Медикаментозное лечение тревожных расстройств.
Для устранения симптомов тревоги у детей и подростков используются разнообразные фармакологические средства (Bernstein, 1994; Kutcher, Reiter & Gardner, 1995), зачастую в сочетании с бихевиоральной терапией и когнитивно-бихевиоральными методами лечения. Распространенными фармакологическими средствами являются трициклические антидепрессанты, бензодиазепины и селективные ингибиторы серотонина (SSRIs) (A. J. Alien, Leonard & Swedo, 1995). Небольшое число контрольных исследований не позволяет определить эффективность данных препаратов при лечении тревожных расстройств у детей (Kearney & Silverman, 1998); однако клинические испытания и исследования предоставляют некоторые сведения о том, как можно использовать эти препараты (Kutcher et al., 1995). Результаты пробных испытаний на 9-18-летних детях и подростках, страдающих несколькими тревожными расстройствами одновременно, свидетельствуют о том, что флуоксетин (Prozac) особенно эффективен при лечении тревожного расстройства в связи с разлукой и при лечении социофобии, но не очень эффективен в случае генерализованного тревожного расстройства (Fairbanks et al., 1997).
Были получены убедительные результаты, свидетельствующие об эффективности селективных ингибиторов серотонина при лечении обсессивно-компульсивного расстройства (March et al., 1998; Rapoport, 1998). Наиболее эффективным является применение селективных ингибиторов серотонина в сочетании с техникой внешнего воздействия и техникой устранения реакции избежания. Дети, которых лечили, используя лишь один из этих методов, продолжали проявлять некоторые симптомы обсессивно-компульсивного расстройства (R. A. King, Leonard & March, 1998). Комбинированные подходы могут также повысить эффективность лечения и свести к минимуму возможности рецидивов после прекращения медикаментозной терапии (Piacentini & Graae, 1997).
Результаты исследований эффективности фармакологических средств при лечении других тревожных расстройств противоречивы (Popper, 1993). Хотя клинические испытания позволяют говорить о возможной пользе фармакологических средств при устранении симптомов тревоги, в целом статус этих препаратов в лечении специфических тревожных расстройств у детей (отличных от обсессивно-компульсивного расстройства) не определен (Р. С. Kendall et al., 1997).
Участие семьи.
Тревожные расстройства зачастую возникают в контексте высокой тревожности родителей и проблематичных отношений в семье, что может влиять на эффективность любого из терапевтических подходов. В некоторых случаях терапия, направленная на ребенка, может давать положительный эффект для всей семьи. Например, когда ребенок становится более уверенным в себе и избавляется от реакции избежания, родительские представления о нем существенно меняются. В результате родители начинают иначе относиться к своему ребенку, а общие взаимоотношения и климат в семье значительно улучшаются. (Р. С. Kendall & Flannery-Schroeder, 1998).
Лечение тревожных расстройств у детей с участием всей семьи может дать более сильный и продолжительный эффект, чем лечение, направленное только на ребенка (Ginsburg, Silverman & Kurtines, 1995; Howard & Kendall, 1996a, 1996b; W. K. Silverman & Kurtines, 1996a). Результаты исследований свидетельствуют о том, что около 70% детей с тревожными расстройствами, прошедших индивидуальную или семейную терапию, не проявляли симптомов ни одного из тревожных расстройств. Лечение с участием семьи, направленное на улучшение взаимоотношений и налаживание нормальной коммуникации, на усиление контроля эмоций и на оптимизацию способов решении проблем, заметно уменьшило время, требуемое для достижения положительных эффектов, и увеличило продолжительность сохранения результатов терапии (Barrett, Dadds & Rapee, 1996).
Принимая во внимание важную роль семьи в случаях обсессивно-компульсивного расстройства в детском возрасте, исследователи разрабатывают методы вовлечения семьи в процесс лечения этого расстройства (Waters & Barret, 2000). Основная цель терапии при обсессивно-компульсивном расстройстве заключается в том, чтобы методом градуального воздействия постепенно научить ребенка преодолевать свои страхи и устранить ритуальные формы поведения (Albano, March & Piacentini, 1999; March & Mulle, 1998; Shafron, 1998).
Этот подход наиболее эффективен, когда в нем принимают участие родители ребенка (Knox, Albano & Barlow, 1996; Rapoport & Inoff-Germain, 2000). В процессе семейной терапии обсессивно-компульсивного расстройства членам семьи рассказывают о специфике этого заболевания и помогают справиться с негативными переживаниями, такими как ощущение беспомощности, уверенность в неспособности облегчить страдания ребенка, досада и разочарование, а также ревность со стороны братьев и сестер (Piacentini, Jacobs & Maidman, 1997).
Итоги раздела.
— Наиболее эффективные методы лечения тревожных расстройств у детей и подростков используют технику столкновения с ситуациями, объектами или событиями, которые вызывают тревогу у пациента.
— Наиболее эффективными методами лечения специфических фобий являются моделирование ситуаций, вызывающих фобию, и практика положительного подкрепления.
— Когнитивно-бихевиоральные методы терапии учат детей понимать, как связано с тревогой их мышление, как изменить неадекватные мысли, чтобы ослабить симптомы, и как справляться со своими страхами и тревогами, предупреждая реакции борьбы и бегства.
— Некоторые препараты, такие как селективные ингибиторы серотонина, являются эффективными для лечения детей с обсессивно-компульсивным расстройством. Однако результаты исследований эффективности фармакологических средств, используемых для лечения иных тревожных расстройств, противоречивы.
— Участие семьи в лечении тревожных расстройств может дать более сильный и продолжительный эффект, чем терапия, направленная только на ребенка.
Ключевые термины.
Тревога (anxiety)
Тревожное расстройство (anxiety disorder)
Невротический парадокс (neurotic paradox)
Реакция «борьбы и бегства» (tight/flight)
Страх (fear)
Паника (panic)
Тревожное расстройство в связи с разлукой в детском возрасте (separation anxiety disorder)
Отказ от посещения школы (school refusal behavior)
Тестовая тревожность (test anxiety)
Генерализованное тревожное расстройство (generalized anxiety disorder)
Тревожное ожидание (apprehensive expectation)
Фобия (phobia)
Специфическая фобия (specific phobia)
Социальная тревога (social anxiety)
Социофобия (social phobia)
Генерализованная социофобия (generalized social phobia)
Селективный мутизм (selective mutism)
Обсессивно-компульсивное расстройство (obsessive-compulsive disorder)
Обсессии (obsessions)
Компульсии (compulsions)
Приступ паники (panic attack)
Паническое расстройство (panic disorder)
Агорафобия (agoraphobia)
Посттравматическое стрессовое расстройство (posttraumatic stress disorder)
Острое стрессовое расстройство (acute stress disorder)
Негативная аффективность (negative affectivity)
позитивная аффективность (positive affectivity)
Двухфакторная теория (two-factor theory)
Техника внешнего воздействия (exposure)
Градуальное воздействие (graded exposure)
Систематическая десенсибилизация (systematic desensitization)
Погружение (flooding)
Предупреждение реакции (response prevention)