Методика обследования и основные симптомы поражения органов мочевыделительной системы.
Особенности сбора анамнеза. При сборе анамнеза заболевания следует выяснить, что предшествовало болезни, а также описать возможные синдромы (сроки появления, динамику, взаимосвязь):
- наличие дизурических расстройств – изменение частоты и ритма мочеиспусканий, болезненность, дневной или ночной энурез, изменения количества мочи;
- изменение мочи – цвет, прозрачность, особенности клинического анализа мочи;
- наличие отеков – нарастание массы тела, задержка мочеиспуканий, отечность лица, пастозность конечностей;
- симптомы артериальной гипертензии – головная боль, судороги, раздражительность, нарушения зрения, паралич лицевых мышц, уровень артериального давления;
- боли в области живота или поясницы, которые могут свидетельствовать об увеличении почек или образовании камней. Наиболее частая локализация болей у детей дошкольного и младшего школьного возраста – область пупка, в старшем школьном возрасте – надлобковая область при цистите и область поясницы при заболеваниях почек;
- симптомы интоксикации – наличие вялости, утомляемости, снижение аппетита, повышение температуры тела, изменения в лейкоцитарной формуле, острофазные реакции крови;
- симптомы хронической почечной недостаточности – утомляемость, потеря аппетита, тошнота, задержка увеличения массы тела и процентов роста, боли в костях, тетания, сухость и шелушение кожи.
При сборе анамнеза жизни выясняют:
- наличие у родственников болезней почек, тугоухости, артериальной гипертензии, мочекаменной болезни, аномалий развития мочевыводящих путей, нефропатий;
- наличие патологии беременности – токсикозов, инфекций (в частности, хламидийной, микоплазменной, цитомегаловирусной), вредных воздействий. Акцентируют внимание на течении беременности, особенно на 4-9-й неделе, когда возможно формирование основных нарушений закладки и перемещения почек плода;
- возможность нефротоксических воздействий (ранний перевод на искусственное вскармливание, использование ксенобиотиков, применение некоторых лекарств, отравление, воздействие химикатов и др.);
- динамика предшествовавших анализов мочи;
- ранее перенесенные заболевания.
Осмотр позволяет отметить:
- наличие множественных стигм дизэмбриогенеза. Наличие у пациента более 5 стигм повышает вероятность наличия аномалий внутренних органов;
- бледность кожи, которая может быть обусловлена спазмом периферических сосудов, сдавлением их за счет отека, анемизацией;
- сухость и шелушение кожи в случае хронической почечной недостаточности;
- отечность в виде одутловатости лица, пастозности конечностей, увеличения живота и анасарки.
Большое значение имеет осмотр наружных гениталий как с точки зрения выявления аномалий (например, фимоза, гипоспадии и пр.), так и в плане выявления признаков воспалительных заболеваний (вульвит, баланопостит и пр.).
Для верификации отечного синдрома применяют специальный прием – надавливание большим пальцем на область проекции большеберцовой кости. В случае отеков на тканях остается вдавление, которое выравнивается медленно. К этой же группе симптомов может быть отнесено длительное сохранение у пациента на голенях следов от резинок носков, на стопах – следов от обуви, на лице – следов от подушки.
Для выявления скрытых отеков дополнительно используют оценку гидрофильности тканей с помощью пробы Мак-Клюра-Олдрича. Внутрикожно в области внутренней поверхности предплечья вводят 0,2 мл физиологического раствора. Образующийся при этом волдырь рассасывается:
- у здоровых детей первого года жизни за 15-20 мин.;
- у детей 1-5 лет за 20-25 мин.;
- у детей старше 5 лет за 25-40 мин. В случае отеков время рассасывания волдыря укорочено.
Для верификации гипертензионного синдрома обращают внимание:
- на наличие расширения левой границы относительной сердечной тупости;
- на наличие акцентов II тона на аорте и I тона – в области верхушки сердца;
- на уровень артериального давления:
1) у новорожденного ребенка АД = 60-80/36-40 мм рт.ст.;
2) у ребенка 1-го года АД = 80-90/40-56 мм рт.ст.;
3) у детей старше 1 года приблизительный показатель нормального уровня артериального давления можно рассчитать по формуле: систолическое АД = 90 + 2п (±15) и диастолическое АД = 60+п (±15), где п – число лет ребенка.
Пальпацию почек у детей проводят в положении ребенка лежа на спине при помощи встречных движений кистей рук в пояснично-подреберной области во время вдоха. Пальпацию мочевого пузыря осуществляют мягкими движениями кисти, опускаясь от пупка до надлобковой области. При описании пальпируемых органов отмечают размеры, консистентность, болезненность.
У части детей раннего возраста с пониженным питанием можно прощупать нижний полюс почек (чаще правой). В этом возрасте мочевой пузырь в наполненом состоянии выходит за полость малого таза и также может быть пропальпирован. У детей старшего возраста почки и мочевой пузырь при их обычных размерах пальпировать не удается.
Перкуссию почек проводят по лопаточной линии методом пальпаторной перкуссии, мочевого пузыря – по срединной линии живота от пупка к надлобковой области. Определяют симптом поколачивания по пояснице (модификация симптома Пастернацкого) – появление болезненности при поколачивании в области поясницы. Положительный симптом характерен для воспалительных заболеваний почек (пиелонефрит, гломерулонефрит, карбункул почки, паранефрит).