затем - к панофтальмиту.
Вирусный ретинит
Вирусный ретиноваскулит (возбудители - простой герпес, герпес зостер, аденовирусы, вирус гриппа). Изменения в сетчатке при гриппе наблюдаются часто. В различной степени нарушается прозрачность сетчатки: от нежного диффузного помутнения до образования насыщенно белых пятен разнообразной формы и величины. Помутневшие участки сетчатки имеют «ватообразный» вид и располагаются главным образом вокруг диска зрительного нерва и в макулярной области. Сосуды, проходящие здесь, завуалированы иди совсем не видны. Помутнение сетчатки обусловлено набуханием или помутнением межуточного вещества. Функция помутневшего участка сетчатки нарушена, хотя жизнеспособность клеток сокращается. Клиническая картина характеризуется значительной изменчивостью во времени. Белые пятна постепенно становятся все меньше, прозрачнее и наконец бесследно или почти бесследно исчезают. По мере восстановления прозрачности сетчатки восстанавливается и ее функция. Течение рецидивирующее, часто происходит экссудативная отслойка сетчатка.
Прогноз для зрения неблагоприятный. Иногда после гриппа может развиться картина пигментной дистрофии сетчатки.
Туберкулезный ретинит
Туберкулезные ретиниты - при заносе специфической инфекции страдает сосудистая оболочка. Изолированный ретинит бывает редко.
Формы туберкулезного ретинита:
-миллиарный туберкулезный ретинит;
-солитарный туберкулез сетчатки;
-экссудативный ретинит без специфической картины;
-туберкулезный перифлебит сетчатки;
-туберкулезный периартрит сетчатки.
Милиарный туберкулезный ретинит (в настоящее время не встречается). При этой патологии появляется множество очажков беловато-желтоватого цвета в основном по периферии сетчатки;
Солитарный туберкулез сетчатки обычно наблюдается у молодых людей, у детей. Поражается один глаз. Это слияние нескольких гранулем, которые локализуются в центре диска зрительного нерва, на периферии (там, где страдает кровоснабжение). Специфическая гранулема имеет округлую форму, находится вблизи диска зрительного нерва, нередко сопровождается кровоизлияниями, В исходе может быть казеозный некроз туберкула с переходом в атрофию. Туберкулез может сопровождаться отеком сетчатки в макулярной области в виде звезды, при этом страдает центральное зрение;
экссудативный ретинит без специфической картины - часто аллергического происхождения. Это небольшой очаг в макулярной области или несколько очажков вблизи диска зрительного нерпа. В исходе очаг рассасывается, рубцов не бывает;
Туберкулезный перифлебит сетчатки встречается наиболее часто, может иметь центральную и периферическую локализацию. При центральной локализации - эндо- и перифлебит. Страдают две ветви второго-четвертого порядка, изменяется калибр вен, по ходу их появляется рыхлый сероватый экссудат, который образует муфты вдоль сосудов незначительной протяженности. По мере разрешения процесса - картина пролиферативного ретинита.
При периферической локализации в ранних стадиях на крайней периферии сетчатки появляются штопорообразпая извитость сосудов, новообразованные сосуды (напоминающие веер листьев пальм), вдоль венозной стенки скапливается фибрин в виде муфты. По ходу вен видны гранулемы, которые закрывают просвет и могут привести к разрушению сосудов. Гранулемы имеют вид белых очажков по ходу сосудов, с нечеткими границами, удлиненной формы. Кончается все гемофтальмитом. Кровь в стекловидном теле может организоваться и привести к тракционной отслойке сетчатки и вторичному увеиту.
Таким образом, можно выделить такие стадии, как:
- расширение и извитость вен;
- перифлебиты и ретиповаскулиты;
- рецидивирующий гемофтальмит;
- тракционная отслойка сетчатки.
Продолжительность активного процесса - до трех лет. Заболевание описано Г. Илзом под названием "юношеское рецидивирующее кровоизлияние в стекловидное тело". В начале XX веке, считали, что этиология его строго туберкулезная. В настоящее время считают, что это полиэтиологический синдром, связанный со специфической и неспецифической сенсибилизацией организма при различных заболеваниях, таких как эндокринные заболевания, болезни крови, геморрагический диатез, фокальная инфекция, токсоплазмоз, вирусные заболевания и т. д.
Прогноз относительно зрения плохой. Туберкулезный артериит встречается намного реже. Характерно поражение крупных артериальных стволиков с образованием муфты, возможны ишемические очаги наряду с экссудативными. В исходе - наклонность к пролиферативным процессам.
Сифилитический ретинит
Сифилитический ретинит может быть при врожденном и приобретенном сифилисе, но чаще при врожденном сифилисе бывает не ретинит, а хориоретинит. При врожденном сифилисе:
изменения по типу «соли с перцем»: на периферии глазного дна множество очажков белого цвета (это воспаленные участки сосудистых оболочек), которые сочетаются с темными очажками. Возникают в раннем детстве и сохраняются всю жизнь. Центральное зрение не страдает;
«выстрел дроби» - на периферии более крупные скопления пигмента (круглые в виде патологических телец), которые могут сочетаться с беловатыми очажками. Сопровождаются атрофией диска зрительного нерва;
на крайней периферии - обширные, резко ограниченные светлые очаги, часто сливающиеся по мере рассасывания. Остаются атрофичные очаги с алым ободком вокруг, которые сохраняются годами;
очень тяжелое поражение - поражаются сетчатка, сосудистая оболочка, зрительный нерв. Сетчатка свинцово-серого цвета. По всему глазному дну, особенно по ходу сосудов, - крупные (пигментные) очаги, которые склерозируют сосудистую оболочку;
врожденный сифилитический перифлебит сетчатки - все характерные особенности перифлебита плюс передний и задний увеит.
Различают следующие формы изменений при приобретенном сифилисе:
ретинит без специфической картины - может быть центральная и периферическая локализация. Для центральной локализации характерно поражение стекловидного тела. На фоне помутнения стекловидного тела в желтом пятне - очаг молочного цвета, который распространяется от макулы до диска. На его фоне могут быть мелкие желтоватые очажки и мелкие кровоизлияния. При дессиминированном ретините - множественные очажки и помутнения в стекловидном теле в виде пылевидной взвеси;
ретинит с преимущественным поражением стекловидного тела - в центральных отделах стекловидного тела - помутнения, локализующиеся над макулой и диском зрительного нерва. Помутнение стекловидного тела очень интенсивное, гак что глазное дно не просматривается, по периферии стекловидное тело прозрачно. Страдает центральное зрение;
гумма сетчатки - изолированно в сетчатке встречается редко. Обычно она переходит с диска зрительного нерва и сосудистой оболочки. Гумма имеет вид желтоватого и желто-красного очага, редко про минирует в стекловидное тело. Могут быть мелкие помутнения. Зрение редко понижается. Дифференциальный диагноз проводится с опухолью;
сифилитический периартериит сетчатки бывает в виде пери- и панартериита. Артерии выглядят как белые полосы, часто изменениям подвергается не сетчатка, а область диска зрительного нерва. Иногда преобладает геморрагический компонент. Исход - пролиферативный ретинит.
Ревматический ретинит
На глазном дне определяются:
короткие серовато-белые муфты по ходу сосудов по типу круговой манжеты, имеющие зазубрины;
периоаскулярный полосчатый отек сетчатки;
отмечаются петехии или кровоизлияния;
наклонность к анутрисосудистым тромбообразованинм - картина непроходимости артерий и вен сетчатки.
При тяжелых формах страдают и сосуды диска зрительного нерва, затем появляются «шапки» экссудата на диске, ватообразные очаги, фигура «звезды» в макуле.
При отсутствии лечения образуется вторичный периваскулярный фиброз. При лечении прогноз благоприятный.
Токсоплазмозный ретинит
При токсоплазмозе - экссудативный характер васкулитов, затронуты артерии и вены, поражение начинается с периферии, а затем распространяется к центру. Отмечается обильное скопление экссудата, который окутывает сосуды и распространяется на сетчатку. Нередко происходит экссудативная отслойка сетчатки. При приобретенном токсоплазмозе - центральный экссудативный ретинит.
Бруцеллезный ретинит
Бруцеллез - изменения чаще всего по типу первичных ангиитов. Поражается сетчатка (чаще при латентном течении бруцеллеза). Характерен тотальный ретиноваскулит от центральных до периферических отделов, может быть по экссудативному и геморрагическому типу. Муфты могут распространяться в виде мелких напластований и на значительном протяжении. Мелкие муфты напоминают капли стеарина, расположенные по ходу сосудов. Может быть экссудативная отслойка сетчатки с образованием шварт.
Псевдоальбуминурический ретинит
Псевдоальбуминурический ретинит - это сосудистые расстройства и увеличение проницаемости сосудов при общих инфекционных заболеваниях (кори, менингите, роже, сифилисе, кариесе, гельминтозах).
Имеют значение также интоксикации препаратами папоротника, алкоголем, анемии, чрезмерные физические нагрузки.
Объективно при осмотре глазного дна диск зрительного нерва гиперемирован, со стушеванными границами, светлые очажки и кровоизлияния в сетчатке; в макуле - изменения в виде «звезды». Отличия от почечной ретинопатии - нет отека сетчатки, процесс обратимый.
Лечение ретинита
Лечение заболевания носит комплексный характер и проводится, как правило, в условиях стационара. При этом назначается противовоспалительная терапия с применением антибиотиков (местно, внутрь либо парентерально). При установленной вирусной природе ретинита назначают противовирусные средства (полудан - индуктор интерферона в подконъюнктивальных и парабульбарных инъекциях, ацикловир внутрь и пр.). Местно применяют кортикостероиды, используют сосудорасширяющие и спазмолитические средства, препараты, активирующие метаболизм сетчатки (витамины А, Е, В, солкосерил и пр.). При специфических ретинитах терапию начинают с излечения основного заболевания.
Туберкулезный ретинит. При активном процессе – на протяжении 2-3 месяцев используют Изониазид (перорально по 300 мг 2-3 р/д, в/м – по 5-12 мг/кг/сутки в 1-2 введения, субконъюктивально и парабульбарно 3%раствор) в сочетании с Рифампицином ( перорально по 450-600 мг 1 р/д, в/м или в/в по 0.25-0.5 г в день). Затем еще на протяжении 3 мес. в сочетании Изониазида и Этионамида перорально по 0.5-1.0 г/сутки в 2-3 приема. Местно кортикостероиды в каплях и под конъюктиву.
Сифилитический- лечение проводит венеролог, применяет парентерально пиницилин, бицилин, новарсенол, миарсенол, бийохенол и др. Местно – мидриатики, кортикостероиды, пенициллин.
Токсоплазмозный – Хлоридин циклами по 5 дн с перерывом 7-10 дн или безпрерывным курсом на протяжении месяца по 0.25г 2 р/д вместе с сульфадимезином по 0.5г 4 р/д. курс 21 день. Для устранения токсического действия лекарст назначают взрослым фолиевую кислоту, витамины В1 и В6 – в/м по 1мл.
Герпетический ретинит - Ацикловир 5мг/кг массы тела в/в, разделив на 3 дозы, на протяжении 7-10 дней, потом орально Ацикловир по 400-600 мг 5 р/д на протяжении 6 нед от начала заболевания; Кортикостероиды перорально ( преднизолон 60-80 мг/д на протяжении 1-2 нед, позже на протяжении 2-6 недель дозу постепенно снижают; демаркационная лазер коагуляция очагов воспаления.
Местно - циклоплегики, кортикостероиды.
Цитомегаловирусный ретинит - Ганцикловир 5 мг/кг каждые 12 часов на протяжении 14 дней, далее поддерживающая доза 5 мг/кг на протяжении 5-7 дней.
Прогноз в плане восстановления зрительной функции полностью – осторожный, в большинстве случаев, неблагоприятный. Профилактика ретинита состоит в раннем диагностировании и своевременном лечении болезней, которые могут стать причиной его развития.
Лечение направлено прежде всего на основное заболевание, вызвавшее ретинит. Начинать лечение необходимо как можно раньше в условиях стационара. Назначают антибиотики широкого спектра действия. Внутримышечно вводят гентамицина сульфат по 40 мг 2-3 раза в сутки (курс лечения 7-10 дней); выраженный эффект достигается при применении нетромицина парабульбарно по 50 мг в сочетании с внутримышечным введением 200 мг этого препарата 2 раза в день. Внутримышечно назначают также бензилпенициллина натриевую соль по 300 000 ЕД 4 раза в сутки (курс лечения 10 дней).
Внутрь - оксациллина, натриевую соль, окситетрациклина гидрохлорид по 0,25 г 4 раза в день в течение 10-15 дней, препараты фторхиналоновой группы. Для уменьшения отека назначают внутрь 50 % раствор глицерина (из расчета 1,5 г/кг массы тела больного), диакарб по 0,25 г 2 раза в день (давать 3 дня подряд, на 4-й день перерыв), клопамид (бринальдикс) по 0,02 г 2 раза в день. Внутривенно - 40 % раствор глюкозы по 20 мл, 15-20 вливаний.
Применяют также кортикостероиды: внутрь дексаметазон по 0,5-1 мг после еды 2-3 раза в день с постепенным уменьшением дозы по 1 мг в сутки, триамцинолон по 0,004 г от 2 до 5 раз в день с постепенным уменьшением дозы до 0,001 г/сут. В период обратного развития процесса назначают сосудорасширяющие препараты: внутрь никотиновую кислоту по 0,05 г, нигексин по 0,25 г 2-3 раза в день, ксантинола никотинат (компламин) по 0,15 г 3 раза в день.
Местно применяют инстилляции 1 % раствора атропина сульфата, 0,25 % раствора скополамина гидробромида, 2 % раствора кальция хлорида, 3 % раствора калия йодида, 0,1 % раствора лидазы, 0,1 % раствора дексаметазона, офтан дексаметазона, 1-2,5 % суспензии гидрокортизона, 0,1 % раствора бетнезола, ретробульбарно - нетромицин по 50 мг, гентамицина сульфат 4 % раствор по 0,5-1 мл, 0,4 % раствор дексаметазона по 0,5-0,7 мл. Показан электрофорез 2 % раствора кальция хлорида, 1 % раствора тетрациклина, 2 % раствора амидопирина, 2 % раствора натрия салицилата.
Болезнь Илза (ювенильная ангиопатия) - гетерогенное заболевание, которое может быть отнесено как к сосудистым, так и к воспалительным (периваскулит, васкулит, перифлебит). Характерные признаки - рецидивирующие кровоизлияния в стекловидное тело и неоваскуляризация сетчатки на периферии без каких-либо типичных клинических признаков. Неоваскуляризация обычно отмечается на границе между нормальной сетчаткой и ишемической зоной с плохим кровоснабжением. Чаще болеют мужчины в возрасте 15-45 лет.
Офтальмоскопически: многие вены сетчатки расширены, извиты и окутаны муфтами экссудата, рядом много новообразованных сосудов. Муфты распространяются по ходу вен до артериовенозного перекреста. Возможны точечные и пламевидные кровоизлияния в сетчатку из аневризм капилляров, а также распространенные преретинальные кровоизлияния.
Симптомы болезни Илза
Болезнь Илза обычно сохраняется в течение многих лет, постепенно затухая. Клинически выделяют три подтипа перифлебита: экссудативную форму с муфтами, отеком сетчатки, преретинальным экссудатом; геморрагическую форму с множественными кровоизлияниями в сетчатку и стекловидное тело; пролиферативную форму с новообразованными сосудами в сетчатке и прорастанием сосудов в стекловидное тело, тяжами и мембранами в стекловидном теле, вторичной тракционной отслойкой сетчатки.
Лечение болезни Илза
Лечение болезни Илза системное и хирургическое в зависимости от клинических проявлений болезни. Системно используют кортикостероиды, но положительный эффект от их применения нестабилен. Лазер- и фотокоагуляцию проводят с целью уменьшения и предотвращения неоваскуляризации в стекловидное тело, тракции (натяжение фиброзными тяжами) и отслойки сетчатки. Витрэктомию выполняют при наличии массивных кровоизлияний в стекловидном теле и витреоретинальных тяжей.
Прогноз относительно зрения плохой. К осложнениям относятся кровоизлияния в стекловидное тело, катаракта, папиллит, вторичная глаукома, тракционная и регматогенная отслойка сетчатки, рубеоз радужки.