О чем молчат диагностические критерии Руководства DSM?
Диагностические критерии Руководства DSM для ГРДВ имеют ряд потенциальных ограничений (Barkley, 1996):
— Онтогенетическая индифферентность. Руководство DSM не принимает в расчет несоответствия симптомов уровню развития и использует одни и те же симптомы для всех возрастов, несмотря на то, что некоторые из них (например бегание и лазание) более присущи младшим детям. Помимо этого некоторые симптомы, необходимые для постановки диагноза, нельзя связать с возрастом или уровнем взросления, хотя многие из них со временем значительно ослабевают.
— Категоричный взгляд на ГРДВ. Согласно Руководству DSM, ГРДВ — это расстройство, которое либо есть у ребенка, либо его нет. Однако необходимые для постановки диагноза симптомы и тяжесть их проявления — параметры количественные, и дети, обнаруживающие недостаточные симптомы, не сильно отличаются от тех, кому ставится диагноз ГРДВ. На самом деле, с течением времени многие дети могут перемещаться как в категорию, определенную DSM, так и выходить из нее (вследствие изменений в их поведении). Несмотря на это говорить о категориях все же удобно, даже когда заболевание имеет непостоянную природу. Например, нет предельной верхней границы для артериального давления, но большинство из нас согласятся с тем, что у людей с высоким артериальным давлением риск серьезных негативных последствий выше, чем у других.
— Возникновение симптомов до 7 лет не обязательно. В ряде исследований было выявлено, что между детьми, у которых ГРДВ возникает до и после 7 лет, мало различий (Barkley & Biederman, 1997), и примерно у половины преимущественно невнимательных детей до 7 лет не было проявлений расстройства (Applegate et al., 1997). Другие исследования показали, что клинический исход у детей со смешанным подтипом ГРДВ хуже, чем у детей с преимущественно невнимательным подтипом. Эти данные свидетельствуют о допустимости применения диагностического критерия DSM «возникновение симптомов в возрасте до 7 лет» по отношению к смешанному, но не по отношению к невнимательному подтипу ГРДВ (Willoughby, Curran, Costello & Angold, 2000).
— Срок продолжительности проявления симптомов в течение 6 месяцев может быть недостаточным для младших детей. У многих дошкольников симптомы наблюдаются в течение 6 месяцев, а затем исчезают.
Эти ограничения указывают на тот факт, что критерии DSM разработаны для конкретной цели — для классификации и диагностики. Они позволяют нам сформировать наши представления о ГРДВ, но и сами формируются результатами новых исследований, а иногда и выходят за их рамки.
Итоги раздела.
— Руководство DSM-IV-TR использует для выявления ГРДВ два списка симптомов. Первый включает в себя симптомы невнимательности, плохой концентрации и дезорганизации. Второй содержит симптомы гиперактивности и поведенческой импульсивности.
— Детям, страдающим невнимательностью, трудно поддерживать постоянное умственное напряжение во время работы или игры. Основным недостатком внимания у детей с ГРДВ является дефицит непрерывного внимания или бдительности.
— Дети с ГРДВ крайне активны, но в отличие от других детей с высоким уровнем энергии, не стремятся к доведению своих действий до конца.
— Дети с ГРДВ импульсивны, это означает, что они не способны сдержать свои спонтанные реакции или подумать, прежде чем сделать.
— Для постановки диагноза ГРДВ необходимо возникновение симптомов до 7 лет, более частое, тяжелое и устойчивое их проявление, чем у других детей того же возраста и пола, наблюдение симптомов в различных ситуациях, затруднения в деятельности.
— DSM выделяет три подтипа ГРДВ, основанных на преобладании симптомов невнимательности, гиперактивности-импульсивности или комбинации обеих групп.
— Несмотря на удобство, у DSM есть несколько ограничений, в основном — онтогенетическая индифферентность.