Профилактика гломерулонефрита 3 страница
Физическая реабилитация противопоказана при:
- активном миокардите;
- стенозе клапанных отверстий;
- цианотических врожденных пороках;
- нарушениях ритма высоких градаций;
- приступах стенокардии у пациентов с низкой фракцией выброса (ФB);
- снижение функции левого желудочка (ЛЖ).
Физическая нагрузка (ФН)
Выбор режима нагрузок определяется исходной толерантностью при помощи 6-минутного теста.
Медикаментозное лечение
Таблица - 15. Доза ингибиторов АПФ
Препарат Стартовая доза Стартов. доза при гипотонии Терапевтич. доза Максим. доза
Каптоприл* 6,25 мг x 3 р/д 3,125 мг 3 р/д 25 мг x 3 р/д
| 50 мг х 3 р/д |
Эналаприл* 2,5 мг x 2 р/д 1,25 мг x 2 р/д 10 мг х 2 р/д 20 мг х 2 р/д
Периндоприл* 2 мг х 1 р/д 1 мг х 1 р/д 4 мг x 1 р/д 8 мг х 1 р/д
Фозиноприл** 5 мг х 1 (2) р/д 2,5 мг x l (2) р/д 20 мг:x 1 (2) р/д 10-20 мг x l (2)/д
Рамиприл 2,5 мг х 2 р/д 1,25 мг x 1 р/д 5 мг х 2 р/д 5 мг х 2 р/д
Лизиноприл 2,5 мг x 1/а 1,25 мг x l р/д l0 мг x l/д 20 мг x l /д
* пред почтительные ингибиторы АПФ
** предпочтителен у пациентов с ХПН при СКФ<30 мл/мин
Противопоказания:
- ангионевротический отек на прием и АПФ;
- билатеральный стеноз почечных артерий;
- концентрация калия сыворотки крови >5.0 ммоль/л:
- креатинин сыворотки крови >220 μмоль/л;
- тяжелый аортальный стеноз.
2. Бета-адреноблокаторы
Таблица 16 - Схема подбора доз БАБ у больных с ХСН
Препараты Недели лечения и дозы препаратов Целевая доза
l-я 3-я 5-7-я 9-11-я 11-15-я доза
Бисопролол (1) - 1,25 мг 1 раз в день; (3) - 2,5 мг 1 раз в день;
(5-7) - 5 мг 1 раз вдень; (9-11) - 7,5 мг 1 раз в день; (11-15) - 10 мг 1 раз в день;
Карведилол (предпочтителен при тяжелой ХСН):- 3,125 мг 2 раза в день; 6,25 мг, 2 раза в день; 12,5 мг 2 раза в день; 25 мг 2 раза в день; 25 мг 2 раза в день.
Небиволол (у пациентов старше 70 лет): - l,25 мг 1 раз в день; 2,5 мг 1 раз в день; 5 мг 1 раз в день; 5-10 мг 1 раз в день;10 мг 1 paз в день.
Метопролол сукцинат: - 6,25 мг 2 раза в день; 12,5 мг 2 раза в день; 25 мг 2 раза в день; 50 мг 2 раза в день; 50-75 мг 2 раза в день.
Таблица 17 - Таблица перевода больных ХСН с атенолола и метопролола тартрата на рекомендованные БАБ
Уже назначенные БАБ Рекомендованные БАБ (стартовая доза)
Бисопролол Метопролола сукцинат Карведилол
Атенолол <25 мг/сут -1,25 мг; - 12,5 мг; -3,125 мг x 2 р/д;
Атенолол 25-75 мг/сут -2,5 мг; -25 мг ; -6,25 мг х 2 р/д;
Атенолол ≥75 мг/сут - 5 мг; -50 мг; -12,5 мг x 2 р/д;
Метопролола тартрат <25 мг/сут - 1,25 мг; -12,5 мг; -3,125 мг х 2 р/д;
Метопролола тартрат 25-75 мг/сут - 2,5 мг; - 25 мг; - 6,25 мг x 2 р/д;
Метопролола тартрат ≥7 5 мг/сут - 5 мг; -50 мг; -12,5 мг х 2 р/д;
Следующие категории больных ХСН при лечении БАБ нуждаются в особом наблюдении кардиолога:
1. Тяжелая XCH (III-IV ФK).
2. СН неизвестной этиологии.
3. Наличие относительных противопоказаний: брадикардия, низкое АД, плохая переносимость низких доз β блокаторов, сопутствующий обструктивный бронхит.
4. Сведения об отмене β блокаторов в прошлом из-за побочных реакций или обострения симптоматики ХСН.
Противопоказания:
1. Бронхиальная астма.
2. АВ блокада 2-й степени и выше, синдром слабости синусового узла (без установленного ЭКС), синусовая брацикардия ниже 50 ударов в минуту.
Таблица 18 - Наиболее часто используемые АРА
Препарат Доза, мг
Кандесартан* 4-32 1 p/день
Валсартан * 40-160 2 p/день
Лозартан* 50-150 1 p/день
Эпросартан 4-32 1 p/день
Примечание* - АРА наиболее доказанные для лечения больных с ХСН
Противопоказания:
- Такие же, как и для иАПФ, за исключением ангионевронтичекого отека;
- не должны использовать пациенты, одновременно принимающие иАПФ и антагонисты альдостерона из-за риска гиперкалиемии и нарушения функции почек;
- клиренс креатинина менее 10 мг/мин.
4. Антагонисты альдостерона
Малые дозы антагонистов альдостерона должны быть использованы у пациентов с низкой сократительной функцией ЛЖ (ФВ ≤35%) и тяжелой симптоматической сердечной недостаточностью (NYHA III-IV функционального класса) в отсутствие гиперкалиемии и достоверной почечной дисфункции. Госпитализированным пациентам, отвечающим данным критериям, лечение антогонистами альдостерона должно быть начато на стационарном этапе.
Антагонисты альдостерона рекомендованы в дополнение к иАПФ, БАБ и диуретикам при прогрессировании ХСН с систолической дисфункцией ЛЖ для увеличения выживаемости (класс рекомендации I, уровень доказательности В).
Антагонисты альдостерона рекомендованы в дополнение к иАПФ и БАБ при ХСН после перенесенного ИМ с систолической дисфункцией ЛЖ и симптомами СН или при сопутствующем сахарном диабете для снижения смертности и заболеваемости (класс рекомендации I, уровень доказательности В) при условии их применения в малых дозах (для верошпирона - 25-75 мг/сут), оказывающих не диуретический, а нейромодулирующий эффект.
Антагонисты альдостерона могут назначаться в больших дозах (100-200 мг/суг спиронолактона) у пациентов, не получающих иАПФ или АРА в связи с противопоказаниями к их приему.
Применение и контроль назначения антагонистов альдостерона:
1. Назначают пациентам с тяжелой ХСН (NYHA III-IV), несмотря на регулярный прием иАПФ/диуретиков.
2. Контроль калия (<5,0 ммоль/л) и креатинина плазмы крови (<250 ммоль/л).
3. Добавляют низкие дозы: 12,5-25 мг в день.
4. Контроль калия и креатинина плазмы крови через 4-6 дней.
5. При уровне калия 5-5,5 ммоль/л уменьшить дозу на 50%. Остановить применение при уровне калия >5,5 ммоль/л.
6. При сохранении симптомов ХСН и нормокалиемии через 1 месяц терапии, возможно увеличение дозы до 50 мг в день. Контроль калия и креатинина плазмы крови через 1 неделю.
5. Диуретики
Диуретики назначаются не 1-2-5 раз в неделю, а на ежедневный прием, курсовое их применение недопустимо.
Алгоритм назначения диуретиков в зависимости от тяжести ХСН представляется следующим:
I ФК - не назначать мочегонные
II ФК (без застоя) - не назначать мочегонные
II ФК (застой) - назначать тиазидные диуретики
III ФК (декомпенсация) - назначать петлевые (тиазидные) + антагонисты альдостерона, в больших дозах + ИКАГ (ацетозаламид по 0,25 мг х 3 раза/сут в течение 2-3 дней раз в 2 недели)
III ФК (поддерживающее лечение) - назначать тиазидные (петлевые) + альдактон (малые дозы)
IV ФК - назначать петлевые + тиазидные + антагонисты альдостерона + ингибиторы карбоангидразы (диакарб по 0,5 г 3 раза/сут в течение 2-3 дней, раз в 3 недели, для подкисления среды и повышения чувствительности к активным диуретикам, что очень эффективно).
Таблица 19 - Показания, дозировки и продолжительность действия диуретиков при лечении больных ХСН
Препараты Показания Стартовая доза Максимальная доза Длительность действия
Тиазидные Гидрохлортиазид II-III ФК (СКФ>30 мл/мин) 25 мг x l-2 200 мг/сут 6-12 час
Индапамид СР* IIФК (СКФ>30 мл/мин) 1,5 мг х 1 4,5 мг/cyт 36 час
Петлевые
Фуросемид II-IV ФK (СKФ>5 мл/мин) 20 мг x 1-2L 600 мг/сут 6-8 час
Этакриновая к-та II-IV ФK (СKФ>5 мл/мин) 25 мг x l-2 200 мг/сут 6-8 час
Торасемид** I-II ФК 2,5 мг х 1 5 мг х 1 12-16 час
Торасемид** II-IV ФK (СKФ>5 мл/мин) 10 мг х 1 200 мг/сут 12-16 час
Калий-сберегающие Спиронолактон*** Декомпенсация ХСН 50 мг х 2 200 мг/сут До 72 чac
Триамтерен**** Гипокалиемия 50 мг x2 200 мг/cyr 8-10 час
ИКАГ Ацетазоломид - при выраженном апноэ сна ацетазоломид назначается в дозах 250-500 мг ежедневно, за 1 час до отхода ко сну.
- для подкисления среды и повышения чувствительности к активным диуретикам 500 мг 3 раза/сут в течение 2-3 дней 1 раз в 2-3 недели
* - нетиазидный сульфонамид, данных по применению при ХСН в настоящее время недостаточно
** - в том числе в таблетках пролонгированного действия
*** - имеется в виду применение спиронолактона при обострении ХСН вместе с петлевыми диуретиками;
**** - применение неконкурентных антагонистов альдостерона должно ограничиваться лишь случаями гипокалиемии на фоне активных диуретиков при непереносимости (или невозможности использования) спиронолактона, применение в комбинации со спиронолактоном противопоказано.
6. Сердечные гликозиды
Противопоказаниями для назначения сердечных гликозидов являются: брадикардия, АВ-блокада 2-3 степени, синдром слабости синусового узла, синдром Вольфа-Паркинсона-Уайта, обструктивная гипертрофическая кардиомиопатия, гипокалиемия и гиперкалиемия.
Дигоксин у больных ХСН всегда должен применяться в малых дозах: до 0,25 мг/ сут в 2 приема (для больных с массой тела более 85 кг до 0,375 мг/ сут, а при массе тела менее 65 кг до 0,125 мг / сут). В таких дозировках он действует преимущественно как нейрогормональный модулятор, оказывает слабое положительное инотропное действие и не стимулирует развитие нарушений сердечного ритма.
При явлениях почечной недостаточности суточная доза дигоксина должна быть уменьшена пропорционально снижению клиренса креатинина (в этих случаях возможно применение дигитоксина). У пожилых больных суточные дозы дигоксина должны быть снижены до 0,0625-0,125 мг (1/4-1/2 таблетки).
7. Ивабрадин
Показан пациентам с ХСН II-III ФК тяжести с синусовой тахикардией (ЧСС ≥70 ударов в мин.), не корригируемой β-АБ в максимально переносимой или максимальной терапевтической дозе
8. Антитромботические средства в лечении ХСН
Антикоагулянты должны назначаться всем пациентам с ХСН с сопутствующей мерцательной аритмией, тромбоэмболией в анамнезе или подвижным тромбом в ЛЖ (класс рекомендации I, уровень доказательности A).
Оральные антикоагулянты (варфарин) обязательны для лечения больных с мерцательной аритмией и повышенным риском тромбоэмболии
При декомпенсации ХСН у пациентов находящихся на постельном режиме рекомендуется назначать низкомолекулярный гепарин (эноксапарин) в дозе 40 мг в сутки в течении 6-14 дней для профилактики тромботических осложнений. Так же низкомолекулярный гепарин должен быть использован у пациентов с тяжелой ХСН, находящихся на постельном режиме (уровень доказательности В).
9. Периферические вазодилятаторы
Нитропрепараты (изосорбида ди-, мононитраты) не входят в число препаратов., используемых для лечения ХСН.
10. Антиаритмические препараты
Антиаритмики I (блокаторы натриевых каналов) и IV (БМКК) классов противопоказаны больным ХСН (уровень доказанности А).
Во всех случаях средством выбора в лечении больных ХСН и желудочковыми нарушениями сердечного ритма являются β АБ, обладающие умеренным антиаритмическим, но выраженным антифибрилляторным действием, что позволяет им достоверно снижать риск внезапной смерти.
При неэффективности β АБ для антиаритмического лечения применяются препараты III класса (амиодарон, соталол). Средством выбора у больных с умеренно выраженной ХСН (I-II ФК) является амиодарон, хотя следует помнить, что не менее чем у 40% больных он вызывает опасные побочные эффекты (чаще всего, нарушение функции щитовидной железы). Амиодарон следует использовать в малых дозах - 100-200 мг/сут и всегда взвешивать соотношение польза / риск
Альтернативой амиодарону может быть соталол, антиаритмик III класса, имеющий дополнительные свойства β АБ.
Доза соталола титруется подобно другим β АБ, начиная с 20 мг 2 раза в сутки. Через 2 недели дозу увеличивают до 40 мг 2 раза в сутки, еще через две недели до 80 мг 2 раза в сутки и, наконец, еще через две недели до максисмальной - 160 мг 2 раза в сутки. С увеличением дозы препарата и тяжести ХСН увеличивается опасность проаритмических осложнений, поэтому у больных ХСН III-IV ФК нежелательно превышать суточную дозу 160 мг.
11. Аспирин в лечении ХСН
Нужно избегать назначения НПВП (включая дозы аспирина >325 мг и селективные ингибиторы циклооксигеназы-2) больным ХСН, находящимся на лечении иАПФ, диуретиками и альдактоном.
Особенно опасно применение НПВП в период декомпенсации и гипергидратации, что чревато ухудшением клинического состояния и задержкой жидкости (вплоть до развития отека легких).
12. Негликозидные инотропные средства в лечении ХСНПри критическом состоянии (при обострении ХСН) лучше всего использовать сенситизатор кальция левосимендан (болюс 12 мкг/кг, затем внутривенно капельно 0,1-0,21 мкг/кг/мин). Этот препарат максимально улучшает показатели гемодинамики, не имеет негативных взаимодействий с β адреноблокаторами (в отличие от добутамина) и рекомендован для лечения обострения ХСН.
Внутривенное введение добутамина (внутривенное капельное введение со скоростью 2,5-10 мкг / кг / мин) должно проводиться лишь при симптомной гипотонии по витальным показаниям, учитывая его негативное влияние на прогноз.
13. Средства, не рекомендованные к применению при ХСН:
Применение этих препаратов должно быть, по возможности, исключено при лечении декомпенсации. К ним относятся:
НПВП (селективные и неселективные, включая дозы аспирина >325 мг).
Трициклические антидепрессанты.
Антиаритмики I класса.
БМКК (верапамил, дилтиазем, короткодействующие дигидропиридины).
1 вопрос.
ДИАГНОСТИЧЕСКИЕ ПРИЗНАКИ ХРОНИЧЕСКОГО ВИРУСНОГО ГЕПАТИТА (В, С, Д)
Указание в анамнезе на перенесенный острый вирусный гепатит, контакт с больными вирусным гепатитом.
2. Желтушность кожи и склер.
3. Геморрагические проявления по петехиально-пятнистому типу.
4. Печеночные знаки.
5. Гепатомегалия и/или спленомегалия.
6. Проявления печеночно-клеточной недостаточности различной степени выраженности.
7. Синдром цитолиза.
8. Мезенхимально-воспалительный синдром.
9. Биопсия печени: лимфогистиоцитарная инфильтрация расширенных трактов с проникновением инфильтратов вглубь печеночных долек, через поврежденную пограничную пластинку, дистрофические изменения и некрозы гепатоцитов, формирование септ и "ложных" долек.
10. Обнаружение маркеров вирусов гепатита (В, С, Д, Е).
11. Длительность заболевания 6 месяцев и более.
Вирусный гепатит (лат. Hepatitis viruses) — воспаление ткани печени, вызываемое вирусами.
2 вопрос:
34 вопрос Первичная и вторичная профилактика АГ
Под первичной подразумевается предупреждение возникновения болезни. Т.е. этих методов профилактики должны придерживаться здоровые люди, у которых есть высокий риск развития гипертонии (наследственность, работа). Но не только они, все должны жить в соответствии с принципами первичной профилактики АГ, ведь эта болезнь зачастую настигает в самый нежданный момент даже тех, у кого нет неблагоприятной наследственности и других факторов риска.
Первичная профилактика гипертонической болезни включает в себя:
Нормализация функции центральной нервной системы (предотвращение стрессов).
Чёткий распорядок дня (постоянное время подъёма и отхода ко сну).
Упражнения на свежем воздухе и лечебная физкультура (длительные прогулки на свежем воздухе, езда на велосипеде, умеренная работа на огороде). Двигательная активность не должна снижаться и во время отпуска.
Ежедневные нагрузки в зале и дома.
Нормализация сна (сон длительностью до 8 часов).
Рациональное питание. Тщательно считайте потреблённые с пищей килокалории, не допускайте излишнего потребления жиров. Жиров можно употреблять в сутки не более 50 – 60 граммов, причём 2/3 из них должны составлять жиры растительного происхождения: кукурузное, подсолнечное масло. Ограничить надо продукты, содержащие большое количество животных жиров – цельного молока, сливочного масла, сметаны, В пище должно быть достаточное количество белков: нежирные сорта рыбы, птицы (не куриные окорока!), снятое молоко, творог, кефир и др. Необходимо ограничить приём легкоусвояемых углеводов: сахар, мёд, изделия из сдобного и дрожжевого теста, шоколад, манную, рисовую крупы.
Снижение веса (при ожирении). Без снижения веса, говорить о профилактике гипертонии не приходится. Нельзя пытаться резко похудеть, снижать массу тела можно на 5 – 10 % в месяц.
Отказ от курения. (ОБЯЗАТЕЛЬНО!).
Снижение употребления поваренной соли (употреблять не более 6 граммов в день).
Потребление продуктов питания с большим содержанием солей калия, кальция и магния (нежирный творог, петрушка, желтки куриных яиц, фасоль, чернослив, свекла, запечёный картофель, курага, изюм без косточек.)
Ограничение потребления спиртных напитков (не более 30 мл этанола в день!).
Вторичная профилактика гипертонии
Вторичная профилактика проводится у пациентов, у которых артериальная гипертензия установлена как диагноз. Ее цель - предотвращение возникновения осложнений. При этом данный вид профилактики включает в себя два компонента: немедикаментозное лечение артериальной гипертензии и антигипертензивную (лекарственную) терапию.
Немедикаментозное лечение, в принципе, соответствует первичной профилактике, только с более жесткими требованиями. Лекарственная терапия - назначенные доктором препараты, которые целенаправленно действуют на высокий уровень давления, снижая его. Как и упоминалось ранее, пациенты с артериальной гипертензией должны принимать такие препараты пожизненно, предупреждая тем самым риск развития осложнений.
К профилактике артериальной гипертензии можно отнести систематический контроль уровня давления утром и вечером. Неотступное следование рекомендациям лечащего доктора, своевременное обращение к нему в случае ухудшения состояния.
. Диспансерное наблюдение больных артериальной гипертонией (АГ)
Больные АГ наблюдаются участковым врачом-терапевтом, врачом-терапевтом цехового врачебного участка, врачом общей практики (семейный врач) и врачом-кардиологом поликлиники или кардиологического диспансера (центра).
Больные АГ с низким и средним риском ССО наблюдаются врачом-терапевтом (участковым), врачом-терапевтом цехового врачебного участка, врачом общей практики (семейный врач) 1 раз в 4-6 месяцев*.
Наблюдение и частота визитов больных АГ с высоким и очень высоким сердечно-сосудистым риском определяется наличием сердечно-сосудистых (ИБС, хроническая сердечная недостаточность, нарушения ритма и проводимости сердца, постинфарктный кардиосклероз), цереброваскулярных заболеваний и хронической болезнью почек. Больные АГ с цереброваскулярными заболеваниями наблюдаются совместно с неропатологами, больные АГ с ХБП – совместно с нефрологами, соответственно, правилам ведения больных с указанными заболеваниями. Больные АГ с высоким и очень высоким риском ССО наблюдаются врачом-кардиологом 4 раза в год (интервалы между визитами к врачу-кардиологу не должны превышать 3 месяца)*. Больные с рефрактерной АГ нуждаются в дополнительном обследовании для исключения причин псевдорефрактерности.
При назначении антигипертензивной терапии (АГТ) для оценки эффективности лечения частота визитов больных проводится в среднем с интервалом в 3-4 недели до достижения целевого уровня АД, далее необходимо контролировать устойчивость поддержания целевого уровня АД. Частота визитов определяется в зависимости от состояния больного и степени АГ.
Лечение больных АГ проводится постоянно (пожизненно), так как отмена лечения приводит к возврату заболевания (АГ). При стойкой нормализации АД в течение 1 года и соблюдении мер по изменению образа жизни у пациентов с низким и средним риском возможно постепенное уменьшение количества/или снижение доз принимаемых АГП (переход на «поддерживающие» дозы).
1 вопрос.
Диагностические критерии портальной гипертензии, формулировка диагноза, тактика ведения
Портальная гипертензия (ПГ) – постоянное повышение уровня давления в системе воротной вены более 13 мм рт.ст. и/или повышение портального градиента (разница между давлением в портальной вене и нижней полой вене) более 7 мм рт.ст. Клинически данный симптомокомплекс включает увеличение размеров селезенки, варикозное расширение вен (ВРВ) пищевода и желудка с кровотечением из них, а также – асцит.
Пример формулировки диагноза:
Цирроз печени, компенсированный (группа «А»), не активный, внутрипечёночная портальная гипертензия, варикозное расширение вен пищевода и желудка III степени с явлением эрозивного эзофагита и высоким риском кровотечения из них, гастропатия тяжёлой степени.
2 вопрос:
32 билет ---1 вопрос:
Диагностические критерии ГЭРБ, формулировка диагноза.
Жалобы и анамнез:
изжога (чувство жжения различной интенсивности за грудиной в нижней трети пищевода и/или в эпигастральной области), как минимум, у 75% больных , отрыжка кислым после еды, срыгивание пищи (регургитация), дисфагия и одинофагия (боль при глотании) нестойкая (при отеке слизистой нижней трети пищевода) или стойкая (при развитии стриктуры), боли за грудиной (характерны связь с приемом пщи, положением тела и купированием их приемом антацидов).
Внепищеводные симптомы ГЭРБ:
бронхолегочные – кашель, приступы удушья;
отоларингологические – осиплость голоса, симптомы фарингита; стоматологические – кариес, эрозии эмали зуба)
Тест с ингибиторами протонной помпы – купирование клинической симптоматики (изжоги) на фоне приема ингибиторов протонной помпы. Обладает чувствительностью и специфичностью для установления диагноза ГЭРБ, в том числе с внепищеводными проявлениями.
Физикальное обследование:
патогномоничных для ГЭРБ физикальных симптомов нет.
Лабораторные исследования:
патогномоничных для ГЭРБ лабораторных признаков нет.
Инструментальные исследования: обязательные (однократные):
Эзофагогастродуоденоскопия -1) дифференциация неэрозивной рефлюксной болезни и рефлюкс-эзофагита, выявление осложнений; 2) биопсии слизистой оболочки пищевода при осложненном течении ГЭРБ – язвы, стриктуры, пищевод Барретта; 3) ЭГДС в динамике (при неэрозивной рефлюксной болезни можно не проводить) с биопсией слизистой оболочки пищевода при осложненном течении ГЭРБ (язвы, стриктуры, пищевод Баррета).
Рентгенологическое исследование пищевода и желудка (полипозиционное) (обязательно при наличии дисфагии) – выявление функциональной и органической патологии пищевода (стриктуры, язвы и опухоли, грыжи пищеводного отверстия диафрагмы).
Дополнительные инструментальные исследования:
24-часовая внутрипищеводная рН-метрия (оценка общего времени рефлюкса, рН пищевода и желудка, внепищеводных проявлений);
Внутрипищеводная манометрия – оценка функционирования нижнего пищеводного сфинктера, моторной функции пищевода;
УЗИ органов брюшной полости – для выявления сопутствующей патологии;
ЭКГ и ВЭМ - для дифференциальной диагностики с ИБС.
Примеры формулировки диагноза
ГЭРБ, неэрозивная форма с преобладанием желчного рефлюкса, упорное течение на фоне лечения ИПП.
ГЭРБ: эзофагит, степень В, обострение (или ремиссия). Хронический ларингит, бронхоспастический синдром.
ГЭРБ: эзофагит, степень С, обострение (или ремиссия). Пищевод Баррета, дисплазия высокой степени.
2 вопрос:
84.Диагностические критерии хронических лейкозов. Принципы терапии хронических лейкозов.ДИАГНОСТИЧЕСКИЕ ПРИЗНАКИ ХРОНИЧЕСКОГО ЛИМФОЛЕЙКОЗА
1. Чаще болеют люди пожилого возраста.
2. Склонность к инфекционным заболеваниям и частое развитие аутоиммунных (гемолитических и тромбоцитопенических)состояний.
2. Увеличение нескольких групп периферических лимфатических узлов.
3. Лабораторные критерии:
а) умеренный лейкоцитоз с лимфоцитозом, нарастающий по мере развития хронического лимфолейкоза;
б) тени Боткина-Гумпрехта в мазке крови;
в) более 30% лимфоцитов в пунктате костного мозга при диффузной лимфатической гиперплазии в трепанате костного мозга;
г) при пункции увеличенных лимфатических узлов и селезенки - диффузная пролиферация лимфоцитов.
ДИАГНОСТИЧЕСКИЕ ПРИЗНАКИ ХРОНИЧЕСКОГО МИЕЛОЛЕЙКОЗА
Клинические проявления (не являются специфическими):
1) интоксикационные и астенические проявления;
2) выраженная спленомегалия;
3) умеренная гепатомегалия. Лабораторные критерии:
1) общий анализ крови - выраженный нейтрофильный лейкоцитоз со сдвигом до миелоцитов и промиелоцитов; "базофильно-эозинофильная ассоциация"; тромбоцитоз (в 20-30% случаев);
2) в стернальном пунктате много клеточных элементов, преобладание гранулоцитов, увеличение количества мегакариоцитов (в 20-30% случаев), соотношение лейко-эритро достигает 10:1, 20:1 и более, в 95% случаев обнаружение филадельфийской хромосомы.
3) в трепанате: полное вытеснение жира преимущественно гранулоцитарными клетками.
Выбор метода терапии.
Стационарная химиотерапия.
Локальное облучение очагов миеломы.
Высокодозная химиотерапия с трансплантацией костного мозга или стволовых клеток периферической крови.
Программы химиотерапии.
А. Программная терапия умеренными дозами с поддерживающим лечением ударными прерывистыми дозами.
Б. Ударная прерывистая терапия: МР,СР.
В. Полихимиотерапия.
МР –алкеран + преднизолон. Перерыв 4 недели, далее поддерживающая терапия.
СР– циклофосфан + преднизолон. Перерыв 3-4 недели, далее поддерживающая терапия.
Протокол М2: винкристин , алкеран (мелфалан) , циклофосфан, кармустин (или бемостил) и преднизолон.
М2 + адриабластин.
VAD– винкристин, адриабластин, дексаметазон.
VAMP– винкристин, адриабластин, метилпреднизолон.
Преодоление резистентности к полихимиотерапии.
Пульс – терапия дексаметазоном.
VID– винкристин, идарубицин, дексаметазон.
Циклоплатам (производное платины IIIпоколения) – медиана продолжительности эффекта 6 месяцев.
Интенсивная терапия ММ (High-dosechemotherapy–HDC) – раннее использование высокодозной химиотерапии мелфаланом с аутотрансплантацией стволовых клеток периферической крови или костного мозга.
Современная тенденция в терапии ММ– использование представителя группы ингибиторов протеосом –велкейда. Велкейд обладает высокой степенью сродства к протеолитической оболочке, замедляющей действие протеосом. Ингибирование протеосомы приводит к снижению уровня определенных регуляторных белков, которые поддерживают гомеостаз неопластов, тем самым, приводя к гибели опухолевой клетки.
Критерии эффективности цитостатической терапии ММ.
Объективное улучшение регистрируется при наличии одного из следующих показателей, сохраняющихся в течение 2 месяцев и более:
Снижение концентрации парапротеина в сыворотке более чем на 50% (до уровня < 40 г/л);
Снижение экскреции белка Бенс-Джонса, более чем на 50% (< 0,5 г/сут) от исходного уровня;
Уменьшение площади опухолей, определяемой произведением двух наибольших диаметров, на 50% и более;
Появление рентгенологических признаков заживления костных деструкций.
Лечение считается эффективным только у тех больных, которые имеют стабильные или увеличивающиеся показатели красной крови (Hb>90 г/л), сывороточного альбумина (> 30 г/л) и у которых количество и размеры остеодеструктивных очагов не нарастают, а уровень кальция не превышает нормы.
Локальная лучевая терапия.
Локальная лучевая терапия показана во всех случаях угрозы патологических переломов в опорных частях скелета (позвоночник, крестцово-подвздошная область, лонные, седалищные кости, тело подвздошной кости над вертлужной впадиной, бедренные мало-, большеберцовые и плечевые кости), даже при отсутствии болевого синдрома. Локальное облучение используется при наличии органических опухолевых узлов в костях и мягких тканях, радикулярных болях, связанных со сдавливанием корешков спинного мозга опухолью или компрессированными телами позвонков, на начальных этапах сдавливания спинного мозга.
Дозы облучения отдельных опухолевых очагов должны быть > или равны 50 гр, что обеспечивает низкую частоту (<8%) рецидивов в участках облучения по сравнению с облученными в дозе <50гр (57%).
Малые дозы облучения “с целью обезболивания” применяться не должны.
Сочетать химио- и лучевую терапию не рекомендуется. После курса химиотерапии до начала облучения требуется перерыв 3-4 недели.
33 билет---1 вопрос:
ДИАГНОСТИЧЕСКИЕ КРИТЕРИИ ХРОНИЧЕСКОГО ГАСТРИТА
Этиология хронического гастрита[править | править вики-текст]
Появление и развитие хронического гастрита определяется воздействием на ткани желудка многих факторов. Основными внешними (экзогенными)этиологическими факторами, способствующими возникновению хронического гастрита, являются: