Специфика МКС, сокращающая или исключающая виновность медицинских работников
Можно систематизировать следующим образом условия МКС, сокращающие виновность медицинского персонала при возникновении осложнений и иных неблагоприятных исходов (Зильбер А.П., 2002):
1. Ятрогенные поражения как неизбежное следствие инвазивных методов.
2. Экстремальность условий оказания помощи.
3. Тяжесть состояния больных.
Одной из специфических черт МКС является инвазивность применяющихся в ней методов диагностики и лечения. Именно поэтому в МКС чаще встречаются ятрогенные поражения. Раньше под ятрогенией подразумевались неправильные действия врача или их неправильное истолкование больным. В современной же медицине даже правильные медицинские действия могут вызывать патологические реакции, требующие своевременного распознавания, устранения и профилактики.
Ятрогенное поражение
Ятрогенное поражение–это неумышленное или неизбежное повреждение функции или структуры организма, вызванное медицинскими действиями(Зильбер А.П., 1998).
Пример неумышленного повреждения в МКС - переломы рёбер у пациентов при сердечно-лёгочной реанимации. Пример неизбежной ятрогении - реперфузионные поражения при нормализации кровотока после гиповолемии или ишемии, в том числе при успешной сердечно-лёгочной реанимации.
С одной стороны, ятрогения – это дополнительная патология, причинение вреда здоровью при выполнении медицинских действий. С другой стороны, этот вред может быть неизбежен в силу специфики устраняемой патологии или самого метода интенсивной терапии, применённого вполне обоснованно.
Нет виновности врача или иного медицинского работника, если соблюдены следующие условия (Зильбер А.П., 2002):
1. Больной полностью информирован о возможности ятрогенного поражения и дал осознанное согласие на применение диагностических или лечебных методов.
2. Врач не мог в силу объективных обстоятельств применить менее инвазивный или более безопасный метод для устранения основной патологии.
3. Была учтена индивидуальная чувствительность больного или иные его особенности, которые могли бы усугубить ятрогенное поражение.
4. Были предприняты профилактические меры предупреждения или сокращения ятрогенной патологии, проводился рациональный мониторинг и оптимальные своевременные методы устранения возникшей ятрогении.
Если ятрогенное поражение произошло, несмотря на соблюдение этих 4 условий, врач не подлежит никакой ответственности вообще, в том числе административной.
Тем не менее, нередко, при наличии жалобы больного или его родственников, администрация объявляет врачу выговор, чтобы остановить дальнейшее разбирательство. В любом случае такой подход неправомерен, потому что:
- во-первых, медицинский риск должен осознаваться всеми - включая больных и их родственников,
- во-вторых, административное наказание подразумевает виновность врача, и за этим могут последовать гражданский иск и другие тяжёлые юридические последствия.
Во всех случаях возникновения ятрогении она может быть оценена как неумышленное причинение вреда здоровью, с использованием соответствующих статей:
1. ГК РФ (503, 732, 739, 783, 1064, 1067, 1073, 1074, 1083),
2. УК РФ (26, 28, 41, 109, 118) - см. (Зильбер А.П., Этика и закон в медицине критических состояний. - Петрозаводск: Изд. ПетрГУ, 1998).
Исходя из этих рассуждений о ятрогении, Зильбер А.П. (1998), делает следующие выводы, направленные на защиту медицинских работников в МКС.
1. Смысл, вкладываемый сегодня в термин «ятрогения», не соответствует буквальному переводу слова (порождённое врачом): под ним часто подразумевают ухудшение здоровья, в котором виноват врач, и, следовательно, он должен быть наказан.
2. Ятрогения в медицине вообще, а в МКС – в особенности, встречается столь часто, что должна обсуждаться и изучаться гораздо шире и глубже, чем это делается сегодня.
3. Ятрогения во многих случаях является следствием не вины медицинских работников, а несовершенства медицины, которая заведомо предполагает ятрогенное поражение в своих теоретических допущениях и практических рекомендациях.
4. Именно поэтому такое несовершенство медицины должно быть широко известно больным, которых следует знакомить с естественным риском любых медицинских действий и тем самым избавлять больных, врачей, медицину и юриспруденцию от заведомо ненужных последующих разбирательств.