I Осмотр верхних дыхательных путей
Общие сведения.
1. Ф. И.О. больного: Боталова Валентина Николаевна
2. Возраст: 64 года
3. Образование: высшее
4. Место работы, должность: пенсионер
5. Домашний адрес: г. Киров, Октябрьский проспект, д.95, кв.14
6. Дата поступления в клинику: 18 февраля 2014 года
7. Направляющий диагноз: остеохондроз поясничного отдела позвоночника
Жалобы больного.
1. Общие жалобы:
На момент поступления больная предъявляла жалобы на боли в области грудного отдела позвоночника, которые возникают после длительного нахождения в состоянии сидя, в неудобной позе, боли носят ноющий характер, не иррадиируют; сильные боли в области поясничного отдела позвоночника, иррадиирующие по переднее-наружной поверхности правого бедра, возникающие после поднятия тяжестей, работы в саду, иногда данные боли носят простреливающий характер, болезненность при сгибании и разгибании поясницы, тянущие боли в правом бедре, которые беспокоят как при ходьбе, так и в состоянии покоя, тянущие боли в правом бедре при его отведении.
2. Дополнительные жалобы:головные боли, преимущественно в области висков, чувство тяжести в области затылка, мелькание «мушек» перед глазами, одышку при разговоре, повышение артериального давления до 160\100 мм рт. ст., сердцебиения, головокружения данные симптомы обычно возникают после психоэмоциональных нагрузок или летом в жаркую погоду.
3. Общие жалобы: слабость, снижение работоспособности
Anamnesis morbi.
Считает себя больной с 1998 года: когда стали появляться боли в области поясницы, появление болей связывает с физическими нагрузками (осуществляла уход за тяжело больным мужем), по данному поводу в больницу не обращалась, самостоятельно применяла перцовый пластырь (со слов пациентки боль отступала). С 2000 года боли стали беспокоить чаще, усиливались после физических нагрузок, появилась боль между лопатками («как будто кол вставили»), самостоятельно применяла мазь и таблетки «Найз», перцовый пластырь. В настоящее время боли в пояснице усилились, стали носить простреливающий характер, беспокоит тянущая боль в правом бедре. По данному поводу обратилась к участковому терапевту в поликлинику по месту жительства, откуда и была направлена в неврологическое отделение Кировской областной клинической больницы.
В 1999, был поставлен диагноз гипертоническая болезнь. На данный момент больная принимает лекарственные препараты: Веропомил, Конкор (но не регулярно). Иногда, после психоэмоциональных нагрузок или в жаркую погоду пациентку беспокоят головные боли, преимущественно в области виска, чувство тяжести в области затылка, мелькание «мушек» перед глазами, при выполнении физической нагрузки (работа в огороде, домашняя работа) возникает одышка. Артериальное давление самостоятельно измеряет редко (только при головной боли), со слов пациентки оно составляет 160/100 мм рт ст.
С 2002-2003 (точно не помнит) поставлен диагноз бронхиальная астма, на данный момент принимает Серетид.
С 2004 поставлен диагноз сахарный диабет II типа, принимает Диабетон. Также поставлен диагноз гонартроз правого сустава (не помнит с какого года).
Anamnesis vitae.
Родилась в 1949 году, в г.Киров, доношенной, воспитывалась в семье с благоприятными социально-бытовыми условиями. Росла и развивалась в соответствии с возрастном.
Жилищно-бытовые условия: удовлетворительные, проживает в благоустроенной квартире.
Характер питания: повышенного питания, у пациентки имеется диагноз сахарный диабет II типа, поэтому, старается соблюдать диету (ограничивает сладкое, хлебобулочные изделия, жирную пищу), но не всегда следует рекомендациям врачей.
Трудовой анамнез: работала главным бухгалтером, аудитором.
Перенесенные заболевания: в детстве болела гриппом, ОРВИ. В 1977 г. после родов перенесла гепатит С, пиелонефрит. В 2002г. перенесла операцию по поводу камней в почках. Травмы переломы отрицает Психические, венерические заболевание, туберкулез отрицает.
Наследственный анамнез: заболевания родителей не помнит.
Аллергологический анамнез: аллергических реакции на анальгин в виде сильного кожного зуда и покраснения кожи рук груди, одышки.
Вредные привычки: не курит, не употребляет алкоголь, наркотики не принимает
Гинекологический анамнез: количество беременностей 1, количество родов 1, преждевременные роды, выкидыши отрицает.
Эпидемиологический анамнез: поездки за пределы страны, региона, области отрицает.
Общий осмотр.
Состояние: удовлетворительное
Сознание: ясное
Положение: активное
Выражение лица: спокойное.
Телосложение: правильное
Гиперстенический тип конституции.
Рост 164 см, вес 86 кг.
Патологический запах тела отсутствует.
Осанка и походка без изменений.
Осмотр головы: положение головы прямое, форма обычная, размеры - пропорциональная относительно размеров туловища, патологические движения отсутствуют.
Осмотр лица: лицо симметричное, форма лица правильная. Размеры глазной щели в норме, кожа век нормальной окраски, положение век правильное, смыкание век полное, отеки век отсутствуют. Конъюнктива чистая, бледно-розового цвета, гладкая, блестящая. Склеры белого цвета. Зрачки круглой формы, величина зрачков в норме, «пульсация» зрачков отсутствует.
Размеры носа в норме, форма правильная, носовые ходы свободные, дыхание не затруднено.
Форма губ правильная, углы губ симметричные, цвет слизистой оболочки губ бледно-розовый, трещин, эрозий, язв, кровоизлияний, рубцов, высыпных элементов не обнаружено. Запах изо рта отсутствует. Зубы правильной формы, без дефектов. Десна бледно-розового цвета, кровоточивости, эрозий, язв, пигментаций, не отмечается. Языка не увеличен, бледно-розового цвета, влажный, без налета, сосочки нормально выражены, трещин, эрозий, язв, рубцов не обнаружено.
Слизистая оболочка полости рта, щек, твердого и мягкого неба, язычка, бледно-розового цвета, влажная, без налета, наличие трещин, эрозий, язв, кровоизлияний, рубцов, высыпных элементов не обнаружено.
Осмотр шеи: форма и размеры шеи в норме, пульсации сонных артерий и наружных яремных вен не наблюдается. Щитовидная железа не увеличена, безболезненна, нормальной консистенции.
Осмотр кожи и слизистых: кожные покровы телесного цвета, эластичность, влажность, тургор кожи снижены. Кожных высыпаний, шелушений, язв, кровоизлияний, следов расчесов нет. Ногти овальной формы, бледно-розовой окраски. Развитие волосяного покрова соответствует полу и возрасту. Видимые слизистые розовой окраски, влажные, без налета и высыпаний.
Развитие подкожного жирового слоя повышено, ИМТ = М/ Р(м²), ИМТ = 86\(1,64²) = 31,9, что свидетельствует об ожирении II степени, выраженность подкожного жирового слоя отмечается на животе, отеков нет.
Осмотр лимфатических узлов: лимфатические узлы (затылочные, околоушные, нижнечелюстные, передние и задние шейные, надключичные, подключичные, подмышечные) не увеличены, безболезненны. Кожа над пальпируемыми лимфоузлами не изменена.
Система органов дыхания.
I Осмотр верхних дыхательных путей
Носовое дыхание не затруднено, выделений из носа нет, крылья носа не участвуют в акте дыхания, в области проекций придаточных пазух носа болезненность при пальпации отсутствует.
II Осмотр грудной клетки
2.1 Статический осмотр:
Форма грудной клетки соответствует конституциональному типу: грудная клетка цилиндрической формы, переднезадний размер приближается к боковому.
-над- и подключичные ямки сглажены
- угол Людовика хорошо выражен
-эпигастральный угол тупой
-ребра имеют горизонтальную направленность
- межреберные промежутки уменьшены
-лопатки плотно прилегают к грудной клетке
- грудной отдел меньше брюшного
Грудная клетка симметрична, уменьшение объема половин грудной клетки не наблюдается.
2.2 Динамический осмотр:
- тип дыхания грудной
- ЧДД 23\мин
-дыхание ритмичное
-обе половины грудной клетки участвуют в акте дыхания
- соотношение вдоха и выдоха сохранено
3.Пальпация грудной клетки:
- грудная клетка упругая, эластичная, резистентность грудной клетки в норме
-при пальпации ребер, межрберных промежутков, грудных мышц болезненность отсутствует
- голосовое дрожание ощущается симметрично, одинаковой силы во всех отделах легких
4. Аускультация грудной клетки:
Над всей поверхностью легких выслушивается везикулярное дыхание.