Методы исследования в судебной психиатрии.

В отличие от соматической (телесной) медицины оценка здоровья (диагноз) в психиатрии имеет особое социальное значение. К примеру, им во многом определяется возможность нахождения среди людей, выполнения социальных функций в профессиональном, семейном и личном плане, стигматизации больных в связи с психическим дефектом, степень социальной опасности и многое другое. «Плохая запись» врача психиатра в медкарте или истории болезни может лишить пациента благоприятной социальной перспективы. Это тем более актуально ввиду того, что такой тонкий объект как психика человека чрезвычайно ранима и изменчива, а её изменения можно трактовать по-разному. В.Гризингер по этому поводу сказал: «Психиатрия знает только совокупность симптомов, происхождение их знает только приблизительно, а механизма совсем не знает».

Умозаключения психиатра, в том числе при выставлении диагноза, не исключают ошибки! Важно учитывать доказательность фактов наличия болезни, насколько они серьёзны:

Например, «Мужчина убеждён, что жена ему изменяет и своё убеждение «доказывает» следующим умозаключением: «Я убеждён, что жена мне изменяет потому, что я застал её в постели с другим мужчиной». Здоров ли он? Наверное, да. А если выдвигаются другие доказательства:

· Я убеждён, что жена мне изменяет потому, что в последнее время она стала использовать излишне яркую косметику…

· Я убеждён, что жена мне изменяет потому, что она уже месяц отказывается от интимной близости…

· Я убеждён, что жена мне изменяет потому, что она вставила новые зубы…

Диагноз в психиатрии строится не на субъективной основе, когда считается, что «каждого человека можно признать душевнобольным, просто нужно его привести на приём к психиатру», а базируется на научных критериях. Парадоксально, но факт: риск неправильной оценки особенностей нормального мышления увеличивается при обследовании личности с высоким уровнем умственного развития, широкими знаниями в области философии, психологии, медицины.

Сегодня в психиатрии существует принцип «презумпции психической нормальности», который опирается на следующие моменты: 1) Никто не может быть признан психически больным до постановки диагноза заболевания; 2) Никто не обязан доказывать отсутствие у себя психического заболевания. Вместе с тем, крайне важным представляется процесс своевременного выявления болезненных изменений психики – диагностика.

Основной метод диагностики психического расстройства – клинический. Пациент осматривается, опрашивается, наблюдается психиатром-наркологом (жалобы, история жизни и заболевания), изучаются имеющиеся медицинские документы и характеристики при их наличии. Дополнительно могут быть использованы психодиагностические экспериментальные методики, позволяющие оценить уровень познавательных психических процессов, в частности, интеллекта. Странности в поведении до совершения преступления, при его совершении, необычность жизни до криминального события, не укладывающуюся в привычные социальные нормы, любой «контакт» с психиатрическими и наркологическими лечебными учреждениями в прошлом могут служить основанием для назначения судебно-психиатрической экспертизы при совершении человеком ООД с целью определения его вменяемости.

Хотя основным методом обследования психически больных и остаётся клинический метод, остальные методики также важны, но носят больше вспомогательный характер.

1. Опрос больного – является одной из составляющих клинического метода, как правило, отдельно от родственников и других лиц. Его следует начинать с общих ознакомительных вопросов, что снимает настороженность и напряжённость. Не следует стимулировать больного к логическим высказываниям, задавая вопросы последовательно. Проявляя мягкую настойчивость в вопросах надо, чтобы сам пациент определил своё состояние. Одновременно во время беседы следует наблюдать за речью, мимикой, жестикуляцией в целях выявления их соответствия или не соответствия содержанию высказываний.

Сведения об уровне интеллекта можно получить в общей беседе, не вызывая сомнения больного в том, что врач «сомневается» в его умственной полноценности. Важно тщательно собирать как субъективный анамнез жизни и заболевания (от больного), так и объективный анамнез (от родственников, соседей, коллег по работе).

В ходе клинического обследования всегда возможна диссимуляция (намеренное сокрытие психического расстройства) и симуляция психического расстройства (притворное поведение с демонстрацией болезни в целях получения выгоды или уклонения от наказания, в частности, уголовного).

2. Общий осмотр больного. Следует оценить состояние, поведение, реакцию на осмотр, следы повреждений на коже (шрамы от порезов, отметины от ожогов, следы от внутривенных иньекций у наркоманов). Татуировки могут свидетельствовать о криминальном прошлом и антисоциальных наклонностях.

3. Неврологическое обследование: цель – выявить очаги неврологической симптоматики или диффузных поражений ЦНС.

4. Офтальмологическое обследование: цель - определить признаки повышенного внутричерепного давления в виде отёка диска зрительного нерва и повышения внутриглазного давления. Обращают внимание на состояние сосудов глазного дна, где возможно сужение, склерозирование. При опухолях ГМ выявляются выпадения полей зрения. Кстати, нейролептики, антидепрессанты нарушают аккомодацию, вызывают расширение зрачка, что приводит к нарушению оттока внутриглазной жидкости и приступу глаукомы. Обращается внимание на реакцию зрачка на свет. При её сохранении, при одновременном нарушении аккомодации и конвергенции (симптом Аргайля-Робертсона) следует заподозрить сифилис ГМ. Миоз (резкое сужение зрачка) может быть признаком опийного опьянения, а мидриаз (расширение зрачка) не исключает потребления стимуляторов.

5. Лабораторные исследования проводятся с целью оценить состояние больного, исключить сифилис, ВИЧ, ХВГ, а также побочные действия психотропного лечения.

6. Нейрофизиологические методы: ЭЭГ (определение «пик-волн» при эпилепсии; отсутствие биоэлектрической активности ГМ – признак его деструкции и др.), реоэнцефалография (регистрация колебаний в электропроводности головы, вызванных пульсовым изменением кровенаполнения сосудов) и доплерография (для исследования сосудов ГМ). Сведения о мозговом кровообращении можно также получить с помощью радиоактивной сцинтиграфии, водородной полярографии и масс-спектрометрии.

7. Исследование структуры ГМ.

а) Рентгенография костей черепа (о внутричерепной гипертензии свидетельствуют усиление сосудистого рисунка, наличие пальцевых вдавлений).

б) Компьютерная томография (КТ) позволяет визуализировать структуру ГМ, что позволяет выявить опухоли ГМ, кисты, гематомы, очаги деструкции.

в) МРТ (магнитно-резонансная томография) также относится к методам визуализации структуры ГМ.

г) ПЭТ (позитронно-эмисионная томография) – не только определяет структуру ГМ, но и функционирование отделов ГМ.

8. ЭХО-энцефалография (актуальна при объёмных процессах в черепной коробке) – помогает определить смещение ГМ.

9. Стандартизированные методики оценки психически больных: опросники, шкалы, тесты и др. Чаще занимается психолог, используя психологический набор («батарею») проверенных практикой и доказавших свою надёжность и валидность методик:

- определение уровня интеллекта (методика Векслера, результат менее 70,0% указывает на снижение интеллекта; прогрессивные матрицы Равенна);

- проба на запоминание 10 слов (исследование памяти);

- счёт по Крепелину (100 – 3 и далее в разных вариантах);

- толкование метафор, пословиц, поговорок (исследование мышления);

- методы исследования стройности и целенаправленности мышления (классификация, исключение «четвёртый лишний…»);

- пиктограммы (автор Л.С. Выготский) для исследования мышления: определяют ассоциации испытуемого по связи понятий и рисунков;

- методы исследования личности: ММРI, ММИЛ (Ф.Б. Березин, М.П. Мирошников, Москва);

- опросник Айзенка (определение экстра- и интравертированности, нейротизма);

- проективные тесты (метод неоконченных предложений, описание тематических рисунков, индивидуальное рисование по заданиям психолога: не сковываем активность испытуемого заранее заготовленными ответами);

- метод Роршаха («чернильных пятен»);

- ТАТ (тематический апперцептивный тест): испытуемый составляет рассказы при рассматривании тематических картинок;

- тест цветового выбора Люшера (исследование эмоций).

Не следует переоценивать результаты патопсихологических, электрофизиологических и биохимических исследований, но в целом они способствуют правильной диагностике. Все полученные факты, уточняющие природу и характер того или иного психического расстройства, облегчают судебно-психиатрическую оценку.

 

Таким образом, психика человека является очень сложным, интегративным образованием, морфологическим субстратом которого выступает ГМ, а психическая деятельность, изначально основанная на условных рефлексах с последующим формированием высших психических функций, складывается из ряда психических процессов (ощущения, восприятие, внимание, память, эмоции, мышление, воля, сознание), которые в норме определяют оптимальное существование человека.

При нарушениях психических процессов имеют место искажение восприятия окружающего мира, невозможность должной концентрации внимания и полезного использования прошлого опыта из «кладовой» памяти, дезорганизация мышления и, соответственно, поведения. Эмоциональные реакции становятся неадекватными, а воля неспособной действовать целенаправленно и продуктивно. Болезненно изменённое сознание может меняться по глубине (до полного выключения, с отрешённостью от внешнего мира) и содержанию, сопровождаться возникновением иллюзий и галлюцинаторных образов. Всё вышеперечисленное создаёт условия для социальной дезадаптации, неправильного ситуационного поведения, прекращения человеком привычной деятельности, потери контактов, вплоть до совершения правонарушений и преступлений. Причём, нарушения психики могут создавать ситуации, когда и сам душевнобольной может стать жертвой преступных посягательств.

 

Лекция №3: «Шизофрения в аспекте судебной психиатрии».

 

Вопросы:

1. История шизофрении как одной из основных форм хронических психических расстройств.

2. Распространённость шизофрении среди населения и причины её возникновения.

3. Клинические признаки шизофрении и варианты течения.

4. Особенности психических процессов больных шизофренией как фактор риска возникновения ООД.

5. Судебно-психиатрическая оценка шизофрении.