НА ПРОИЗВОДСТВО РАБОТ НА ВЫСОТЕ
Организация: _____________________________________________________________________________
Подразделение: ___________________________________________________________________________
Выдан "__" ___________ 20__ года
Действителен до "__" ___________ 20__ года
Ответственному
руководителю работ: _______________________________________________________________________
(должность, фамилия, инициалы)
Ответственному
исполнителю работ: ________________________________________________________________________
(должность, фамилия, инициалы)
На выполнение ____________________________________________________________________________
работ:____________________________________________________________________________________
Состав исполнителей работ (члены бригады):
| Фамилия, инициалы | Профессия | Группа по безопасности работ на высоте, № удост. |
Место выполнения работ: __________________________________________________________________
Содержание работ: _______________________________________________________________________
Условия проведения работ: ________________________________________________________________
| Опасные и вредные производственные факторы, которые действуют или могут возникнуть в местах выполнения работ: |
Начало работ: ________ час. ________ мин. "__" _____________ 20__ г.
Окончание работ: ________ час. ________ мин. "__" ______________20__ г.
| Система обеспечения безопасности работ на высоте: | Графическая схема | Состав системы | |
| Удерживающие системы
| 
| 1 – удерживающая привязь (пояс предохранительный безлямочный); 2 – соединительный элемент (карабин); 3 – анкерная точка крепления; 4 – находящийся в натянутом состоянии строп регулируемой длины для удержания работника; 5 – перепад высот более 1,8 м. | |
| Системы позицианирования
| 
| 1 – поясной ремень; 2 – находящийся в натянутом состоянии строп регулируемой длины; 3 – строп с амортизатором; 4 – страховочную привязь. | |
| Страховочные системы
| 
| 1 – структурный анкер на каждом конце анкерной линии; 2 – анкерная линия из гибкого каната; 3 – строп; 4 – амортизатор; 5 – страховочная привязь (пояс предохранительный лямочный). | |
| Эвакуационные и спасательные системы
| 
| 1 – анкерная жесткая линия, допускающая одновременное закрепление систем спасения и эвакуации пострадавшего и страховочной системы работника, проводящего спасательные работы; 2 – средства защиты втягивающего типа со встроенной лебедкой; 3 – спасательная привязь; 4 – строп; 5 – амортизатор; 6 – страховочная привязь. |
1. Необходимые для производства работ:
материалы: _______________________________________________________________________________
инструменты: _____________________________________________________________________________
приспособления ___________________________________________________________________________
2. До начала работ следует выполнить следующие мероприятия:
| Наименование мероприятия или ссылки на пункт ППР или технологических карт | Срок выполнения | Лицо, выполняющее мероприятие |
3. В процессе производства работ необходимо выполнять следующие мероприятия:
| Наименование мероприятия по безопасности работ на высоте | Срок выполнения | Лицо, выполняющее мероприятие |
4. Особые условия проведения работ:
| Наименование условий | Срок выполнения | Лицо, выполняющее мероприятие |
5. Разрешение на подготовку рабочих мест и на допуск к выполнению работ:
| Разрешение на подготовку рабочих мест и на допуск к выполнению работ выдал (должность, фамилия или подпись) | Дата, время | Подпись работника, получившего разрешение на подготовку рабочих мест и на допуск к выполнению работ |
Рабочие места подготовлены.
Ответственный руководитель работ ________________________________________________________
(ответственный исполнитель работ) (подпись, фамилия, инициалы)
6. Ежедневный допуск к работе и время ее окончания:
| Бригада получила целевой инструктаж и допущена на подготовленное рабочее место | Работа закончена, бригада удалена | ||||
| наименование рабочего места | дата, время | подписи (подпись) (фамилия, инициалы) | дата, время | подпись ответственного исполнителя работ (подпись) (фамилия, инициалы) | |
| ответственный руководитель работ | ответственный исполнитель работ | ||||
7. Изменения в составе бригады:
| Введен в состав бригады (фамилия, инициалы) | Выведен из состава бригады (фамилия, инициалы) | Дата, время | Разрешил (подпись, фамилия, инициалы) |
8. Регистрация целевого инструктажа при первичном допуске:
| Инструктаж провел | Инструктаж прошел | Подпись | |
| инструкти-рующего | инструкти-руемого | ||
| Лицо, выдавшее наряд: ___________________________ (фамилия, инициалы) | Ответственный руководитель работ: _____________________________ (фамилия, инициалы) | ||
| Ответственный руководитель работ: _____________________________ (фамилия, инициалы) | Ответственный исполнитель работ: _____________________________ (фамилия, инициалы) | ||
| Ответственный руководитель работ: _____________________________ (фамилия, инициалы) | Исполнители работ (члены бригады): (фамилия, инициалы) | ||
9. Наряд выдал: ___________________________ ________________________
(дата) (время)
Подпись: _____________________ _______________________________________________________
(подпись) (должность, фамилия, инициалы уполномоченного приказом работодателя лица)
Наряд принял: ___________________________ ________________________
(дата) (время)
Подпись: _____________________ _______________________________________________________
(подпись) (должность, фамилия, инициалы)
10. Письменное разрешение (акт-допуск) действующего предприятия (эксплуатирующей организации) на производство работ имеется. Мероприятия по безопасности строительного производства согласованы (заполняется при проведении работ на территории действующих предприятий):
__________________________________________________________________________________________
(должность, Ф.И.О., подпись уполномоченного лица)
11. Рабочее место и условия труда проверены. Мероприятия по безопасности производства, указанные в наряде-допуске, выполнены.
Разрешаю приступить
к выполнению работ: ___________________ _____________________
(дата, подпись) (фамилия, инициалы)
12. Наряд-допуск продлен до: ___________________ _____________________
(дата, подпись) (фамилия, инициалы)
13. Работа выполнена в полном объеме. Материалы, инструмент, приспособления убраны. Члены бригады выведены, наряд-допуск закрыт.
Ответственный исполнитель работ _________________________________
(дата, подпись)
Ответственный руководитель работ: _________________________________
(дата, подпись)
Лицо, выдавшее наряд-допуск: _________________________________
(дата, подпись)
Приложение 10