Нозологический диагноз. Устанавливается на основе трех элементов.
Схема и методическая разработка
Клинической истории болезни психического больного
(для интернов и резидентов)
Подготовила:
Завуч кафедры, асс.Жексембина А.Е.
Алматы, 2012
| С.Ж.АСФЕНДИЯРОВ АТЫНДАЫ АЗА ЛТТЫ МЕДИЦИНА УНИВЕРСИТЕТІ | 
| КАЗАХСКИЙ НАЦИОНАЛЬНЫЙ МЕДИЦИНСКИЙ УНИВЕРСИТЕТ ИМЕНИ С.Д.АСФЕНДИЯРОВА |
| КАФЕДРА ИНТЕРНАТУРЫ И РЕЗИДЕНТУРЫ ПО ПСИХИАТРИИ И НАРКОЛОГИИ СХЕМА И МЕТОДИЧЕСКАЯ РАЗРАБОТКА КЛИНИЧЕСКОЙ ИСТОРИИ БОЛЕЗНИ |
История болезни состоит из следующих разделов:
1.Паспортная часть (сведения): Фамилия, имя, отчество. Пол. Возраст. Национальность
Постоянное место жительства:
Место работы или учебы, профессия или должность.
Дата и время поступления: ……
2.Дата и время курации. Запись врача приемного покоя (интерна, резидента ФИО):
Жалобы больного при поступлении:
Из анамнеза (кратко основные анамнестические сведения):
Анамнез заболевания:
Объективные данные (в момент обследования): соматическое состояние:
Неврологическое состояние:
Психическое состояние : … ….
Т.О. психическое состояние характеризуется ……. ..синдромом у больного ……….
План обследования:
План лечения:
Врач-интерн /резидент/: ФИО
3. Первичный врачебный разбор(в каждом отделении зав.отделения совместно с врачами)
Психическое состояние на момент осмотра характеризуется ……..синдромом в рамках ……
Курация врача интерна /резидента ФИО….
Дата и время. АНАМНЕСТИЧЕСКИЕ СВЕДЕНИЯ:
Жалобы на день курации (врача-интерна, врача-резидента)
Anamnesis morbi (анамнез заболевания):считает себя больным … …
Anamnesis vitae (aмнез жизни) (описание анамнеза жизни по возрастным периодам).
Катамнестические сведения (при повторном (многократном) поступлении):
Психическое состояние:
(описывается по следующей схеме:смотри стр 5, 6 схемы ИБ)
(Квалификация психического статуса) Психическое состояние квалифицируется ………. синдромом .
5. Данные клинико-лабораторного и инструментального исследования:
6. Обоснование синдромального диагноза (должно содержать факты доказывающие его психическую принадлежность).На основании…….
На основании…………..
Назначения
Характер режима, наблюдения
Характер ухода, питания/ Лечение
8.Диагноз заключительный клинический:
9. Течение заболевания (дневники)
Жалобы пациента(на момент обследования):
Anamnesis morbi (aнамнез заболевания): когда появилась первые признакизаболевания. В чем они проявилась — соматические заболевания, травмы, неврологические, психическим нарушениям. Что предшествовало или сопутствовало психическим нарушениям: соматическим заболевания, травмы черепа, инфекции, интоксикации психические травмы; в чем они конкретно проявлялись. Развитие заболевания,как проявилась;
последовательность в возникновении и изменении симптомов:
Течения заболевания: острое, подострое, хроническое прогредиентное, стационарное, регридиентное; интермиттирующее ремисcии декомпенсации. Что влияло на течение заболевания.
Влияние психического заболевание на последующее психического развитие, на учебу, работу взаимоотношения с окружающими.
Причины настоящего поступления в психиатрическую больницу.
Anamnesis vitae (анамнез жизни). Это исследование больного ставит своей целью поиски тех биологических, психических и социальных факторов, которые в различном отношении и взаимодействии привели к возникновению психического заболевания.
Биологические факторы Возраст родителей во время зачатия, характер родов и физического развития. Соматические, инфекционные, мозговые заболевания, интоксикация-промышленные, алкогольные, наркотиками, токсикомании. Половое развитие, месячные, половая жизнь, беременности, роды, климакс, характер старения.
Психические факторы. Психическое развитие ребенка и его соответствие возрасту. Психические особенности больного-интеллект, интересы, характер, влечения, темперамент, психическая устойчивость к трудностям, самооценка, нравственные качества: доброта, справедливость, чувство долга, различные отрицательные переживания- комплексные переживания, внутренние конфликты, острые и хронические психические травмы, эмоциональная депривация, длительные состояния психо- эмоционального напряжения.
Социальные факторы: Характеристика социальной среды-родительская семья, своя семья, детский сад, школа, производственная среда, круг друзей. Социальное развитие- учеба, служба в СА, продвижение по службе.
В клинической медицине принято изучение и описаниеанамнеза жизни по возрастным периодам. Это определяется тем, что в каждом возрасте имеются свои биологические, психические, социальные факторы и вредности, которые могут определять возникновение психического заболевания.
Условия зачатия, возраст родителей, здоровье матери в момент беременности, роды. Состояние ребенка при рождении. Рост и развитие ребенка. Характер ребенка: спокойный, общительный, капризный, возбудимый, робкий, застенчивый, боязливый. Перенесенные заболевания, травмы их осложнения. Сноговорение, ночное недержание мочи, припадки, страхи, материально- бытовые условия, обстановка в семье, особенности воспитания.
Школьные годы: успеваемость, формирование характера, поведение в семье, в школе. Особенности полового созревания. Перенесенные в этом возрасте заболевания, их церебральные и психические последствия. Материально- бытовые условия в этом периоде , обстановка в семье, особенности воспитания- чрезмерно строгое, повышенная опека «кумир семьи», чрезмерная самостоятельность.
Дальнейшаяучеба, профессиональная деятельность, военная служба.
Развитие личности: социальный рост, социальный статус- семья профессия, должность, дальнейшее формирование характера, интересов, долга.
Половая жизнь особенности менструального периода, особенности половой жизни, беременности, послеродовой период.
Перенесенные соматические и инфекционные заболевание в хронологическом порядке и их церебральные и психологические последствие.
Профессиональные вредности, психические перенапряжение, лишение, неудачи. Употребление алкоголя и наркотиков: причины, характер употребления-эпизодическое, систематический тип опьянения, похмелье. Причины и дозы употребление наркотиков. Инволюционный период: климактерические проявления, психические травмы, семейно-бытовые ситуации, перенесенные заболевания.
Семейный анамнез. Направлен на изучение этиологии заболевания и поиском, прежде всего, биологических и социальных вредностей, которые способствовали развитию психического заболевания.
Из биологических факторов — это прежде всего, поиски наследственного предрасположение. Наследственное предрасположение может проявляться в наличии у родных выраженных психических заболеваний, в стертых и атипичных формах психозов, в самоубийствах, в особенностях характера, в тяжелых формах алкоголизма. Особое значение поиски наследственного предрасположение имеют диагностики шизофрении, маниакально-депрессивного психоза, при эпилепсии, при психопатии. Эти факторы исследуются у родителей и ближайших родственников. В заключении составляется генеологическая карта при схеме принятой в медицинской генетики.
Примечание. Каждый из видов анамнеза изучается со слов больного родных и близких. Сведения от каждых и этих лиц описываются отдельно с указанием от кого получены сведения.
Исследованию соматического состояния и нервной системы в психиатрии придается большое значение. Это определяется следующим:
1. соматические им неврологический нарушения могут быть симптомами психического заболевания.
2. Соматические и неврологические заболевания могут быть причиной психического заболевания.
3. Соматические и неврологические нарушения могут быть предрасполагающим фактором к развитию психического заболевания.
4. Соматические и неврологические нарушения могут определять неблагоприятное течение и исход психического заболевания.
5. Соматические и неврологические неблагополучия могут быть противопоказанием для целого ряда методов терапии.
6. Соматические и неврологические неблагополучия могут быть причиной осложнений при применении некоторые медикаментозных средств.
7. Многие соматические и неврологические заболевания при психических нарушений проявляется в стертой или атипичной форме и для их выявления требуется очень тщательное исследование. Кроме того надо учитывать, что психически больные не всегда могут рассказывать, что их беспокоит.
Соматическое состояние. Исследуется по схеме принятой в терапевтической практике.
Нервная система. Изучение нервной системы в психиатрии имеет свое значение методы и особенности. Во 1х, все психические заболевания являются болезнями мозга. В основе многих из них лежат патоморфологические изменения мозга типа энцефалопатии и опухолями мозга. Т.О.имеется большая группа психических заболеваний причины которых приводят к патоморфологическим изменениям. Во 2-х у части больных патоморфологические изменения являются сопутствующим психическому заболеванию т. е. Является фоном почвой на котором оно протекает. Например алкогольный психоз на фоне травматической энцефалопатии. Однако эта органическая почва имеет огромное значение для психического заболевания. Так оно может предрасполагать к развитию психического заболевания. Например чаще возникает у лиц с церебральный недостаточности.
Органическая недостаточность может вторично влиять на клинические проявления заболевания определить его форму. Например остаточные явления перенесенной ранней нейроинфекции могут определять что на высоте температуры у ребенка возникает не лихорадочные делирий а эпилептический припадок (что немного хуже).
Церебральная недостаточность может определить неблагоприятное, затяжное течение психического заболевания. Например острые алкогольные параноиды, возникая на фоне остаточных проявлений органического поражения мозга, приобретают часто затяжное течение.
Изменения в Н.С. Могут иметь чрезвычайно важное значение при лечении психических заболеваний. Они могут определять резистентность больных к терапии, способствовать развитию различных осложнений. Например, церебральная недостаточность может провоцировать судорожные припадки при инсулинотерапии, способствовать грозным осложнениям, при лечении алкоголизма антабусом.
Все это определяет серьезное отношение к исследованию Нервной Системы. У психических больных.
Исследование состояния Н.С. Имеет 4 основных этапа: исследования в жалобах больного, изучение, так называемого, мозгового анамнеза, клиническое исследование состояния Н.С.врачом, и наконец, этап лабораторного и инструментального исследования.
Изучение состояния нервной системы начинается уже с жалоб больного. Вопросы о головных болях, головокружениях, переносимости жары и духоты, умственной работоспособности, раздражительности, пароксизмальных проявлений является первыми и обязательным в изучении больного.Непосредственное изучение состояния нервной системы начинается с «мозгового анамнеза», который разработал методику проявления мозгового анамнеза. Под мозговым анамнезом понимается изучение в хронологическом порядке следующих факторов.
Во 1х, всех болезненных проявлений со стороны Н.С. Это и головные боли, головокружения, и отставании в развития, и младенческие, и симптомы невропатии, умственная работоспособность, и социальное развитие личности.
Во 2х, всех вредностей, которые могут влиять на состояние нервной системы, соматические заболевания, инфекции, интоксикации. Большое внимание уделяется хроническим вредностям, «очаговым инфекциям». Необходимо помнить, что все эти вредности могут не только непосредственно влиять на состояние Н.С. И на реактивность организма, способствуя развитию психического заболевания, провоцировать его рецидивы.
3. После изучения мозгового анамнеза вы приступаете к клиническому исследованию состояния Н.С. Оно проводиться по схеме, принятой в неврологической клинике.
Однако, при этом исследовании необходимо учесть следующее:
Во 1х, в психиатрии известен закон обратных отношений между степенью неврологических расстройств и выраженность психических нарушений, т. е. Чем «мягче» поражен мозг. Тем больше вероятность развития психических нарушений, и наоборот. Это определяет необходимость выявления у больных слабо выраженной, скрытой церебральной
недостаточности. Для этого надо обязательно использовать функциональные пробы, известных в клинике нервных болезней. Во 2х, исследую состояние Е. С. помните, что со временные методы лечения психических заболеваний /Нейротропные препараты — аминазин и др./ дают осложнения в форме различных симптомов паркинсонизма. Поэтому выявив у больного эти нарушения, узнайте чем он лечился или лечится в настоящее время.
4. После клинического исследования состояния Н.С. может возникнуть необходимость его углубленного изучения лабораторными и инструментальными методами. Назначая эти исследования задайте себе вопрос- что Вы хотите узнать: уточнить причину заболевания, особенности поражения его локализацию или выявить дополнительные симптомы заболевания.
5. Углубленное исследование Н.С. может потребовать консультации невропатолога. Так как консультация означает совет, то Вы также должны четко представить, о чем вы хотите советоваться, в какой помощи его Вы нуждаетесь.
ПСИХИЧЕСКОЕ СОСТОЯНИЕ:описывается по следующей схеме:
1. Характер контакта с больным: хороший — больной вступает в беседу охотно, подобно рассказывает о себе; формальный — больной отвечает односложными ответами; больной обнаруживает замкнутость, нежелание общаться, отвечает не на все вопросы, отказывается отвечать, вопросы вызывают раздражение подозрительность, больной совершенно не вступает в контакт.
2. Состояние сознания: ориентировка в месте, времени, в собственной личности; осознавание ситуации — причины нахождения в стационаре.
3. Нарушения ощущений и восприятий — анестезии, гипостезии, гиперестезии, парестезии, сенестопатии; иллюзии / аффективные, вербальные/, галлюцинации /их подробно опишите/, метаморфопсии, нарушение схемы тела. Нарушения восприятия времени, постановка речи. Дереализация, делерсонализация.
4. Нарушения памяти: гипомнезия — фиксационная /не запоминает, куда ложил вещи, номера телефонов, имена и отчества людей/; репродукционная /с трудом вспоминает события/, гипермнезия, амнезия /ретроградная, антероградная, ретроантероградная/; парамнезия — конфабуляции, псевдореминисценции. Явления «давно пережитого/», «давно виденного», «давно слышанного».
5. Нарушения внимания: привлекаемость внимания, т. е. Способность сосредоточиться на задаваемых вопросах, устойчивость внимания и его различные нарушения — отвлекаемость на внешние раздражители, истощаемость внимания — патологическая устойчивость внимания.
6. Нарушения мышления: по темпу ускорение, замедленное,остановки по связанности смысловая логическая грамматическая связанность по целенаправленности патологическая обстоятельность резонерство нарушения мышления; по содержанию;навязчивость,сверхценные и бредовые идеи их содержание,логичность, аргументации,степень убежденности активность в доказательстве.
7. Нарушения речи: темп, выразительность, заикание, эхолалия, неологизмы, мутизм.
8. Состояние интеллекта: знании общежитейских, школьных, специальных, их соответствии образованию и жизненному опыту больного. Способность к обучению, к накоплении знаний, приобретений умений. Характеристика мышления: способность к обобщению, различию, суждению, пониманию переносного смысла пословиц, крылатых выражений.
9. Нарушение эмоции: настроение больного -это содержание и сила, устойчивость, самочувствие- плохое, удовлетворительное повышенное. Аффективных вспышек и их вегетативные и психомоторные проявления. Эмоциональная лабильность, слабодушие. Двойственность /амбивалентность/и извращенно чувств. Характеристика высоких чувств/этический, астетических, интеллектуальных/. Общие нарушение эмоц. сферы.-апатия эмоциональный дефект
10. Нарушения влечений: пищевого, полового, стремления к самосохранению — количественные, качественные изменения.
11. Нарушения двигательно-волевой сферы: усиление психомоторной активности до степени возбуждение, и ее уменьшение до степени ступора. Навязчивые и насильственные движения и действия. К атонические симптомы- эпопраксия, негативизм, восковидная гибкость, импульсивные движение. Общее усиление или уменьшение волевой активности/до степени абулии/. Нарушения поведения связанные с галлюцинациями, бредом, патологическими влечениями, нарушениями сознания.
12.Мимика, пантомимика, поведение. Мимика живая, адекватная, амимичность, парамимии. Выразительность движение, их соответствие переживанию. Поведения и внешний вид больного при осмотре: как зашел, поздоровался, как сел, как одет, причесан, как выполняет инструкцию. Поведение больного в отделении: общительность, выполнение режима отделение, участия в трудовых процессах и культурных мероприятиях.
13.Квалификация психического состояния. Психическое состояние квалифицируется ………. синдромом .
Синдромальный диагноз.
Является первым и важным этапом диагностики психических заболеваний. Его значения определяется следующими факторами:
1. Выявление психопатологического синдрома позволяет определить у человека факт наличия психического заболевания.
2. Диагностика психопатологического синдрома позволяет определить форму проявления психического заболевания /например психотическую или непсихотическую/ и оценить ее тяжесть,предположить его течению.
3. Обнаружение особенности синдрома позволяет предположить нозологическую принадлежность заболевания.
4. Психопатологический синдром является важным ориентиром лечение психических заболевании.
Именно поэтому осмотр больного, исследования его психического состояния всегда протекает на фоне первого вопроса врача:что у больного, какой у него психопатологический синдром.
Синдромальный диагноз устанавливается на основеследующих действии:
1. Запишите все выявления Вами симптомы.
2. Сгруппируйте симптомы по психическим функциям.
3. Выделите основные и дополнительные симптомы.
4. Дайте синдромальную оценку выявленным Вами психическим нарушениям.
Дополнительный методы исследования. После завершения клинического исследования то есть непосредственного его обследования врачом, больному проводиться исследования, которые получили разные обозначения: (дополнительные методы исследования), (параклиническое исследования), (лабораторное и инструментальное исследование).
Приступая к этим исследованиям необходимо четко знать следующее:
I.Прежде всего, нужно представить, что вы хотите узнать. В психиатрической клинике дополнительные методы исследования направлены на решение следующих Задач:
во-первых, исследования могут быть направлены на изучение причин заболевания.
Например, известно, что одной из причин исследования возникающих после родов является сепсис. В клинику поступила молодая женщина, у которой психическое заболевания возникло вскоре после родов. Роды протекали в антисанитарных условиях.
В клинической картине тяжелое соматические состояние, колебание, температуры, изменение формулы крови, психически - аментивный синдром. Естественно диагностическое предложение о послеродовой сепсисе с психическим осложнением. Исследование крови на стерильность и вывоз стафилококков позволит поставить точный этиологический диагноз.
во-вторых, исследования может быть направлены на изучение условий развитию психического заболевания. К условиям развитию психического заболевания относятся особенности соматического, церебрального и психического состояния заболевшего на фоне которого возникает и протекает психического заболевания. В психиатрии этот фон получил наказание «почвы»/С.Г.Жислин/. Это «почва», т.е.соматические, церебральные, и психические особенности заболевшего могут иметь различное клиническое значение.
Так, они могут быть предрасполагающими факторами. Например, алкогольный психоз быстрее возникает у лиц с соматическим или церебральным неблагополучием; истерическому неврозу предрасполагают как диэнцефальная недостаточность, так и определенные характерологические особенности.
«Почва» может иметь влияние на клинические проявления заболевания, его течение и исход. Исследование этого и соответствующее лечение позволит быстрее помочь больному.
в-3х, дополнительные методы исследования могут быть направлены на выявления соматических, неврологических, психических симптомов заболевания, которое не выявляются клиническим методом. У больного с психоорганическим синдромом можете искать дополнительный синдромы органическая поражения мозга на рентгенограмме черепа, на электроэнцефалографии и т. д. В ряде случаев возникает необходимость поиска психическим симптомов, которые нельзя обнаружить клиническими методами и которые являются только в условиях психического заболевания эксперимента.
в-4х, самостоятельный задачей лабораторных методов исследования в психиатрической клинике является установление уровня содержания некоторых медикаментов в крови:например, лития, противосудорожных средств.
II.Соответственно задачам, дополнительные методы исследования направлены:
Во-1х, на углубленное изучение соматического состояния больного. Это могут быть поиски причины заболевания. Его соматической почвы и наконец его соматических симптомов.
Во-2х,углубленное изучение «мозговых основ» психического заболевания с поиском причины, осложняющих церебральных факторов а так же неврологических симптомов заболевания; в3х, на углубленное исследования психического состояния больного. Экспериментально-психологические методы могут быть помочь в поисках актуальных психотравмирующих переживаний личности, к алкоголизму, к неврозу, кроме того они могут выявить дополнительные, скрытые симптомы психического заболевания.
III.Все дополнительные методы исследования, используемые в психиатрии, делятся на три основные группы. Во-1х,на лабораторные методы исследования, к которым относятся исследования биологических сред организмы: крови, мочи, ликвора и др.; Во-2х на инструментальные методы исследования: рентгеновских. Он и используются как при изучении соматических состояния, так и состояния нервной системы; в 3х экспериментально -психологические методы исследования используемые для углубленного изучения психически больного.
Нозологический диагноз. Устанавливается на основе трех элементов.
1. Установление нозологических особенностей синдрома. Например, астенический синдром после инфекционного заболевания и черепно-мозговой травмы будут различными.
2. Установление определенного течения заболевания, его определенного развития. Течениепсихического заболевания может иметь стадии преморбидная, инициальная, манифестная; типы в начале- острое, подострое, затяжное; течение может быть прогрессирующим, регредиентным фазным пароксизмальным .
3. Изучение этиологии? Т. е причин у условий развития заболевания, помните:
А/каким бы таинственным не казалось возникновение психического заболевания, оно всегда возникает в результате естественных причин биологических, психических и социальных.
Б/каким бы непонятным ни казалось возникновения психического заболевания, оно всегда является конечным результатом, закономерным, итогом действии и взаимодействии различных причинных и предрасполагающим фактором. Поэтому при изучении больного всегда возникает вопрос: почему у него возникло психическое заболевание.
Обоснование диагноза должно содержать факты доказывающие его психическую принадлежность.Например, Вы предполагаете у Вашего больного психиатрию. Для его обоснования Вы должны привести следующее факты:
а/заболевание проявляется в психотическом синдроме
б/заболевание проявляется с детства
в/заболевание проявляется во всех ситуациях
г/заболевание проявляется в эпизодических реакциях и декомпенсация.
Дневники. Содержит краткое и четкое списание состояния б-го и динамику психопатологических нарушений.