ОРГАНИЗАЦИЯ НЕОТЛОЖНОЙ ПОМОЩИ В ИНФЕКЦИОННОЙ ПРАКТИКЕ
НЕОТЛОЖНЫЕ СОСТОЯНИЯ И ИНТЕНСИВНАЯ ТЕРАПИЯ ПРИ ИНФЕКЦИОННЫХ БОЛЕЗНЯХ
Учебно-методическое пособие для студентов, интернов, клинических ординаторов
Барнаул, 2016 г
Авторский коллектив: зав. кафедрой., проф. Н.В. Карбышева, проф. В.М.Гранитов, доцент Е.А. Бобровский, д.м.н. М.А. Никулина, к.м.н., доц. О.И.Матрос, к.м.н., доц. И.А. Хорошилова, к.м.н. И.Н. Киушкина, к.м.н. И.В. Арсеньева. к.м.н. С.П. Оловянников
Рецензент: М.И. Неймарк - зав. кафедрой анестезиологии и реанимации АГМУ, доктор медицинских наук, профессор.
Печатается по решению Центрального координационно-методического совета университета (протокол N__от ______________).
Неотложные состояния и интенсивная терапия при инфекционных болезнях.
Под редакцией профессора Н.В.Карбышевой. – Барнаул, 2016. – 58 с.
В учебном пособии излагаются этиология, патогенез, клиника, лечение неотложных состояний, возникающих у инфекционных больных. Дано описание неотложных состояний, изучение которых предусмотрено учебной программой по инфекционным болезням для студентов лечебного и педиатрического факультетов: инфекционно-токсического, анафилактического шоков, гиповолемических состояний, дыхательной, почечной, печеночной недостаточности, отека головного мозга. Описаны методы интенсивной терапии, применяемые при различных неотложных состояниях
Пособие предназначено в первую очередь для студентов, врачей интернов, клинических ординаторов. Оно может быть полезным для врачей инфекционистов и врачей других специальностей, интересующихся данной патологией.
ПРЕДИСЛОВИЕ
В течении инфекционных болезней могут развиться осложнения. Они могут быть специфическими и неспецифическими. Первые вызываются основным возбудителем заболевания и обусловлены необычной выраженностью типичной клинической картины и/или патогенетическими особенностями болезни (острая печеночная энцефалопатия при некоторых вирусных гепатитах; перфорация язв и/или кишечное кровотечение при брюшном тифе; выпадение прямой кишки при дизентерии и т.д.), а также атипичной локализацией патологического процесса, например сальмонеллезный эндокардит. Неспецифические осложнения вызываются возбудителем другого вида, т.е. не того, который вызвал основное заболевание. Некоторые осложнения являются опасными для жизни и требуют неотложных вмешательств, интенсивной терапии и наблюдения. Неотложные состояния самого различного происхождения объединяет необходимость безотлагательной помощи, т.к. при них нарушаются жизненно важные функции, при которых организм сам не может справиться с возникшими нарушениями. К таким осложнениям можно отнести острую печеночную энцефалопатию (печеночную кому) при вирусных гепатитах; острую почечную недостаточность при малярии, геморрагической лихорадке с почечным синдромом; отек-набухание головного мозга при менингитах и менингоэнцефалитах; развитие острой дыхательной недостаточности-отека легких при гриппе, ОРЗ, нейроинфекциях и, наконец, шоки.
В клинике инфекционных болезней различают следующие виды шоков: циркуляторный (инфекционно-токсический), гиповолемический, анафилактический, геморрагический.
Неотложные состояния чаще всего развиваются при тяжелом течении инфекционной болезни и могут стать причиной летальных исходов.
В учебном пособии дана характеристика наиболее часто встречающихся неотложных состояний и методы интенсивной терапии при них. Пособие предназначено в первую очередь студентам старших курсов, врачам-интернам, клиническим ординаторам, а также врачам-инфекционистам. Но поскольку нередко с неотложными состояниями первыми встречаются врачи скорой и неотложной помощи, а также врачи участкового и поликлинического звена, то авторы надеются, что данное пособие будет полезно и врачам этого профиля, а также врачам других специальностей, интересующихся этой проблемой.
Авторы с благодарностью примут все критические замечания.
ОРГАНИЗАЦИЯ НЕОТЛОЖНОЙ ПОМОЩИ В ИНФЕКЦИОННОЙ ПРАКТИКЕ
Эффективность интенсивной терапии неотложных состояний в большой мере зависит от правильной организации.
Согласно приказа № 841 МЗ РФ от 11.06.86 г., создание специализированного реанимационного отделения целесообразно в крупных инфекционных стационарах (свыше 400 коек), а в менее крупных инфекционных отделениях выделяются палаты интенсивной терапии. В отделение реанимации и интенсивной терапии подлежат госпитализации больные с острыми расстройствами гемодинамики различной этиологии (острая сердечно-сосудистая недостаточность, травматический шок, гиповолемический шок и др.), с острыми расстройствами дыхания, другими острыми расстройствами функций жизненно важных органов и систем (центральной нервной системы, паренхиматозных органов и др.), острыми нарушениями обменных процессов и тяжелыми отравлениями.
Степень оснащенности палаты (бокса) интенсивной терапии определяется возможностями лабораторной базы стационара и близостью специализированных реанимационных отделений или центров. Важно осуществлять преемственность в проведении специфических реанимационных мероприятий (длительная искусственная вентиляция легких, лечение в барокамере, гемодиализ и т. д.). Одна из палат предназначается для больных с тяжелыми формами острых кишечных инфекций, другая — для больных с воздушно-капельными и другими инфекциями. Наиболее целесообразно размещать в палате одну койку, обеспечив свободный доступ к больному с двух сторон. Койки должны быть жесткими — стандартными (так называемые «функциональные»), а при их отсутствии оборудуется кровать Филлипса с деревянным щитом (для больных с кишечными инфекциями) или жесткая койка с легко поднимающимся головным концом (для остальных больных). Палаты оснащаются кислородом централизованно или из баллонов, установленных с учетом взрывоопасности. В палате обеспечивается дополнительное локальное освещение с использованием передвижной лампы, например, стоматологической. Необходимым оборудованием палаты являются электрокардиограф, электроотсос (ОХ-2), портативные аппараты искусственного дыхания типа Поток, АДР-1200, Bennett 560, Ivent 201 , а в крупных стационарах — современные сервовентиляторы общего назначения: Hamilton, NEUMOVENT, Drager . Простейшая дыхательная аппаратура и электрокардиограф располагаются на передвижных столиках. Возможность длительного контроля сердечной деятельности, показателей гемодинамики и дыхания обеспечивают мультифункциональные прикроватные мониторы . В перечень необходимой аппаратуры входят также переносный, предпочтительно ультразвуковой, ингалятор (УИП-1), ларингоскоп, переносная рентгеновская установка «Арман-1» . В предбокснике, в специальном шкафу размещают наборы инструментария и предметы ухода за больными, основными из которых являются: термометры, фонендоскоп, сфигмоманометр, наборы для катетеризации периферических и центральных вен , люмбальной пункции, одноразовые капельные системы, шпатели, в том числе шпатели-осветители, языкодержатели, воздуховоды, наборы для трахеостомии и интубации, кислородные катетеры, распылители лекарственных средств, зонды желудочные и дуоденальные, жгуты кровоостанавливающие, наконечники для клизм, мочевые катетеры, пластиковые мочеприемники, судна и утки, стойки для внутривенных инфузий. Кровать Филлипса должна быть обеспечена мерными емкостями и лотками для раздельного сбора рвотных масс, мочи и кала. Для мягкой фиксации больного в случаях его психомоторного возбуждения следует предусмотреть гамак, полотняные фиксаторы для кистей, стоп и коленей.
Вблизи палаты необходимо иметь стандартные наборы для экспресс-диагностики и взятия проб: глюкометр и тест-полоски для определения сахара и рН мочи , вискозиметр, предметные стекла для приготовления мазков крови, ликвора и т. п., запас пробирок и флаконов с питательными средами (желчным, сахарным, сывороточным бульонами, пептонной водой) и консервантом для бактериологического исследования кала, набор стерильных пастеровских пипеток, обезжиренные предметные стекла. В начале инфузионной терапии целесообразно произвести дополнительное взятие 5-10 мл крови в стерильную пробирку для отсроченного исследования сгустка или сыворотки на специальных питательных средах, заражения лабораторных животных, или для серологического анализа. Ввиду того, что бактериологические исследования могут производиться неоднократно, патологический материал нужно хранить в термостате или водяной бане. Палаты должны быть оснащены переносной кварцевой установкой или бактерицидной лампой, запасом дезинфицирующих средств, аппаратом для электроподогрева инфузионных лекарственных растворов.
В палате должны находиться самые необходимые медикаментозные препараты, преимущественно для парентерального введения.
Антибиотики — бензилпенициллина натриевая и калиевая соли, метипиллина натриевая соль, ампициллина тригидрат, тетраолеан, тетрациклин, левомицетина сукцинат натрия, цефалоридии, канамицина моносульфат, гентамицина сульфат.
Гормоны — гидрокортизона гемисукцинат, преднизолон, дексаметазон, дезоксикортикостерона ацетат, инсулин для инъекций, гепарин, ретаболил.
Плазмозаменители, коллоидные и солевые растворы — гелофузин, волювен, венофундин, альбумин, растворы «Трисоль», «Ацесоль», «Дисоль», натрия хлорида изотонический раствор, раствор Рингера, стерофундин, калия хлорид 10%, натрия гидрокарбонат 4%, растворы глюкозы 5%, 10%. 40%, унитиол (дезинтоксикационные, солевые растворы — полиглюкин, реополиглюкин, гемодез, неокомпенсан, гидролизин, сывороточный альбумин, растворы «Трисоль», «Квартасоль», «Ацесоль», «Дисоль», натрия хлорида изотонический раствор, раствор Рингера, калия хлорид 10%, натрия гидрокарбонат 4%, трисамин, растворы глюкозы 5%, 10%. 40%, унитиол.
Гемостатические препараты — транексам, кальция глюконат и хлорид, аминокапроновая кислота, желатин медицинский, фибриноген, дицинон, амбен.
Сердечно-сосудистые, аналептические средства —строфантин К, дибазол, мезатон, адреналина гидрохлорид, норадреналина гидротартрат, аналептическая смесь, бемегрид, сульфокамфокаин, эфедрина гидрохлорид, панангин, пропранолол.алупент, стрихнин
Противосудорожные, седативные, десенсибилизирующие, антипиретические, анальгезирующие средства — хлоралгидрат, тизерцин, диазепам (седуксен), аминазин, натрия оксибутират (ГОМК), дроперидол, промедол, морфин, димедрол, дипразин (пипольфен), анальгин.
Диуретики — маннитол, фуросемид, мочевина, этакриновая кислота, спиронолактон.
Сыворотки — противоботулиническая, противогангренозная, противостолбнячная, противодифтерийная; иммуноглобулины — противосибиреязвенный, противостафилококковый, противогриппозный, противокоревой, противолептоспирозный; гипериммунная антистафилококковая человеческая плазма.
Спазмолитические препараты и ганглиоблокаторы — атропина сульфат, эуфиллин, пентамин, галидор, баралгин. Витамины —цианокобаламин, рибофлавина мононуклеотид, пиридоксина гидрохлорид, викасол, рутин, тиамин, аскорбиновая кислота.
Прочие — новокаин, новокаинамид, прозерин, лидаза, трипсин, пенициллиназа, хингамин (делагил), контрикал, гипертонические растворы натрия хлорида, кальция хлорида, магния сульфата, кислота аденозинтрифосфорная.
Приведенный ориентировочный перечень может быть изменен в зависимости от особенностей краевой патологии и с учетом взаимозаменяемости препаратов. В небольших отделениях, например, противоботулиническую сыворотку хранить нецелесообразно (ограниченный срок годности, редкость заболевания в данной местности); в таких случаях организуют быструю доставку препарата в палату интенсивной терапии. Следует учитывать необходимость предсезонного пополнения арсенала медикаментов с учетом ряда инфекций (грипп, менингококковая инфекция, острые кишечные инфекции и т. п.). В смешанных инфекционных отделениях для взрослых и детей оснащение палат интенсивной терапии дополняется с учетом особенностей детской патологии.
Большое значение имеет высокая квалификация медицинского персонала. Для работы в палатах интенсивной терапии врачи и медицинские сестры проходят специальную подготовку по реаниматологии.
Интенсивная терапия (ИТ) инфекционных больных — комплекс мероприятий, применяемых при критических состояниях или угрозе их развития и направленных на подавление жизнедеятельности возбудителей болезни, детоксикацию, восстановление и/или поддержание жизненно важных органов и систем в оптимальном режиме функционирования. Основными организационными принципами ИТ являются ее неотложность, предупредительный характер (превентивность) и интернозологический подход к выбору патогенетических лечебных средств и методов. Они реализуются специальной подготовкой инфекционистов и врачей смежных специальностей, а также развертыванием соответствующих подразделений — палат, блоков или отделений ИТ, оснащенных необходимым оборудованием, контрольно-диагностической и лечебной аппаратурой.
Подавление жизнедеятельности возбудителей болезни — этиотропная терапия проводится с учетом нозологической формы заболевания, чувствительности микробов к применяемым антибиотикам и химиотерапевтическим средствам. При этом необходимо иметь в виду возможное ятрогенное усиление интоксикации вследствие массивного бактериолиза, токсическое воздействие самих химиотерапевтических препаратов, анафилактогенное влияние гетерологических биопрепаратов. Их предупреждению или ослаблению способствуют одновременное применение глюкокортикостероидов (особенное при первом или массивном введении антибиотиков бактерицидного действия) в сочетании с инфузионно-дезинтоксикационной терапией.
Использование противомикробных средств при проведении интенсивной терапии нередко реализуется на фоне нарушения функций органов и систем, осуществляющих проникновение вводимых препаратов к очагу инфекции и их выведение из организма. В ряде случаев лечение осуществляется до установления этиологии заболевания.
При неуточненной нозологической форме тяжело протекающей бактериальной инфекции, подозрении на сепсис после забора крови и других биологических жидкостей для последующего микробиологического исследования проводится так называемая эмпирическая моно- или комбинированная терапия. В качестве препаратов для монотерапии используют такие антибиотики как меропенем, имипенем/циластин, цефтриаксон, цефалоспорины IV поколения (кейтен, максипин), фторхинолоны. При подозрении на стафилококковый сепсис эффективно применение ванкомицина. В качестве комбинированной антибиотикотерапии наиболее часто назначают комбинации цефалоспоринов III поколения (цефтриаксон, цефотаксим, цефтазидим) с аминогликозидами (гентамицин, нетромицин, амикацин). В случаях подозрения на синегнойный сепсис эффективны тикарциллин/клавуланат, азтреонам в сочетании с аминогликозидами. После выделения возбудителя и определения его антибиотикограммы или в случаях установления клинически нозологической формы инфекционного заболевания предпочтительнее монотерапия.
Смена противомикробных препаратов целесообразна при отсутствии терапевтического эффекта в течение 48-72 ч, при появлении нежелательных реакций (токсических, аллергических и др.), а также в случаях высокой потенциальной токсичности этиотропного препарата и полиорганной недостаточности.
Особую опасность представляют определенные сочетания антибиотиков с патогенетическими средствами, в частности аминогликозидов и салуретиков (лазикса). При использовании седативных средств (литические смеси, натрия оксибутират и др.) следует избегать введения стрептомицина, аминогликозидов, полимиксина, поскольку их взаимодействие может привести к тотальной миорелаксации, особенно на фоне гипокалиемии. У больных с заболеваниями системы крови, с лейкопенией в сочетании с резкой нейтропенией необходимо воздержаться от применения хлорамфеникола.
Препараты или их комбинации применяют преимущественно внутривенно в максимально допустимых терапевтических концентрациях, особенно в случаях генерализованных инфекций. Учитывая возможный массивный бактериолиз с развитием инфекционно-токсического шока, первые их введения необходимо осуществлять на фоне инфузионно-дезинтоксикационной терапии и глюкокортикостероидов.
Возможны другие пути введения антибиотиков и химиопрепаратов, обеспечивающих их максимальную концентрацию в очагах инфекции (эндолюмбальное или интракаротидное при менингитах, внутриполостное в случаях амебных абсцессов печени или легких и др.). Следует учесть факторы патогенетической терапии, которые могут увеличивать или снижать концентрацию антибиотиков.
Максимальные терапевтические дозы антибиотиков (особенно так называемые мегадозы) могут существенно изменять внутреннюю среду организма и функции жизненно важных органов. Так, 1 г калиевой соли пенициллина содержит 1,7 ммоль калия, следовательно, при введении 25 млн ЕД этого антибиотика будет обеспечена минимальная суточная потребность в ионах калия. Введение 1 г натриевой соли пенициллина, метициллина, карбенициллина обеспечивает дополнительное поступление в жидкостные пространства соответственно 2,0-3,0-4,7 ммоль натрия. Необходимо учитывать побочные неблагоприятные воздействия различных групп антибиотиков для того, чтобы назначением соответствующих патогенетических средств (глюкокортикостероидов, гепатопротекторов, ангиопротекторов, инфузионных средств) предупредить или уменьшить их проявления.
Применение антибиотиков в комплексной интенсивной терапии инфекционных больных предполагает постоянный учет их элиминации и метаболизма, особенно в различных возрастных группах, при развитии полиорганной недостаточности. Так, при острой почечной недостаточности существует опасность усиления токсического эффекта тех антибиотиков, которые в неизмененной форме выводятся с мочой (пенициллины, аминогликозиды, цефалоспорины и др.). В таких случаях, оптимальная суточная лечебная доза антибиотиков (А) определяется с учетом стандартной суточной дозы при нормальной функции почек (S), среднего почасового диуреза при темпе мочеотделения менее 30 мл/ч (Д) и массы тела больного (М) по формуле: А =0,03×S×Д×М. Можно использовать соответствующие расчеты по концентрации креатинина в сыворотке крови по специальным формулам, приводимым в пособиях и руководствах по реаниматологии и интенсивной терапии или в аннотациях к некоторым антибиотикам.
В случаях заболеваний с синдромом энтерита и профузной диареей прием противомикробных средств внутрь следует проводить с более частыми интервалами, учитывая их ускоренный пассаж с жидкими испражнениями и нарушение всасывания через слизистую оболочку кишечника.
В связи с широким применением инвазивных методов обследования и интенсивной терапии возникает опасность госпитальной инфекции, обусловленной условно-патогенной флорой (эпидермальный стафилококк, грамотрицательная кишечная флора и др.). Диагностика ее основывается на бактериологических методах исследований. Для подтверждения причинной связи выделенного микроба с госпитальной инфекцией может быть использована реакция агглютинации с аутокультурой в динамике. Выбор антибактериальных средств в таких случаях определяется антибиотикограммой.
Таким образом, назначение антибактериальных средств для лечения больных, находящихся в критическом состоянии, предполагает не столько увеличение их доз, сколько учет всех факторов патогенеза каждой конкретной болезни, влияющих на фармококинетику и фармакодинамику используемых препаратов.
Антибиотики, выводящиеся с желчью или метаболизирующиеся в печени (тетрациклины, линкомицин), следует применять с особой осторожностью больным с острым или хроническим гепатитом, со стеатозом печени, в случаях острой печеночной недостаточности или угрозы ее развития. Больным с печеночной энцефалопатией для предупреждения гнилостных процессов в кишечнике целесообразно назначать внутрь те антибактериальные препараты, которые плохо всасываются в кровь из желудочно-кишечного тракта (канамицин, неомицин и др.).
При проведении детоксикационных мероприятий необходимо исходить из того, что так называемый синдром общей интоксикации обусловлен воздействием как микробных токсинов, так и избытком биологически активных веществ, особенно из группы цитокинов, поступающих в кровь в ответ на микробную агрессию, а также продуктов альтерации воспаленных тканей, токсических метаболитов вследствие нарушения гемодинамики и/или функции экскреторных органов.
Дезинтоксикация может быть специфической и неспецифической. Специфическая дезинтоксикацияпредполагает нейтрализацию микробных токсинов (экзотоксинов) с использованием специфических антитоксичных сывороток (противоботулинической. противодифтерийной и др.). Неспецифическая дезинтоксикация основывается на принципах гемодилюции, удаления или нейтрализации эндотоксичных субстанций, в том числе путем стимуляции естественных механизмов защиты. Определенным эффектом, особенно в отношении воспалительных цитокинов. обладают глюкокортикостероиды. Они снижают потенциал цитокинового каскада, запускаемого микробными токсинами, угнетают выработку и патогенное действие медиаторов воспаления (брадикинина. гистамина, гиалуронидазы и др.). Обладая многосторонним действием на физиологические функции организма, глюкокортикостероиды предотвращают выход из-под контроля механизмов зашиты от патогенных факторов инфекционного процесса. В отношении некоторых токсичных субстанций (недостаточность или несостоятельность функции печени, почек) применяются методы экстракорпоральной детоксикации.
Уход за больнымидолжен обеспечить противоэпидемический режим, профилактику госпитальной инфекции, оптимальные условия для функционирования жизненно важных органов и систем, предупреждение осложнений, связанных с тяжелым течением болезни и (или) критическим состоянием.
Полноценное питание и энергообеспечениеявляются важным звеном в системе интенсивной терапии. Истощенным или высоколихорадяшим больным назначают дополнительное парентеральное или энтеральное питание до 2500-3000 ккал/сут. Планирование инфузионной терапии проводят с учетом обеспечения достаточным количеством пластического и энергетического материалов, витаминами и микроэлементами, коррекции водно-электролитного баланса и кислотно-основного состояния, необходимости внутривенного введения лечебных препаратов. Эти мероприятия являются обязательными. На их фоне осуществляется дифференцированная интенсивная терапия в зависимости от характера критического состояния.
Если применение средств этиотропной терапии определяется нозологической формой инфекционного заболевания, то методы интенсивной патогенетической терапии имеют интернозологический характер. Они зависят от синдромов критических состояний, которые отражают стереотипный характер ответной реакции организма на агрессию различных групп возбудителей. Основные клинико-патогенетические синдромы критических состояний и факторы риска их развития представлены в табл.