Дифференциальная диагностика септических состояний во время беременности и в послеродовом периоде
| Симптомы | Вероятный диагноз | Профиль стационара госпитализации |
| 1. Высокая температура/озноб 2. Дизурия 3. Увеличение частоты и позывов к мочеиспусканию 4. Боль в надлобковой области, животе и пояснице 5. Отсутствие аппетита 6. Тошнота/рвота | Острый пиелонефрит | До 30 недель - терапевтический После 30 недель и в послеродовом периоде - акушерский стационар |
| 1. Высокая температура 2. Одышка 3. Кашель с мокротой 4. Боль в груди 5. Уплотнение легочной ткани 6. Осиплость голоса 7. Частое дыхание 8. Хрипы/ свисты | Пневмония | До 30 недель - терапевтический После 30 недель и в послеродовом периоде - родильный дом |
| 1. Высокая температура 2. Зловонные или гнойные выделения из влагалища в первые 22 недели беременности 3. Болезненная матка 4. Боль внизу живота 5. Симптомы раздражения брюшины 6. Затяжное кровотечение | Септический аборт | Отделение экстренной гинекологии |
| 1. Высокая температура/ озноб 2. Боль внизу живота 3. Гнойные, «зловонные» выделения из влагалища 4. Болезненная матка 5. Влагалищное кровотечение различной интенсивности 6. Шок | Послеоперационный или послеродовый метроэндометрит | Акушерский стационар |
| 1. Подъем температуры / озноб 2. Боль внизу живота 3. Отсутствие перистальтических шумов 4. Положительные симптомы раздражения брюшины 5. Вздутие живота 6. Отсутствие аппетита 7. Тошнота/ рвота 8. Шок | Перитонит после родоразрешения | Акушерский стационар |
| 1. Подъем температуры / озноб 2. Болезненность и напряжение молочной железы 3. Покраснение, сегментарное уплотнение груди | Мастит | Акушерский стационар |
| 1. Подъем температуры / озноб 2. Необычная болезненность послеоперационной раны с кровянистыми, серозными или гнойными выделениями иногда затвердение раны 3. Эритема и отек, выходящие за края раны | Серома, абсцесс или флегмона послеоперационной раны | Акушерский стационар |
Независимо от причины септического состояния (сепсиса) необходимо оценить состояние, установить предполагаемый диагноз, оказать неотложную помощь, определить профиль стационара госпитализации, информировать стационар и госпитализировать.
Примечание: оценочные листы для оказания экстренной медицинской помощи при кровотечениях в ранние и поздние сроки беременности, послеродовых кровотечениях, преэклампсии, эклампсии, септических состояниях, сепсисе используются при проведении внутренней и внешней экспертизы качества медицинских услуг.
Приложение 3
к приказу Министра здравоохранения
Республики Казахстан
от 3 июля 2012 года № 452
Алгоритм обследования женщин фертильного возраста
на уровне первичной медико-санитарной помощи
С целью улучшения репродуктивного здоровья населения, снижения материнской и младенческой смертности, снижения уровня абортов и заболеваемости женщин фертильного возраста разработан алгоритм обследования женщин фертильного возраста на уровне первичной медико-санитарной помощи. Оценку ожидаемых результатов применения данных алгоритмов осуществлять согласно следующим целевым индикаторам:
1) Снижение показателя материнской смертности.
2) Снижение показателя перинатальной смертности.
3) Доля беременных женщин с экстрагенитальными заболеваниями, которые являются медицинскими противопоказаниям к беременности, выявленными во время беременности.
4) Снижение уровня абортов.
1. Ежегодно, по состоянию на 1 января текущего года, на основании данных регистра прикрепленного населения (РПН), регистров социально-значимых заболеваний в организациях здравоохранения первичной медико-санитарной помощи (далее - ПМСП) участковыми терапевтами, врачами общей практики (далее - ВОП), врачами педиатрами формируются списки женщин фертильного возраста.
2. Женщины фертильного возраста (далее - ЖФВ) с сохраненной репродуктивной функцией (далее - женщины) ежегодно приглашаются на прием с профилактической целью. Женщины, обратившиеся впервые в текущем году к любому специалисту медицинской организации ПМСП, подлежат обязательному обследованию 1 раз в год участковым терапевтом, ВОП, педиатром и врачом акушер-гинекологом согласно приложению 1. Вместе с тем девушки в возрасте от 15 до 17 лет включительно направляются педиатрами на обследование к врачам акушер - гинекологам по показаниям (наличие признаков гинекологических заболеваний, половая жизнь).
3. Ежегодное обследование женщин фертильного возраста участковым терапевтом, ВОП, педиатром проводить согласно алгоритму № 1 (приложение 2), врачом акушер - гинекологом согласно алгоритму № 2 (приложение 2). При необходимости назначается более детальное обследование с использованием дополнительных методов и привлечением узких специалистов для своевременного выявления экстрагенитальной, гинекологической патологии и взятия на диспансерный учет.
4. Участковыми терапевтами, ВОП, педиатрами и акушерами-гинекологами по результатам обязательного обследования, каждая женщина должна быть отнесена к одной из групп динамического наблюдения женщин фертильного возраста (групп ЖФВ).
| № | Группа динамического наблюдения ЖФВ | Подгруппа ЖФВ |
| 1-я группа- здоровые женщины | 1 А - планирующие беременность в текущем году | |
| 1 Б - не планирующие беременность в текущем году | ||
| 2-ая группа - имеющие экстрагенитальную патологию | 2 А - планирующие беременность в текущем году | |
| 2 Б - не планирующие беременность в текущем году | ||
| 2 В - группа женщин с противопоказаниями к беременности по экстрагенитальным заболеваниям | ||
| 3-я группа- имеющие гинекологическую патологию | 3 А - планирующие беременность в текущем году | |
| 3 Б - не планирующие беременность в текущем году | ||
| 4-я группа - имеющие экстрагенитальную и гинекологическую патологии | 4 А - планирующие беременность в текущем году | |
| 4 Б - не планирующие беременность в текущем году | ||
| 5-я группа - группа социального риска |
5. Приглашение на обследование, патронаж женщин фертильного возраста осуществляются медицинскими работниками ПМСП (участковыми терапевтами, ВОП, педиатрами, фельдшерами, акушерками, медицинскими сестрами). Консультирование о необходимости и методах планирования семьи осуществляется всеми медицинскими работниками ПМСП и КДП (в том числе узкими специалистами).
6. Амбулаторные карты маркируются в правом верхнем углу титульного листа уч.ф.025/у индексом подгруппы: 1А (1Б), 2А (2Б,2В), 3А (3Б), 4А (4Б), 5.
7. Женщины групп динамического наблюдения 2, 3, 4 с впервые выявленными заболеваниями регистрируются на диспансерный учет и обеспечиваются лечением и наблюдением врача терапевта, ВОП, педиатра или врача акушер-гинеколога согласно стандартам.
8. Женщины подгрупп динамического наблюдения 1А, 2А, 3А, 4А включаются в группу активного наблюдения участковыми терапевтами, ВОП и врачами акушер-гинекологами для лечения имеющихся экстрагенитальных и гинекологических заболеваний до достижения результата выздоровления или стойкой ремиссии, а также назначения прегравидарной подготовки за 6 месяцев до планируемой беременности с целью улучшения исходов беременности для матери и ребенка согласно приложению 3.
9. Женщины подгрупп динамического наблюдения 1Б, 2Б, 2В, 4Б, 5, направляются врачами терапевтами, ВОП, педиатрами к врачам акушер-гинекологам для назначения эффективных методов контрацепции. Женщины групп динамического наблюдения 2В и 5 должны находиться под строгим диспансерным наблюдением участкового врача и врача акушер-гинеколога.
10. Женщины фертильного возраста с экстрагенитальными заболеваниями (далее-ЭГЗ), которые являются медицинскими противопоказаниями к беременности группы 2В должны быть осмотрены заведующим терапевтическим (ВОП, педиатрическим) отделением 1 раз в 3 месяца, направлены на ВКК 1 раз в год Списки женщин группы 2В формируются врачами-терапевтами, ВОП, педиатрами и вносятся в журнал учета женщин фертильного возраста с противопоказаниями к вынашиванию беременности по ЭГЗ согласно приложению 4. Информация в виде списков передается 1 раз в месяц врачам акушер-гинекологам с целью контроля охвата этих женщин контрацепцией.
11. Участковые врачи-терапевты, ВОП, педиатры совместно с социальными работниками ведут учет социально-неблагополучных женщин фертильного возраста (из малообеспеченных и неполных семей, лица, без определенного места жительства, мигранты, безработные и другие) и вносят их в журнал согласно приложению 5. Информация также передается 1 раз в месяц врачам акушерам-гинекологам с целью контроля охвата их контрацепцией.
12. Ведение групп динамического наблюдения женщин фертильного возраста осуществлять согласно сводной таблице приложения 6.
13. Врачи-терапевты, ВОП, педиатры передают врачам акушер-гинекологам ежемесячно, к 10-му числу следующего месяца, списки с информацией о женщинах фертильного возраста:
1) списки выявленных женщин (Ф.И.О. женщины, год рождения, адрес, контактные телефоны, клинический диагноз, дата и заключение ВКК) с экстрагенитальной патологией, являющейся противопоказаниями к беременности;
2) списки выявленных женщин из группы социального риска - (Ф.И.О. женщины, год рождения, адрес, контактные телефоны).
14. Врачи акушер - гинекологи передают участковым терапевтам, ВОП, педиатрам ежемесячно, к 10-му числу следующего месяца, списки с информацией о женщинах фертильного возраста с целью выявления и лечения экстрагенитальных заболеваний:
1) взятых на учет по беременности;
2) родильниц.
15. Контроль деятельности по динамическому наблюдению женщин фертильного возраста осуществляют руководители медицинских организаций, оказывающих первичную медико - санитарную помощь.
16. Отчет о динамическом наблюдении женщин фертильного возраста согласно приложения 7, список беременных с противопоказаниями по ЭГЗ, состоящих на учете в медорганизации на конец периода согласно приложения 8, а также анализ работы по динамическому наблюдению женщин фертильного возраста, оздоровлению или достижению стойкой ремиссии экстрагенитальных заболеваний, охвату контрацепцией проводится ежеквартально заведующими отделений участковой службы, заместителями первых руководителей организаций ПМСП, службой внутреннего аудита с предоставлением информации в Управления здравоохранения областей и городов Астана и Алматы.
Приложение 1
к Алгоритму обследования
женщин фертильного
возраста на уровне ПМСП
утверждено приказом
Министра здравоохранения
Республики Казахстан
от 3 июля 2012 года № 452
Схема алгоритма обследования и динамического наблюдения
женщин фертильного возраста на уровне ПМСП
Приложение 2
к Алгоритму обследования
женщин фертильного
возраста на уровне ПМСП
утверждено приказом
Министра здравоохранения
Республики Казахстан
от 3 июля 2012 года № 452
План обследования женщин фертильного возраста
Алгоритм № 1 ежегодного обследования
женщин фертильного возраста участковым терапевтом, ВОП, педиатром
1) Сбор анамнеза.
2) Объективный осмотр, в том числе осмотр молочных желез, области щитовидной железы.
3) Измерение артериального давления на обеих руках.
4) Определение индекса массы тела
5) Общие анализы крови и мочи, анализ крови на сахар.
6) Электрокардиограмма.
7) Флюорография (или рентгенография ).
8) Биохимические анализы крови (по показаниям).
9) Другие дополнительные обследования и консультации узких специалистов по показаниям.
Алгоритм № 2 ежегодного обследования
женщин фертильного возраста врачом акушер - гинекологом
1) Сбор анамнеза.
2) Объективный осмотр, в том числе осмотр молочных желез.
3) Гинекологический осмотр.
4) Анализ мазка на онкоцитологию.
5) Обследование на ИППП по показаниям.
6) Обследование на RW, ВИЧ после информированного согласия.
7) УЗД органов малого таза (по показаниям).
8) Направление на осмотр терапевта.
9) Другие дополнительные обследования и консультации узких специалистов по показаниям
Приложение 3
к Алгоритму обследования
женщин фертильного
возраста на уровне ПМСП
утверждено приказом
Министра здравоохранения
Республики Казахстан
от 3 июля 2012 года № 452
Алгоритм прегравидарной подготовки женщин
1. Подробный анамнез.
2. Осмотр терапевта (ВОП), акушера-гинеколога.
3. Общий анализ крови, общий анализ мочи.
4. ЭКГ.
5. УЗИ органов малого таза, почек.
6. Обследование на ИППП по показаниям.
7. Обследование на RW, ВИЧ после информированного согласия.
8. Медико-генетическое консультирование при наличии показаний.
9. Другие дополнительные обследования и консультации узких специалистов по показаниям.
10. Лечение выявленных и имеющихся экстрагенитальных и гинекологических заболеваний для достижения результата выздоровления или стойкой ремиссии за 3 месяца до наступления беременности.
11. За 3 месяца до планируемой беременности назначение обоим супругам и женщине в течение первых 3-х месяцев беременности:
- фолиевой кислоты по 0,1 х 3 раза/день;
- диеты богатой полноценными белками, минералами и витаминами.
Рекомендовать обоим супругам соблюдение режима дня и питания, полноценный отдых и сон, прогулки на свежем воздухе, занятия физическими упражнениями, исключение вредных привычек, профессиональных вредностей.
Приложение 4
к Алгоритму обследования
женщин фертильного
возраста на уровне ПМСП
утверждено приказом
Министра здравоохранения
Республики Казахстан
от 3 июля 2012 года № 452
ЖУРНАЛ
учета женщин фертильного возраста, имеющих противопоказанияк беременности по экстрагенитальным заболеваниям группы динамического наблюдения 2В*
| п/п | Ф.И.О. | Дата рождения | Адрес проживания и прописки Контактные телефоны | Номер участка | Паритет родов и кол-во живых детей | Хроническое ЭГЗ («Д» учет специалистов) Полный клинический диагноз | Дата и заключение ВКК | Контрацепция | Дата осмотра терапевта (ВОП, терапевта, педиатра) | Дата осмотра гинеколога | Примечание | ||
| Метод | дата начала использования | фактическая | предполагаемая | фактическая | предполагаемая | ||||||||
*Примечание: Журнал ведут врачи-терапевты, ВОП, педиатры, фельдшеры, медицинские сестры. Информация в виде списков передается врачам акушер-гинекологам 1 раз в месяц (к 10-му числу следующего месяца)
Приложение 5
к Алгоритму обследования
женщин фертильного
возраста на уровне ПМСП
утверждено приказом
Министра здравоохранения
Республики Казахстан
от 3 июля 2012 года № 452
ЖУРНАЛ
учета женщин группы социального риска ЖФВ 5**
| п/п | Ф.И.О. | Дата рождения | Адрес проживания и прописки Контактные телефоны | Номер участка | Паритет родов и кол-во живых детей | Группа социального риска | Контрацепция | Дата осмотра терапевта (ВОП, терапевта, педиатра) | Дата осмотра гинеколога | Примечание | |||
| Метод | дата начала использования | фактическая | предполагаемая | фактическая | предполагаемая | ||||||||
**Примечание: Журнал ведут врачи-терапевты, ВОП, педиатры, фельдшеры, медицинские сестры. Информация в виде списков передается врачам акушер-гинекологам 1 раз в месяц (к 10-му числу следующего месяца)
Приложение 6
к Алгоритму обследования
женщин фертильного
возраста на уровне ПМСП
утверждено приказом
Министра здравоохранения
Республики Казахстан
от 3 июля 2012 года № 452
Сводная таблица тактики ведения групп динамического наблюдения
женщин фертильного возраста на уровне первичной медико-санитарной помощи
| № | Группы динамического наблюдения ЖФВ | Подгруппы резерва родов | Группа динамического наблюдения | Мероприятия | Дучет | Исполнители |
| 1-я группа- здоровые женщины | 1А | Здоровые женщины, планирующие беременность в текущем году | Предгравидарная подготовка за 6 месяцев до планируемой беременности. Обследование и профилактические мероприятия. | Наблюдение за 6 месяцев до планируемой беременности | Участковые терапевты, ВОП, врачи акушер-гинекологи | |
| 1Б | Здоровые женщины, не планирующие беременность в текущем году | Контрацепция | Наблюдение при назначении гормональных контрацептивов 1 раз в 3-6 месяцев | Участковые терапевты, ВОП, педиатры, врачи акушер-гинекологи | ||
| 2-ая группа -женщины, имеющие экстрагенитальную патологию | 2А | Женщины с ЭГЗ, планирующие беременность в текущем году | Предгравидарная подготовка за 6 месяцев до планируемой беременности. Обследование и лечение ЭГЗ | Диспансерное наблюдение | Участковые терапевты, ВОП, врачи акушер-гинекологи | |
| 2Б | Женщины с ЭГЗ, не планирующие беременность в текущем году | Контрацепция | Диспансерное наблюдение | Участковые терапевты, ВОП, педиатры, врачи акушер-гинекологи | ||
| 2В | Женщины с противопоказаниями к вынашиванию беременности по экстрагенитальным заболеваниям согласно действующим нормативам | 100% охват эффективными методами контрацепции | Диспансерное наблюдение. Осмотр заведующим отделением 1 раз в 3 месяца. ВКК 1 раз в год. | Заместители главных врачей, заведующие отделениями, участковые терапевты, ВОП, педиатры, врачи акушер-гинекологи | ||
| 3-я группа- женщины, имеющие гинекологическую патологию | 3А | Женщины с гинекологической патологией, планирующие беременность в текущем году | Предгравидарная подготовка за 6 месяцев до планируемой беременности. Обследование и лечение гинекологических заболеваний | Диспансерное наблюдение | Участковые терапевты, ВОП, врачи акушер- гинекологи | |
| 3Б | Женщины с гинекологической патологией, не планирующие беременность в текущем году | Контрацепция | Диспансерное наблюдение | Врачи акушер- гинекологи | ||
| 4-я группа - женщины, имеющие экстрагенитальную и гинекологическую патологии | 4А | Женщины с экстрагенитальной и гинекологической патологией, планирующие беременность в текущем году | Предгравидарная подготовка за 6 месяцев до планируемой беременности. Обследование и лечение экстрагенитальных и гинекологических заболеваний | Диспансерное наблюдение | Участковые терапевты, ВОП, врачи акушер- гинекологи | |
| 4Б | Женщины с экстрагенитальной и гинекологической патологией, не планирующие беременность в текущем году | Контрацепция | Диспансерное наблюдение | Участковые терапевты, ВОП, педиатры, врачи акушер- гинекологи | ||
| 5-я группа (группа социального риска) | Социально неблагополучные женщины | 100% охват эффективными методами контрацепции | Диспансерное наблюдение | Участковые терапевты, ВОП, педиатры, врачи акушер- гинекологи |
Приложение 7
к Алгоритму обследования
женщин фертильного
возраста на уровне ПМСП
утверждено приказом
Министра здравоохранения
Республики Казахстан
от «3 июля» 2012 года № 452
Отчет о динамическом наблюдении женщин фертильного возраста
Наименование организации__________________________________________________
Отчетный период______________(квартал) Дата_____________________________
| Название медицинской организации (или региона) | |||
| Количество населения всего | |||
| Количество женского населения | Абсолютное число | ||
| % от всего населения | |||
| Количество женщин фертильного возраста | Абсолютное число | ||
| % от количества ЖФВ | |||
| Из них охвачено контрацепцией | Абсолютное число | ||
| % охвата контрацепцией (от пункта 4) | |||
| Количество женщин в группе 1Б (здоровые) | Абсолютное число | ||
| % в структуре ЖФВ (от пункта 4) | |||
| Из них охват контрацепцией женщин группы 1Б | Абсолютное число | ||
| % охвата контрацепцией группы 1Б (от пункта 6) | |||
| Количество женщин в группах наблюдения 2Б, 3Б, 4Б (с ЭГЗ и гинекологическими заболеваниями) | Абсолютное число | ||
| % в структуре ЖФВ (от пункта 4) | |||
| Из них охват контрацепцией женщин групп наблюдения 2Б, 3Б, 4Б | Абсолютное число | ||
| % охвата контрацепцией групп 2Б, 3Б, 4Б (от пункта 8) | |||
| Количество женщин в группе наблюдения 2В | Абсолютное число | ||
| % в структуре ЖФВ (от пункта 4) | |||
| Из них охват контрацепцией женщин группы наблюдения 2В | Абсолютное число (в том числе ВМС) | ||
| % охвата контрацепцией группы 2В (от пункта 10) | |||
| Количество женщин в группе наблюдения 5 | Абсолютное число | ||
| % в структуре ЖФВ (от пункта 4) | |||
| Из них охват контрацепцией женщин группы наблюдения 5 | Абсолютное число (в том числе ВМС) | ||
| % охвата контрацепцией группы 5 (от пункта 12) | |||
| Количество женщин в группах наблюдения 1А, 2А, 3А, 4А | Абсолютное число | ||
| % в структуре ЖФВ (от пункта 4) | |||
| Из них охват предгравидарной подготовкой женщин групп 1А, 2А, 3А, 4А | Абсолютное число | ||
| % охвата предгравидарной подготовкой женщин групп 1А, 2А, 3А, 4А (от пункта 14) | |||
| Количество обследованных ЖФВ терапевтами, ВОП, педиатрами за отчетный период всего, в том числе: | |||
| - количество выявленных женщин с экстрагенитальными заболеваниями; | |||
| - количество выявленных женщин с экстрагенитальными заболеваниями, являющимися противопоказаниями к беременности; | |||
| - количество выявленных женщин из группы социального риска | |||
| Количество обследованных ЖФВ врачами акушер - гинекологами за отчетный период всего, в том числе: | |||
| -- количество выявленных женщин с гинекологическими заболеваниями; | |||
| -количество взятых на учет по беременности женщин с экстрагенитальными заболеваниями; | |||
| - количество взятых на учет по беременности женщин с экстрагенитальными заболеваниями, являющимися противопоказаниями к беременности; | |||
| - количество родильниц с экстрагенитальными заболеваниями, являющимися противопоказаниями к беременности, из них: | |||
| - охвачено контрацепцией (в том числе ВМС) | |||
| Состоит всего беременных с ЭГЗ, являющихся противопоказаниями на конец периода |
Ф.И.О., подпись руководителя_____________________________________
Приложение 8
к Алгоритму обследования
женщин фертильного
возраста на уровне ПМСП
утверждено приказом
Министра здравоохранения
Республики Казахстан
от 3 июля 2012 года № 452
Список беременных женщин
с экстрагенитальными заболеваниями, являющимися противопоказаниями к вынашиванию беременности*
Наименование медорганизации________________________________________ _
Отчетный период_-_________квартал. Дата________________________
| № | ФИО | Адрес | Контактный телефон (домашний, мобильный) | Диагноз, дата ВКК | Срок беременности, дата первой явки | Срок беременности при первом осмотре терапевта | Данное ЭГЗ выявлено: | Предполагаемая дата родов | Уровень и наименование организации родоразрешения | Дата госпитализации | Исход беременности | |
| До настоящей беременности | Во время беременности | |||||||||||
Ф.И.О., подпись руководителя_________________________________________
*Примечание: В список включить состоящих на учете беременных данной категории на конец отчетного периода и родивших в течение отчетного квартала