Заявление о приеме ребенка в центр (заполняет родитель)
Директору ГБОУ ДОД ОДООЦ «Юность»
Т.В.Кондиковой
от _______Иванова Ивана ____________________
(ФИО родителя полностью)
_ Ивановича __________________________________
проживающего (ей) по адресу:
Ульяновская обл., г. Ульяновск, ул _________
Минаева, д.1, кв. 1____________________________
тел.: _8 937 11 11 111___________________________
ЗАЯВЛЕНИЕ
Прошу принять моего ребенка _______ Иванова Илью Ивановича, 01.01.96 ________________
(фамилия, имя, отчество ребенка полностью, дата рождения)
_________________________________, ученика (цы) __11___ класса школы __№1000_________ в оздоровительно-образовательный центр «Юность» на профильную смену________________ «Ньюландия 2016» _______________ с 31 октября 201 6 г. по 7 ноября201 6 г.
__31.10.16_ _____Х ______ _________Иванов И. И.________________
(дата) (подпись) (расшифровка подписи)
С уставом, лицензией, программой центра и другими нормативными документами ознакомлен (а):
31.10.16_ _____Х ______ _________Иванов И. И ________________
(дата) (подпись) (расшифровка подписи)
В соответствии с п.4 ст.9 Федерального Закона РФ «О персональных данных» от 27.07.2006 №152-ФЗ (ред. от 23.07.2013) я согласен (а) на обработку персональных данных моего ребенка.
31.10.16_ _____Х ______ _________Иванов И. И_________________
(дата) (подпись) (расшифровка подписи)
Информированное добровольное согласие (заполняет ребенок)
Приложение №2
к приказу Министерства здравоохранения РФ
от 20.12.2012 №1177н
Информированное добровольное согласие на виды медицинских вмешательств, включенные в Перечень определенных видов медицинских вмешательств, на которые граждане дают информированное добровольное согласие при выборе врача и медицинской организации для получения первичной медико-санитарной помощи
Я, ______________________Иванов Илья Иванович ______________________________
_____1996________ года рождения
зарегистрированный по адресу: Ульяновская обл., г. Ульяновск, ул. Минаева, д.1, кв.1__________________________________________________________
| даю информированное добровольное согласие на виды медицинских вмешательств, включенные в Перечень определенных видов медицинских вмешательств, на которые граждане дают информированное добровольное согласие при выборе врача и медицинской организации для получения первичной медико-санитарной помощи, утвержденный приказом Министерства здравоохранения и социального развития Российской Федерации от 23 апреля 2012 года N 390н (зарегистрирован Министерством юстиции Российской Федерации 5 мая 2012 года N 24082) (далее - Перечень), для получения первичной медико-санитарной помощи/получения первичной медико-санитарной помощи лицом, законным представителем которого я являюсь (ненужное зачеркнуть) в государственном бюджетном образовательном учреждении дополнительного образования детей областном детском оздоровительно-образовательном центре «Юность», действующем на основании лицензии на осуществление медицинской деятельности № ЛО-73-01-000956 от 29.08.2013 | |||||||||||||
| Медицинским работником ____________________________________________________ (ФИО, должность медицинского работника) в доступной для меня форме мне разъяснены цели, методы оказания медицинской помощи, связанный с ними риск, возможные варианты медицинских вмешательств, их последствия, в том числе вероятность развития осложнений, а также предполагаемые результаты оказания медицинской помощи. Мне разъяснено, что я имею право отказаться от одного или нескольких видов медицинских вмешательств, включенных в Перечень, или потребовать его (их) прекращения, за исключением случаев, предусмотренных частью 9 статьи 20 Федерального закона от 21 ноября 2011 года N 323-ФЗ "Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации" (Собрание законодательства Российской Федерации, 2011, N 48, ст.6724; 2012, N 26, ст.3442, 3446). Сведения о выбранных мною лицах, которым в соответствии с пунктом 5 части 3 статьи 19 Федерального закона от 21 ноября 2011 года N 323-ФЗ "Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации" может быть передана информация о состоянии моего здоровья или состоянии лица, законным представителем которого я являюсь (ненужное зачеркнуть) | |||||||||||||
| Иванов Илья Иванович, 8937 2222222 | |||||||||||||
| (Ф.И.О. гражданина, контактный телефон) Х Иванов Иван Иванович | |||||||||||||
| (подпись) | (Ф.И.О. гражданина или законного представителя гражданина) | ||||||||||||
| (подпись) 31.10.16 ________________________________ (дата оформления) | (Ф.И.О. медицинского работника) |
Приложение
к приказу Министерства
здравоохранения и социального развития РФ
от 23.04.2012 №390н
Перечень
определенных видов медицинских вмешательств, на которые граждане дают информированное добровольное согласие при выборе врача и медицинской организации для получения первичной медико-санитарной помощи
1. Опрос, в том числе выявление жалоб, сбор анамнеза.
2. Осмотр, в том числе пальпация, перкуссия, аускультация.
3. Антропометрические исследования.
4. Термометрия.
5. Тонометрия.
6.Введение лекарственных препаратов по назначению врача, в том числе внутримышечно, внутривенно, подкожно.