XI. Клинический диагноз и его обоснование
Диагноз основного заболевания: Правосторонняя прямая паховая грыжа.
Обоснование клинического диагноза.
Диагноз выставлен на основании данных
- жалоб больного на опухолевидное выпячивание в правой паховой области и связанное с ним чувство дискомфорта;
- истории настоящего заболевания: болеет с июля 2003 года, когда впервые в правой паховой области появилось опухолевидное выпячивание, которое на следующий день исчезло и появилось вновь в конце октября 2003 года после поднятия тяжести. Больной сам не лечился;
- объективного обследования системы органов пищеварения: при поверхностной ориентировочной пальпации болезненности и напряжения мышц брюшной стенки живота не отмечается, пальпируется безболезненное, мягко-эластическое опухолевидное образование в правой паховой области, не вправляющееся в брюшную полость. Симптом кашлевого толчка положительный. При исследовании других «слабых мест» передней брюшной стенки (пупочное кольцо, апоневроз белой линии живота) грыжевых выпячиваний не отмечается;
- Status localis: В правой паховой области визуализируется и пальпируется выпячивание размерами 5 х 6 х 3 см мягко-эластической консистенции, безболезненное при пальпации, не вправимое в брюшную полость. Симптом кашлевого толчка положительный. Наружное паховое кольцо справа расширено;
- результатов лабораторных и инструментальных методов обследования: признаки воспаления не выявлены и других заболеваний лабораторно и инструментально не выявлены.
XII. Этиология и патогенез
Наиболее часто грыжи встречаются у детей в возрасте до 1 года. Число больных постепенно уменьшается до 10-летнего возраста, после этого снова увеличивается и к 30 - 40 годам достигает максимума. В пожилом и старческом возрасте также отмечено увеличение числа больных с грыжами.
Наиболее часто образуются паховые грыжи (75%), бедренные (8%), пупочные (4%), а также послеоперационные (12%). Все прочие формы грыжи составляют около 1%. У мужчин чаще встречаются паховые грыжи, у женщин — бедренные и пупочные.
Факторы, способствующие образованию грыж, можно разделить на предрасполагающие и производящие.
К предрасполагающим факторам относят наследственность, возраст (например, слабая брюшная стенка у детей первого года жизни, атрофия тканей брюшной стенки у старых людей), пол (особенности и строения таза и большие размеры бедренного кольца у женщин, слабость паховой области и образование пахового канала у мужчин), степень упитанности (быстрое похудание), травма брюшной стенки, послеоперационные рубцы, паралич нервов, иннервирующих брюшную стенку. Эти факторы способствуют ослаблению брюшной стенки.
Производящие факторы вызывают повышение внутрибрюшного давления, к ним относят тяжелый физический труд, трудные роды, затруднение мочеиспускания, запоры, длительный кашель. Усилие, способствующее повышению внутрибрюшного давления, может быть единственным и внезапным (подъем тяжести) или часто повторяющимся (кашель).
XIII. План лечения и его обоснование
Режим: общий.
Стол: общий.
1. Неоперативное (медикаментозная терапия):
Для седатации, уменьшения отрицательных эмоций и волнения перед операциией (15 декабря 2003 г.):
Rp.: Sol. Sibazoni 0,5% - 2 ml
D.t.d. N 1 in amp.
S. в/м перед сном 2 мл.
Премедикация перед операцией:
Rp.: Sol. Atropini sulphatis 0,1% - 1 ml
D.t.d. N 1 in amp.
S. в/в 1 мл.
Rp.: Sol. Dimedroli 1% - 1 ml
D.t.d. N 1 in amp.
S. в/в 1 мл.
Rp.: Sol. Sibazoni 0,5% - 2 ml
D.t.d. N 1 in amp.
S. в/в 2 мл.
Наркоз:
Rp.: Sol. Phentanili 0,005% - 2 ml
D.t.d. N 1 in amp.
S. в/в 2 мл, затем снова 2 мл.
Rp.: Thiopentali-natrii 1,0
D.t.d. N 1
S. 400 мл в/в капельно в виде 2,5% раствора.
Миорелаксанты:
Rp.: Sol. Dithylini 2% - 10 ml
D.t.d. N 1 in amp.
S. в/в 200 mg.
Далее интубация трахеи и ИВЛ.
Для обезбаливания после операции (16 декабря 2003г.):
Rp.: Sol. Phentanili 0,005% - 2 ml
D.t.d. N 1 in amp.
S. в/м 2 мл.
2. Оперативное.
Предоперационный эпикриз.
Больной Градобоев Николай Григорьевич, 56 лет, поступил в плановом порядке с жалобами на опухолевидное выпячивание в правой паховой области и связанное с ним чувство дискомфорта.
Учитывая наличие грыжевого выпячивания, дискомфорт, причиняемый больному, длительность заболевания, с целью профилактики возможных осложнений показано оперативное лечение – Грыжесечение, протезирующая герниопластика под общим обезболиванием в плановом порядке.
Противопоказаний к операции нет.
Больной с возможными осложнениями ознакомлен, согласие на анестезию и операцию получено.
Группа крови В (III) Rh +
Протокол операции.
16 декабря 2003 г.
Операция: Грыжесечение, протезирующая герниопластика по Лихтенштейну.
Начало операции – 10 45 , окончание – 11 35
Обезбаливание: Смешанная анестезия
Описание операции:
Под наркозом выполнен разрез в правой паховой области параллельно паховой связки на 2 см выше её длиной 10 см. Послойно вскрыт паховый канал. Выделен грыжевой мешок, лежащий медиальнее эпигастральных сосудов размерами 5 х 3 см. Грыжевой мешок вскрыт. Содержимое грыжевого мешка – прядь большого сальника погружена в брюшную полость. Грыжевой мешок прошит у шейки, перевязан, пересечён.
Пластика задней стенки пахового канала полипропиленовой сеткой по Лихтенштейну. Контроль гемостаза. Послойные швы на рану. Асептическая повязка.
XIV. Дневники курации
22 декабря 2003 г.
На момент осмотра больной предъявляет жалобы на боли в области послеоперационной раны. Отмечает улучшение состояния. Объективно:
Состояние больного . Сознание . Положение больного . Кожные покровы , , чистые. Температура тела 36,6°С. Видимые слизистые , , , чистые. Аускультаивно сердечные тоны . ЧСС - 82 в минуту. Ритм сердечных сокращений . Шумов нет. Артериальное давление на обеих верхних конечностях 120/80 мм.рт.ст.. При аускультации над лёгкими дыхание . Побочные дыхательные шумы (хрипы, крепитация, шум трения плевры) не выслушиваются. ЧД - 16 в минуту. Язык , . Живот , , , . Пальпаторно , болезненный в области послеоперационной раны. Перистальтические шумы . Стул не нарушен. Диурез не нарушен.
Status localis. Повязка сухая. В правой паховой области визуализируется послеоперационная рана длиной 10 см. В области послеоперационной раны гиперемии, отёка, инфильтрации нет. Швы спокойны.
23 декабря 2003 г.
На момент осмотра больной предъявляет жалобы на незначительные боли в области послеоперационной раны, периодически стреляющие в правое бедро.
Объективно:
Состояние больного . Сознание . Положение больного . Кожные покровы , , чистые. Температура тела 36,6°С. Видимые слизистые , , , чистые. Аускультаивно сердечные тоны . ЧСС - 76 в минуту. Ритм сердечных сокращений . Шумов нет. Артериальное давление на обеих верхних конечностях 120/80 мм.рт.ст.. При аускультации над лёгкими дыхание . Побочные дыхательные шумы (хрипы, крепитация, шум трения плевры) не выслушиваются. ЧД - 17 в минуту. Язык , . Живот , , , . Пальпаторно , слегка болезненный в области послеоперационной раны. Перистальтические шумы . Стул не нарушен. Диурез не нарушен.
Status localis. Повязка сухая. В правой паховой области визуализируется послеоперационная рана длиной 10 см. В области послеоперационной раны гиперемии, отёка, инфильтрации нет. Швы спокойны.
25 декабря 2003 г.
На момент осмотра больной активных жалоб не предъявляет.
Объективно:
Состояние больного . Сознание . Положение больного . Кожные покровы , , чистые. Температура тела 36,6°С. Видимые слизистые , , , чистые. Аускультаивно сердечные тоны . ЧСС - 80 в минуту. Ритм сердечных сокращений . Шумов нет. Артериальное давление на обеих верхних конечностях 120/80 мм.рт.ст.. При аускультации над лёгкими дыхание . Побочные дыхательные шумы (хрипы, крепитация, шум трения плевры) не выслушиваются. ЧД - 18 в минуту. Язык , . Живот , , , . Пальпаторно , слегка болезненный в области послеоперационной раны. Перистальтические шумы . Стул не нарушен. Диурез не нарушен.
Status localis. Повязка сухая. В правой паховой области визуализируется послеоперационная рана длиной 10 см. В области послеоперационной раны гиперемии, отёка, инфильтрации нет. Швы сняты. Рана зажила первичным натяжением.