Биполярное расстройство (МДП), основные клинические варианаты течения.
Наши эмоции характеризуют наши переживания на происходящиен события, на отношения с другими людьми, отражают реакции на внешние обстоятельства и внутренние состояния организма. Выделяют высшие и низшие эмоции. К высшим относят морально-этические и нарвственные чувства, к низшим – эмоции, связанные с удовлетворением инстинктивных потребностей.
Болезненные проявления в эмоциональной сфере человека очень многообразны. Противоположными полюсами при эмоциональных расстройствах являются тяжёлая депрессия и маниакальное состояние. Между этими крайними формами расстройств настроения существует гамма множественных переходных состояний. Ряд эмоциональных реакций кратковременны, возникают в ответ на неблагоприятные жизненные ситуации и адекватны (соизмеримы) с ними, другие – чрезмерны и продолжительны, вызывают стойкую социальную дезадаптацию.
Биполярное расстройство (по старой классификации болезней МКБ-IX оно называлось маниакально-депрессивный психоз – сокращённо МДП) впервые описал Э.Крепелин в 1896 году. Оно встречается в среднем, по разным оценкам, от 0,7 до 2,0 случаев на 1000 человек. Общее число лиц, обнаруживающих эмоциональные расстройства, по отдельным данным, составляет 10,0 - 15,0% населения.
Биполярное расстройство, которое ещё называют циклофренией, характеризуется периодическим возникновением и сменяемостью типов течения: депрессивных и маниакальных состояний, между которыми наблюдаются различной длительности светлые промежутки (интермиссии). Оно чаще возникает без воздействия внешних факторов, спонтанно. Приступ обычно начинается постепенно (чаще весной или осенью), с бессонницы и эмоциональных колебаний, возникновения душевного дискомфорта.
Динамика биполярного расстройства различна. Чаще у больных наблюдается возникновение как депрессивных, так и маниакальных приступов (смешанный тип течения). В динамике заболевания возможно появление только маниакальных или только депрессивных приступов (униполярный тип течения), а также варианты непрерывного течения, когда депрессивные состояния без наступления светлых промежутков переходят в маниакальные состояния, - это наиболее неблагоприятный тип течения. Лёгкая форма биполярного расстройства получила название циклотимии.
В общей динамике заболевания выявляются определённые закономерности. В начале заболевания чаще встречаются маниакальные приступы, впоследствие они становятся реже и начинают преобладать депрессивные приступы. Меняется также и их продолжительность. В начале заболевания они короткие и удлиняются по мере его развития, соответственно сокращаются и светлые промежутки – межприступные периоды.
Биполярное расстройство имеет эндогенные (наследственно-конституциональные) причины. Чаще проявляется у близнецов, что подтверждает роль наследственности. Предрасполагают к этому расстройству психогении, инфекции, эндокринные нарушения, встречающиеся в климактерическом периоде, во время беременности и родах, при различных нарушениях менструального цикла. В два раза чаще встречается у женщин, чем у мужчин. Научные исследования также показали роль поражений гипоталамуса как одного из факторов возникновения биполярного расстройства.
Биполярное расстройство начинается сравнительно поздно, как с депрессивного, так и с маниакального состояния. Возраст пациентов чаще колеблется от 30 до 60 лет. Продолжительность приступов различна (от одной недели до нескольких месяцев и более). Характерно то, что это расстройство не вызывает у больных слабоумия и изменений личности, т.е. течёт благоприятно. Между приступами болезни отмечается полное выздоровление без каких-либо дефектов психической деятельности.
Фазы биполярного расстройства могут быть разными по продолжительности, от нескольких дней до нескольких лет.
Для депрессивной фазыбиполярного расстройства характерна следующая «классическая триада»:
- Угнетённое, тоскливое настроение.
- Заторможенность мыслительных процессов.
- Скованность двигательной сферы.
Часто больные утверждают «всё беспросветно…», они вспоминают ошибки прошлых лет, имеет место заниженная самооценка, самоуничижение («я ни на что не гожусь…, от меня одни неприятности близким…). События, касающиеся больных, оцениваются в мрачных красках: отдельные обстоятельства и мелкие проступки своей жизни используются для построения идей самообвинения, носящих как сверхценный, так и бредовый характер. В последнем случае пациенты считают, что они заслуживают суда «за свои преступления», слышат осуждающие их голоса. Они жалуются на угнетённое настроение, физическое ощущение тоски, которое больше проявляется в утренние часы и снимается ближе к вечеру. У больного имеется ощущение постоянного телесного (соматического) неблагополучия. Имеет место симптом «скорбного бесчувствия» (психическая анестезия) - проявляется холодным отношением к собственным детям, родным, близким. Нет эмоционального созвучия с окружающими. В случае биполярного расстройства критика к своему состоянию сохранена. Больные понимают, что их чувства и поведение противоестественны, переживают по этому поводу, но сделать с собой ничего не могут, от того и страдают. Этот признак позволяет отличить биполярное расстройство от шизофрении, где нет критики к происходящему и больные шизофренией даже не переживают по поводу отсутствия тёплых родственных чувств к своим близким.
Больные также отмечают замедленное течение мыслей, представлений, трудности в понимании и оценке окружающих событий, явлений. Выражение лица больных тоскливое, движения и речь замедленные. Состояние двигательной заторможенности может достичь выраженности ступора, но в отличие от больных шизофренией в этом состоянии лица с биполярным расстройством всегда могут односложно ответить на вопросы, у них нет негативистических реакций (стремления действовать наоборот).
Депрессивные состояния сочетаются с соматовегетативными нарушениями, запорами, сухостью слизистых, расстройством аппетита и др. Иногда депрессивные состояния у больных имеют атипичную картину. Может быть состояние, протекающее с двигательным возбуждением. Больные умоляют о помощи, мечутся по палате, не находят себе места. Во время депрессивной фазы биполярного расстройства возможно совершение суицидов, особенно во время меланхолического раптуса (прилива неистовства, взрыва отчаяния). Важно помнить, что пациенты с депрессией чаще совершают суициды на выходе из депрессии! Они могут совершать суицидальные попытки прямо на глазах у окружающих. Характерны и некоторые другие признаки, выделенные в характерные симптомы и синдромы:
Симптом «Предсердной тоски» – наличие неприятных ощущений (сжатие, давление, боль) в области сердца.
«Симптом Верагута» - характерное грустное выражение лица: продольные складки кожи на переносице, искривление кожной складки верхнего века в средней трети ближе к носу, придают выражению лица скорбь.
«Синдром В.П.Протопопова» - это проявления вегетативного дисбаланса: сердцебиение (тахикардия), повышение артериального давления, расширение зрачков, запоры, аменорея (отсутствие менструаций).
«Скрытая» (маскированная, ларвированная) депрессия – это депрессия на фоне слабо выраженных депрессивных симптомов, когда может появляться клиника любого соматического (телесного) заболевания органического или функционального генеза.
Маниакальная фаза является полной противоположностью депрессивной. Для маниакальной фазыбиполярного расстройства также характерна следующая «классическая триада»:
- Повышенное настроение.
- Ускорение течения мыслительных процессов.
- Психомоторное возбуждение (повышенная двигательная активность).
Психический статус больных в маниакальных состояниях можно условно разделить на гипоманиакальные (менее выраженные признаки маниакальной фазы) и маниакальные состояния. При гипоманиакальном варианте течения биполярного расстройства больные могут быть продуктивны, успевают многое сделать. В других случаях их деятельность теряет целенаправленность, организованность. Больные чрезмерно деятельны. Высказывания утрачивают логичность. Состояние эмоционального подъёма приобретает доминирующее значение.
Наблюдаются сверхценные и бредовые идеи, например, значительности «Я», изобретательства, реформаторства и др. Больные активны, постоянно чем-то заняты, строят планы. Они становятся навязчивыми, во всё вмешиваются, смеются, начинают читать стихи, петь, танцевать, не всегда в соответствующее время и в соответствующей обстановке. Речь их многословна, ускорена, с вычурными жестикуляциями. Мимика живая, характерна некоторая театральность. Темп мышления больных ускорен (симптом «скачки идей»). Они даже не успевают высказаться до конца. Любые события, слова вызывают у них отклик («симптом повышенной отвлекаемости»). Появляется гипермнезия (обострение памяти). Как следствие, вспоминают много событий, говорят о них, длительное чтение большого количества стихов делает их голос хриплый. Налицо расторможенность инстинктов. Много говорят на эротические темы. Проявляют грубую сексуальность, в том числе, и к медицинскому персоналу психиатрических отделений. Бывают циничны, нередко нецензурно бранятся. Сон их глубокий, но кратковременный, обеспечивающий их чрезмерную активность на следующий день. Аппетит, как правило, повышен, но вес, тем не менее, падает. В этой фазе пациенты высказывают идеи повышенной самооценки собственной личности («я очень талантлив…», «могу командовать дивизией…», «сделать всемирное открытие…», «я чемпион по разным видам единоборств…»), что не имеет объективного подтверждения.
Наблюдаются также атипичные маниакальные состояния. При повышенной психической и моторной активности у больных не наблюдается приподнятого настроения. В их состоянии преобладают раздражительность, возбудимость и гневливость, порой с агрессивным поведением.