НЕОНАТАЛЬНАЯ ЖЕЛТУХА - ПРИЧИНЫ И ПРИЗНАКИ
КРАТКОЕ ОПИСАНИЕ
Неонатальная желтуха – появление видимого желтушного окрашивания кожных покровов и слизистых вследствие повышения уровня общего билирубина в сыворотке крови (ОБС).
Код протокола:H-P-032 "Неонатальная желтуха"
Профиль: педиатрический
Этап: стационар
Код (коды) по МКБ-10:
Р58 Неонатальная желтуха, обусловленная чрезмерным гемолизом
Р58.0 Неонатальная желтуха, обусловленная кровоподтеками
Р58.3 Неонатальная желтуха, обусловленная полицитемией
Р59 Неонатальная желтуха, обусловленная другими неуточненными причинами
Р59.0 Неонатальная желтуха, обусловленная преждевременным родоразрешением
- Гипербилирубинемия недоношенных
- Неонатальная желтуха вследствие замедленной конъюгации билирубина.
Р59.2 Неонатальная желтуха вследствие других и неуточненных повреждений клеток печени
Р59.3 Неонатальная желтуха, обусловленная средствами, ингибирующими лактацию
Р59.8 Неонатальная желтуха, обусловленная другими уточненными причинами
Р59.9 Неонатальная желтуха неуточненная
- Физиологическая желтуха (выраженная)
Версия раздела (ещё: 5): ПДЛ 2007
КЛАССИФИКАЦИЯ
Физиологическая желтуха новорожденных:
Наиболее часто встречаемое состояние, которое для большинства новорожденных является нормальным процессом адаптации к внеутробной жизни, когда желтуха становится видимой при уровне билирубина сыворотки крови более или равного 80 мкмоль/л.
Патологическая желтуха новорожденных:
- появление желтухи в первые 24 часа и после 7-го дня после рождения;
- темп прироста общего билирубина сыворотки (ОБС) крови более 3,5 мкмоль/л /час или 85 мкмоль/л сутки;
- уровень прямого билирубина более 34 мкмоль/л или более/равное 20% от уровня ОБС;
- нарушенное состояние ребенка;
- увеличение размеров печени и селезенки;
- обесцвеченный стул или темная моча;
- сохранение желтухи, без тенденции к убывнию более 14 дня у доношенных и более 21 дня у недоношенных новорожденных, так называемая затяжная желтуха.
Возможное осложнение неонатальной желтухи:
- билирубиновая энцефалопатия – острое поражение центральной нервной системы;
- ядерная желтуха – необратимое поражение центральной нервной системы.
Версия раздела (ещё: 5): ПДЛ 2007
ДИАГНОСТИКА
Жалобы и анамнез:
- группа крови матери и ребенка и резус принадлежность;
- инфекции во время беременности или родов;
- наследственные заболевания (дефицит Г – Б –ФГД, гипотиреоидизм и другие редко встречаемые заболевания);
- наличие желтухи у предыдущего ребенка;
- масса тела ребенка при рождении и срок гестации;
- вскармливание ребенка (недостаточное вскармливание и/или рвота);
- проводилась ли ребенку неонатальная реанимация.
Физикальное обследование:
1. Оценка цвета кожных покровов:
- осматривать полностью раздетого новорожденного при хорошем освещении (желательно дневном), проводить тепловую защиту во время осмотра;
- осматривать участок кожи после легкого надавливания до уровня подкожно-жировой клетчатки;
- определить локализацию желтухи по шкале Крамера:
2. Оценка общего состояния, включая оценку активности ребенка (рефлексы).
3. Оценка адекватности грудного вскармливания.
4. Оценка характера мочи и стула (частота и цвет).
5. Оценка размеров печени и селезенки.
6. Проверка на наличие гематом и кефалогематом.
Версия раздела (ещё: 5): ПДЛ 2007
ЛЕЧЕНИЕ
Тактика лечения:
1. Антенатальный и ранний послеродовые периоды:
- на дородовом этапе всем беременным женщинам рекомендуется определить группу и резус принадлежность крови;
- у ребенка от матери с резус-отрицательной принадлежностью крови в пуповинной крови определить группу и резус принадлежность, пробу Кумбса;
- у ребенка, родившегося от матери с группой крови О(1) резус-положительной, определить в пробе пуповинной крови группу крови и пробу Кумбса.
2. Постнатальный период:
- осмотр ребенка как минимум каждые 8-12 часов, в течение первых нескольких дней;
- обеспечить основные принципы ухода, соответствующие принципам ухода за здоровым новорожденным: адекватное грудное вскармливание (минимум 8 раз в сутки), не рекомендуется выпаивать детей водой или раствором глюкозы в дополнение к грудному вскармливанию;
- обеспечить тепловую защиту.
Физиологическая желтуха:
1. Появляется не ранее 2 суток, распространяется не более 1-3 зон по шкале Крамера.
2. Ребенок активный, имеет хороший сосательный рефлекс и нормальную температуру.
3. Размеры печени и селезенки не увеличены.
4. Моча светлая, стул окрашен
Необходимые действия:
1. Определить ориентировочный уровень билирубина по шкале Крамера и/или провести тест на концентрации билирубина (ТКБ).
2. Обеспечить адекватное вскармливание.
3. Обеспечить ежедневный мониторинг ребенка.
4. Обучить мать наблюдать и ухаживать за ребенком.
5. Ребенка можно выписать домой.
Желтуха, связанная с грудным молоком:
1. Определяется у 3-5% новорожденных, находящихся на исключительно грудном вскармливании (ИГВ).
2. Диагностируется у здоровых новорожденных в случае отсутствия клинических проявлений любого заболевания.
3. Может быть 2 пика повышения билирубина: между 4-5, и 14-15 днями жизни.
4. Желтушное окрашивание кожи может сохраняться до 12 недель жизни ребенка.
5. Дети с этой желтухой не нуждаются в медикаментозной терапии и прекращении грудного вскармливания.
Патологическая желтуха
1. Желтуха появляется в первые 24 часа после рождения или определяется на подошвах или ладонях.
2. Желтуха появляется после 7 дня жизни.
3. Желтуха сохраняется более 14 дней у доношенных и более 21 дня у недоношенных без четкой тенденции к уменьшению.
4. Состояние ребенка может быть удовлетворительным или нарушенным.
5. Печень и селезенка могут быть увеличены.
6. Возможно изменения цвета мочи и кала.
Необходимые меры:
1. Немедленное начало фототерапии.
2. Определить общий билирубин (ОБС) сыворотки и его фракции.
3. Определить уровень гематокрита, гемоглобина, количество эритроцитов и ретикулоцитов.
4. Провести контроль массы тела новорожденного.
5. Оценить адекватность грудного вскармливания.
6. При наличии данных за другое заболевание – дополнительное вмешательство, согласно соответствующих заболеваний.
Терапия неонатальных желтух:
1. Фототерапия.
2. Заменное переливание крови.
Показания к фототерапии у доношенных новорожденных
Когда?
- ОБС > 170 мкмоль/л в первые 24 часа;
- ОБС > 260 мкмоль/л между 25-48 часами;
- ОБС > 300 мкмоль/л > 48 часов.
Показания к фототерапии у недоношенных новорожденных
Когда?
- ОБС 100 мкмоль/л в первые 24 часа у детей < 1000 г;
- ОБС >100 мкмоль/л в первые 24 часа у детей < 1500 г;
- ОБС 125 мкмоль/л между 25-48 часами у детей < 1000 г;
- ОБС >125 мкмоль/л между 25-48 часами у детей < 1500 г;
- ОБС 140 мкмоль/л более 48 час. у детей < 1000 г;
- ОБС 180 мкмоль/л более 48 час. у детей < 1500 г;
- ОБС 150 мкмоль/л 72 час. и более у детей < 1000 г;
- ОБС 200 мкмоль/л 72 час. и более у детей < 1500.
Как долго?
- Не менее 24 часов.
Как часто измерять уровень билирубина?
- Каждые 24 часа.
Когда отменять?
- Когда уровень билирубина будет ниже уровня риска.
Проведение фототерапии:
- ребенок должен быть полностью раздет;
- прикрыть глаза светонепроницаемой повязкой;
- лампу установить на расстоянии, рекомендуемом в инструкции производителя;
- проводить фототерапию непрерывным способом (кроме перерывов на кормление).
Мониторинг во время фототерапии:
- контроль температуры тела ребенка через каждые 3 часа;
- взвешивать ребенка как минимум 1 раз в сутки;
- изменять положение тела ребенка как минимум после каждого кормления;
- продолжить грудное вскармливание не менее 8 раз в сутки без ночного перерыва;
- лабораторное обследование в динамике.
Прекращение фототерапии
1. Фототерапия у доношенного новорожденного:
- прекращается в случае получения результата общего билирубина в сыворотке крови ниже первоначального уровня, при котором она была начата, и наличия или отсутствия факторов риска.
2. Фототерапия у недоношенного новорожденного:
- прекращается при удержании результата билирубина ниже уровня, при котором она была начата, и наличия или отсутствия факторов риска.
3. Если у ребенка светлый стул или темная моча, фототерапия не показана.
Критерии для перевода в стационар 3-го уровня или для повторной госпитализации:
- проведение обменной трансфузии;
- ухудшение клинического состояния ребенка с желтухой;
- уровень прямого билирубина более 34 мкмоль/л (более 20% от уровня ОБС);
- увеличение печени и /или селезенки;
- наличие темной мочи и и/или обесцвеченного стула;
- распространение желтушного окрашивания на ладони и подошвы.
Показания для заменного переливания крови:
1. В случае неэффективности фототерапии.
2. В случае развития клиники острой билирубиновой энцефалопатии независимо от уровня билирубина.
3. В случае нарастания общего билирубина в сыворотке крови до критических цифр (у доношенных – 510 мкмоль/л, у недоношенных – 350 мкмоль/л).
Уровни билирубина, определяющие потребность проведения ЗПК:
- масса тела (г)
- с факторами риска
- без факторов риска
- менее 1000
- 1000-1249
- 1250-1499
- 1500-1999
- 2000-2499
- 2500 и более
- 205
- 222
- 222
- 255
- 290
- 305
- 205
- 222
- 255
- 290
- 305
- 342-425-510
Требования к заменному переливанию крови:
1. Критерий направления ребенка в стационар 3-го уровня для оказания медицинской помощи (из родильного отделения ЦРБ в перинатальный центр).
2. Процедуру должен проводить только обученный персонал.
3. Процедуру проводить только в операционной с соблюдением всех правил асептики и антисептики.
4. Продолжать грудное вскармливание и фототерапию.
Индикаторы эффективности лечения:
- удовлетворительное клиническое состояние ребенка;
- локализация желтухи по 1-3 зонах по шкале Крамера;
- налаженное грудное вскармливание.
Версия раздела (ещё: 5): ПДЛ 2007
ИСТОЧНИКИ И ЛИТЕРАТУРА
I. Протоколы диагностики и лечения заболеваний МЗ РК (Приказ №764 от 28.12.2007)
1. Список использованной литературы: 1.Основы ухода за новорожденными и грудное вскармливание. Учебный семинар. Европейское региональное бюро ВОЗ, 2002 г, 173 с. 2.Оказание стационарной помощи детям. Руководство по ведению наиболее распространенных заболеваний в условиях ограниченных ресурсов. Карманный справочник. ВОЗ, Европа, 2006 г, 378 с. 3. Уход во время беременности, родов, послеродовом периоде и уход за новорожденными. Руководство для эффективной практики. Отдел репродуктивного здоровья и исследований, ВОЗ, Женева, 2005 г
НЕОНАТАЛЬНАЯ ЖЕЛТУХА - ПРИЧИНЫ И ПРИЗНАКИ
Абсолютно каждой маме, которая только что родила, очень хочется приблизить свою долгожданную выписку домой. Однако случается и так, что на 3-5 сутки после рождения у малыша развивается неонатальная желтуха. Причины и признаки этого явления предлагаем узнать прямо сейчас.