Клинические симптомыхронической почечной недостаточности 2 страница

Триампур-композитум, таблетки по 25/12,5 мг

Индометацин – таблетки, покрытые кишечнорастворимой оболочкой по 25 мг

14.3. Другие виды лечения: -

14.4. Хирургическое вмешательство: при новообразованиях гипоталамо-гипофизарной области.

Билет 43

1 вопрос:

Клинико-диагностические критерии СКВ, системной склеродермии, дерматомиозита.

Системная красная волчанка (СКВ) – это хроническое воспалительное аутоиммунное заболевание неизвестной этиологии, с разнообразием проявлений, течений и прогноза. Заболевание характеризуется периодами относительной ремиссии и обострения, которые могут вовлекать любой орган или систему в различных комбинациях.

Диагностические критерии:

Жалобы и анамнез ( усталость, слабость, быстрая утомляемость, похудание, повышение температуры без видимой причины,боли или отечность крупных и мелких суставов,боли в мышцах,покраснения кожи щек и носа — симптом «бабочки», покраснение зоны декольте, усиливающееся от волнения, пребывания на солнце, воздействия мороза и ветра; высыпания на коже,повышенное очаговое или диффузное выпадение волос, язвы на слизистых губ, полости рта, носоглотки,одышка, кашель, боли в грудной клетке, в области сердца, головная боль, судороги (при исключении метаболических, инфекционных и лекарственных причин),нарушение способности выполнять нормальные действия в нормальном режиме из-за изменения восприятия действительности,отечность лица,слабость, синяки на коже и другие разнообразные жалобы)

Анамнез (предшествовавшие началу СКВ – перенесенная вирусная инфекция, вакцинация, чрезмерное пребывание на солнце, роды, аборт, тяжелые эмоциональные переживания, аллергия на медикаменты и пищевые продукты,сведения о наличии в роду родственников, страдающих СКВ, ССЗ,наличие вредных привычек (курение, алкоголь),прием контрацептивов, гормональных препаратов,для верификации вторичного АФС: наличие тромбозов, патологии беременности (внутриутробная гибель плода, преждевременные роды, спонтанные аборты)

Физикальное обследование:

конституциональный: утомляемость, потеря веса, лихорадка;

кожно-слизистый: сыпь в виде фиксированной эритемы на скуловых выступах,на старых очагах могут быть гиперпигментации с атрофическими изменениями кожи; высыпания в виде красных колец с более бледной кожей внутри кольца; изъязвление губ, полости рта или носоглотки, обычно безболезненное; поражение сосудов кожи: васкулиты (капилляриты) — точечные эритемы на концевых фалангах пальцев рук, ладонях; высыпания геморрагического характера

костно-суставной: неэрозивные артриты, с поражением двух или более периферических суставов, с болезненностью, отёком и выпотом;

гематологический;

почечный: почечные отеки, которые располагаются на лице, особенно на веках;

нейропсихические проявления;

поражение легких: шум трения плевры;

поражение сердца: шум трения перикарда;

поражение органов ЖКТ: дисфагия,анорексия и/или тошнота, и/или рвота, и/или диарея

Острое течение: быстрое развитие от 3 до 6 месяцев полиорганного поражения с вовлечением жизненно важных органов и систем (почек и ЦНС) и высокой иммунологической активностью

Подострое течение: волнообразное, с периодическими обострениями и развитием полиорганной симптоматики в течение 2-3 лет. В дебюте возникают конституциональные симптомы, неспецифическое поражение кожи и суставов.

Первично-хроническое течение: длительно превалирует одно или несколько проявлений (дискоидное поражение кожи, артрит, гематологические нарушения, феномен Рейно, эпилептиформные припадки, синдром Шегрена). Множественные органные поражения появляются к 5-10-му году болезни.

ОАК:

• увеличение СОЭ, лейкопения (обычно лимфопения), тромбоцитопения;

• возможно развитие аутоиммунной гемолитической анемии, гипохромной анемии, связанной с хроническим воспалением, скрытым желудочным кровотечением или приемом некоторых ЛС.

ОАМ:

• протеинурия, гематурия, лейкоцитурия, цилиндрурия.

БАК: при преобладающем поражении внутренних органов в различные периоды болезни: печень, поджелудочная железа, почки:

• гипергликемия – при стероидном диабете;

• повышение уровня трансаминаз и билирубина, щелочной фосфатазы – при поражении печени;

• повышение креатинина, гипокалиемия, гипернатриемия – при поражении почек;

• гиперхолестеринемия, дислипидемия – при сопутствующем атеросклерозе;

• повышение уровня амилазы – при поражении поджелудочной железы;

• гипокальциемия – вследствие приема ГКС;

• снижение уровня железа – при гипохромной анемии;

• гипольбунемия – при поражении почек, печени.

Коагулограмма: гиперкоагуляция при АФС.

Системная склеродермия - аутоиммунное заболевание соединительной ткани, основные клинические признаки которого обусловлены распространенными нарушениями микроциркуляции, фиброзом кожи и внутренних органов.

Диагностические критерии:

Жалобы: слабость, утомляемость, потеря веса, субфебрильная

Физикальное обследование:

Поражение сосудов:

• изменением окраски кожи пальцев побеление, цианоз, покраснение,онемением пальцев и болью.

• Телангиэктазии - расширенные капилляры и вены

• Поражение кожи: Уплотнение кожи,отѐк, индурация,атрофия

Поражение нервной системы: Полиневритический синдром

Лабораторные исследования:

 Общий анализ крови: гипохромная анемия, умеренное повышение СОЭ, снижение гематокрита

 Общий анализ мочи: гипостенурия, микрогематурия, протеинурия, цилиндрурия, лейкоцитурия.

 Биохимический анализ крови: изменения отсутствуют.

Инструментальные исследования :Капилляроскопия ногтевого ложа

Дерматомиозит –воспалительное поражение мышц, характеризующееся поражением поперечно-полосатой и гладкой мускулатуры с нарушением двигательной функции, а также поражением кожи в виде покраснения и отека, преимущественно на открытых участках тела.

Симптомы

Мышечная слабость: затруднения при причесывании, чистке зубов, вставании с низкого стула, посадке в транспорт;

Поражение кожи: фотодерматит и «солнечный» отек окологлазной области, покраснение кожи лица и в зоне «декольте», красные шелушащиеся высыпания над мелкими суставами кистей, покраснение и шелушение кожи ладоней (рука механика);

Нарушения глотания;

Сухость слизистых оболочек;

Поражение легких;

Поражение сердца;

Симметричное поражение суставов без деформаций, чаще всего мелких суставов кистей; часто развивается в дебюте заболевания;

Синдром запястного канала: отек кистей, боль и снижение чувствительности в I–III пальцах кистей и IV пальце;

Поражение почек.

Диагностика

Увеличение содержания КФК в сыворотке крови;

Альдолаза сыворотки крови повышена;

Повышение концентрациикреатинина(менее чем у 50 % пациентов) в сыворотке крови;

Наличие миоглобина в моче;

Увеличение СОЭ в общем анализе крови;

Высокие титры ревматоидного фактора (менее чем у 50 % пациентов) в сыворотке крови;

Наличие АНАТ (более чем у 50 % пациентов);

На ЭКГ –аритмии, нарушения проводимости;

Электромиография– мышечная возбудимость повышена;

Биопсия мышц (дельтовидной или четырехглавой мышцы бедра) – признаки воспаления;

Рентгенологические изменения суставов не характерны (у детей возможно образование кальцинатов в мягких тканях).

2вопрос:

Принципы амбулаторного лечения ХОБЛ в период обострения, показания к госпитализации

Лечение:

Бронходилататоры ( В2 адреностимуляторы через небулайзер, фенотерол 0,5-1,5 мг, сальбутамол 2,5-5 мг, тербуталин 5-10 мг)

Комбинация бронходилататоров

Глюкокортикоиды 40 мг 1 р/д

АБ терапия : цефалоспорины, фторхинолоны

Показания к госпитализации:

Значительное нарастание тяжести симптомов

Внезапное развитие одышки в покое

Появление новых симптомов – цианоз, отеки

Обострения не купируются

Частые обострения

Появление сердечных аритмий

Неясный диагноз

Пневмония, плеврит,пневмоторакс

Преклонный возраст

Билет 44

1 вопрос:

Клинико- диагностические критерии АФС

Клинические и лабораторные критерии диагностики АФС

Лабораторные критерии диагностики АФС

Лабораторными критериями диагностики АФС является определение антител к фосфолипидам.

Nota bene!

Транзиторное повышение уровня антител к фосфолипидам наблюдается при:

острых инфекциях (бактериальных, вирусных)

хронических инфекциях (наиболее часто ВИЧ)

приеме лекарственных препаратов (фенотиазин, гидралазин, фенитоин, прокаинамид, хинидин и др.)

При наличии клинических проявлений АФС официальные критерии диагностики АФС (антитела к кардиолипину и волчаночному антикоагулянту) могут быть отрицательными. В этом случае рекомендуется определять антитела к плазменному белку β-2-гликопротеин I или другие тесты.

2 вопрос:

Ведение пациентов с фибрилляцией предсердий. Тактика ведения.

Перечень основных и дополнительных исследований. Основные (обязательные) диагностические обследования, проводимые на амбулаторном уровне, кроме расспроса и осмотра:

1. Общий анализ крови- при впервые диагностируемой ФП, ежегодно и при ухудшении состояния.

2. Общий анализ мочи- при впервые диагностируемой ФП, ежегодно и при ухудшении состояния.

3. Определение глюкозы натощак – при впервые диагностируемой ФП, ежегодно и при ухудшении состояния.

4. Биохимическое исследование крови (билирубин, ACT, АЛТ, щелочная фосфатаза, креатинин) – при впервые диагностируемой ФП,ежегодно и при ухудшении состояния.

5. Калий крови -при впервые диагносцируемой ФП, ежегодно и при ухудшении состояния.

6. Гормоны щитовидной железы (ТТГ, Т3, Т4) –при впервые диагностируемой ФП, при лечении амиодароном ежегодно, при ухудшении состоянии вероятно обусловленном приемом амиодарона .

7. Липидный спектр (общий холестерин, ХЛВП, ХЛНП, триглицериды)- при впервые диагностируемой ФП, ежегодно и при ухудшении состояния.

8. ЭКГ стандартная.

9. ЭхоКГ трансторакальная.

11.2.Дополнительные диагностические обследования, проводимые на амбулаторном уровне:

1. МНО при назначении варфарина

2. Тест толерантности к глюкозе (при наличии признаков абдоминального ожирения, АГ, дислипидемии)

3. Гликолизированный гемоглобин (при наличии тощаковой гипергликемии более 5,6 ммоль/л, признаков метаболического синдрома)

4. Холтеровское мониторирование ЭКГ (признаки пароксизмальных аритмий – приступы сердцебиения)

5. ЧП ЭхоКГ (для верификации тромбов в полостях сердца, в ушке левого предсердия).

6. ФГДС при наличии факторов риска гастропатий перед назначением антикоагулянтной терапии, при необходимости исследование на Helicobacter pylori (пептическая язва в анамнезе, анамнез желудочно-кишечного кровотечения; двойная атитромбоцитарная терапия (аспирин+клопидогрел), сочетание антитромбоцитарной и антикоагулянтной терапии (аспирин+гепарин, аспирин+варфарин и др.); более чем один из указанных факторов риска: возраст ≥60 лет, применение ГКС и НПВС, диспепсия или симптомы ГЭРБ).

13. Цели лечения: - профилактика тромбоэмболических осложнений; - контроль ритма или контроль ЧСС; - устранение и предупреждение симптомов сердечной недостаточности; - улучшение прогноза, - улучшение качества жизни пациента; - снижение госпитализаций; - увеличение продолжительности жизни.

14.2.3. Медикаментозное лечение, оказываемое на амбулаторном уровне: Таблица 5. Основные препараты, используемые на амбулаторном уровне:

Билет 45

1 вопрос:

79Клинико-диагностические критерии и принципы терапии остеопороза

Жалобы и анамнез:

Жалобы при ОП без патологического перелома: отсутствуют:

• низкий уровень МПК и потеря костной массы не имеют клинических проявлений до возникновения перелома;

• поиск клинических признаков ПМО следует проводить при каждом обследовании женщин в постменопаузе.

Жалобы при ОП с патологическим переломом:

при переломе позвонков:

• на боль в спине; начало боли – от постепенной до внезапной; интенсивность – от минимальной до выраженной, может быть разной у одного и того же пациента в разные промежутки времени; эпизодическая или постоянная;

связанная либо с неловким движением, либо с поднятием тяжести; не купируется приемом НПВС;

• уменьшение роста;

• чувство усталости в спине после вынужденного пребывания в одном положении или ходьбы;

• «ощущение тяжести» между лопатками;

• необходимость многократного отдыха в течение дня, желательно в положении лежа;

• при свежем переломе тела позвонка; острая боль, иррадиирущая по типу корешковой боли в грудную клетку, брюшную полость или бедро, резко ограничивающая движения, усиливающаяся при минимальных движениях, с продолжительностью 1-2 недели, затем с постепенным стиханием в течение 2-3 месяцев.

при переломе костей конечностей:

• выраженная, острая боль в месте перелома;

• отек мягких тканей, кровоизлияние над местом перелома;

• нарушение функции поврежденного отдела скелета;

• деформация конечности;

• локальная болезненность при надавливании;

• снижение трудоспособности и способности к самообслуживанию.

Анамнез [2,3,6]

Необходим тщательный сбор данных:

• наличие факторов риска развития ОП и переломов (см. ниже);

• наличие факторов риска падений (см. ниже);

• перенесенные переломы костей и обстоятельства, при которых они произошли; для ПМО, стероидного и гипогонадального ОП характерны преимущественные потери трабекулярной костной ткани и соответственно переломы тел позвонков, ребер и переломы лучевой кости в «типичном месте»;

• исключить причины развития вторичного ОП.

О прогрессирующем характере ОП свидетельствуют:

• частые переломы при неадекватных травмах (несильный удар, падение на ровном месте) с локализацией переломов типичной для ОП: поясничный отдел позвоночника, проксимальный отдел бедренной кости, лучевая кость у запястья (перелом Коллиса);

• серия (один за другим) компрессионных переломов поясничных и грудных позвонков с резкой болью в спине, иррадиирущей по ходу спинальных корешков (постменопаузальная спондилопатия – тяжёлый ОП осевого скелета);

• компрессионные переломы позвоночника в отсутствие внешнего воздействия (в результате нагрузки, создаваемой собственной тяжестью тела)

При осмотре:

• переломы костей при ОП могут быть любой локализации. Наиболее типичные переломы – переломы грудных и поясничных позвонков, дистального отдела лучевой кости и проксимального отдела бедренной кости (уровень А);

• переломы позвонков могут проявляться снижением роста, увеличением грудного кифоза и функциональными ограничениями (уровень В);

• переломы позвонков сопровождаются болью в спине, хотя этот симптом не является специфичным (уровень В).

• симптомы прогрессирующего ОП:

деформация позвоночника: кифоз, болезнь Шейермана-Мау (юношеский кифоз), снижение роста (за счёт уплощения позвонков);

тугоподвижность и болезненность суставов;

• антропометрические данные: снижение роста на ≥2 см за 1 год и на ≥4 см и более по сравнению с ростом в 25 лет – основание для рентгенографии позвоночника с целью выявления переломов позвонков (уровень рекомендации В)

При осмотре:

• переломы костей при ОП могут быть любой локализации. Наиболее типичные переломы – переломы грудных и поясничных позвонков, дистального отдела лучевой кости и проксимального отдела бедренной кости (уровень А);

• переломы позвонков могут проявляться снижением роста, увеличением грудного кифоза и функциональными ограничениями (уровень В);

• переломы позвонков сопровождаются болью в спине, хотя этот симптом не является специфичным (уровень В).

• симптомы прогрессирующего ОП:

деформация позвоночника: кифоз, болезнь Шейермана-Мау (юношеский кифоз), снижение роста (за счёт уплощения позвонков);

тугоподвижность и болезненность суставов;

• антропометрические данные: снижение роста на ≥2 см за 1 год и на ≥4 см и более по сравнению с ростом в 25 лет – основание для рентгенографии позвоночника с целью выявления переломов позвонков (уровень рекомендации В)

Интерпретация результатов DЕXA денситометрии [1,2,3]

У женщин в пери- и постменопаузе:

• нормальные показатели: Т-критерий МПК от +2,5 до -0,9 СО;

• остеопения: Т-критерий МПК от -1,0 до -2,4 СО;

• остеопороз: Т- критерий МПК ≤-2,5 СО;

• тяжелый ОП: Т-критерий МПК ≤-2,5 СО с наличием в анамнезе ≥1 переломов.

Биопсия костной ткани и гребня крыла подвздошной кости позволяет различить ОП и остеомаляцию, а также другие виды патологии костной ткани при остеопенических процессах неясного происхождения. С помощью гистоморфометрического исследования биоптата уточняют тип обмена в костной ткани

Немедикаментозное лечение:

• адекватный прием Ca (Уровень А)

• адекватный прием витамина Д (Уровень А)

• адекватный прием белка (Уровень В)

• ходьба и физические упражнения. Прыжки и бег противопоказаны (Уровень В)

• отказ от курения и ограничение алкоголя

Медикаментозное лечение ОП [1,2,3,6,7]

Показания для медикаментозного лечения ОП:

женщины в периоде постменопаузы и мужчины в возрасте ≥50 лет, имеющие следующие факторы (ESCEO, Рос. Ассоциация по остеопорозу):

• перенесенный при минимальной травме или спонтанный перелом, в том числе перелом позвонка, выявленный случайно при исследовании по другому поводу, за исключением переломов пальцев или черепа – нехарактерных для ОП, при исключении других причин перелома. (уровень рекомендации А);

• Т-критерий МПК ≤-2,5 СО в позвоночнике, бедренной кости, шейке бедра (уровень рекомендации А);

• ⇐ Назад
• 1
• 2
• 3
• 4
• 5
• 678
• 9
• 10
• Далее ⇒