Лечение массивного внутрисосудистого гемолиза

При установлении диагноза массивного внутрисосудистого гемолиза (свободный гемоглобин в крови и моче) и отсутствии возможности немедленного проведения гемодиализа консервативная тактика может обеспечить сохранение функции почек. В зависимости от клинической картины возможно несколько вариантов подобного лечения:

4.5.5.1. При cохраненном диурезе (более 0,5 мл/кг/ч):

  • Немедленно начинают введение 4% гидрокарбоната натрия 200 мл для купирования метаболического ацидоза и предотвращения образования солянокислого гематина в просвете канальцев почек
  • Внутривенное введение сбалансированных кристаллоидов (натрия хлорид 0,9%, р-р Рингера, Стерофундин) из расчета 60-80 мл/кг массы тела со скоростью введения до 1000 мл/ч
  • Параллельно проводится стимуляция диуреза салуретиками – фуросемид 20-40 мг дробно внутривенно для поддержания темпа диуреза до 150-200 мл/ч

Индикатором эффективности проводимой терапии является снижение уровня свободного гемоглобина в крови и моче. На фоне объемной инфузионной терапии может ухудшаться течение преэклампсии, но эта тактика позволит избежать формирования острого канальцевого некроза и ОПН.

При артериальной гипотонии

При развитии артериальной гипотонии и неэффективности введения кристаллоидов в объеме 20 мл/кг начинается инфузия дофамина 5-15 мкг/кг/ч (норадреналина) для поддержания АД сист. более 90 мм рт.ст. При неэффективности возможно применение раствора модифицированного желатина.

В динамике проводится оценка цвета мочи, содержания свободного гемоглобина в крови и моче, темп диуреза.

При олигурии

Необходимо ограничить объем вводимой жидкости до 600 мл/сут и начинать проведение почечной заместительной терапии (гемофильтрация, гемодиализ).

В случае подтверждения олигурии, а именно:

  • темп диуреза менее 0,5 мл/кг/ч в течение 6 часов после начала инфузионной терапии, стабилизации АД и стимуляции диуреза 100 мг фуросемида
  • нарастание уровня креатинина сыворотки в 1,5 раза, либо: снижение клубочковой фильтрации >25%, либо: развитие почечной дисфункции и недостаточности стадии «I» или «F» по классификации RIFLE или 2-3 стадии по классификации AKIN.

Стадии острой почечной недостаточности - RIFLE

R Risk Риск
I Injury Дисфункция
F Failure Недостаточность
L Loss of Kidney Function Несостоятельность (потеря почечной функции более 4 нед)
E End-stage Kidney Disease Терминальная почечная недостаточность

Критерии острой почечной недостаточности - RIFLE

Класс Критерии клубочковой фильтрации Критерии мочеотделения
R Увеличение креатинина в 1,5 раза, либо снижение КФ >25% Диурез менее 0,5 мл/кг/ч за 6 ч
I Увеличение креатинина в 2 раза, либо снижение КФ >50% Диурез менее 0,5 мл/кг/ч за 12 ч
F Увеличение креатинина в 3 раза, либо снижение КФ >75% Диурез менее 0,3 мл/кг/ч за 24 ч, либо анурия 12 ч
L Потеря почечной функции более 4 нед
E Терминальная почечная недостаточность

Стадии острой почечной недостаточности
(The Acute Kidney Injury Network (AKIN), 2005)

Стадии Критерии клубочковой фильтрации Критерии мочеотделения
Увеличение креатинина >26,4 мкмоль/л или в 1,5-2 раза от нормы Диурез менее 0,5 мл/кг/ч за 6 ч
Увеличение креатинина в 2-3 раза от нормы Диурез менее 0,5 мл/кг/ч за 12 ч
Увеличение креатинина в 3 раза, или >354 мкмоль/л, либо острое увеличение на 44 мкмоль/л Диурез менее 0,3 мл/кг/ч за 24 ч, либо анурия 12 ч

Анестезиологическое пособие при родоразрешении

При коагулопатии: тромбоцитопении (менее 100*109/л), дефиците плазменных факторов свертывания (МНО более 1,5, фибриноген менее 1,0 г/л, АПТВ более 1,5 от нормы) оперативное родоразрешение необходимо проводить в условиях общей анестезии, поскольку при таком состоянии системы гемостаза регионарная анестезия противопоказана. Для проведения общей анестезии при операции кесарева сечения могут быть использованы такие препараты как кетамин, фентанил, севофлюран.