Плевра пункциясы → Бюлау бойынша дренаждау → торакотомия.
Бұл манипуляциялар нәтиже бермесе келесілерге көшеді:
Қабырға сынығында асқынуларға клиникалық күдік туса плевра қуысының диагностикалық пункциясына көрсеткіш.
Пневмоторакс кезінде ауны шығару үшін плевр қуысының пункциясын II қабырға аралықтан бұғана орта сызығы бойымен жүргізеді. Гемотораксте VI-VII қабырға аралықтан қолтық асты ортаңғы сызығы бойымен жүргізеді. Теріні және астында жатқан тіндерді антисептикалық ерітінділермен /спирт, вокадин, т.б./ өңдегеннен кейін, новокаин ерітіндісімен жергілікті инфильтративті жансыздандыру жүргізеді.Инені қабырғаға дейін кіргізеді, қарама-қарсы ұшына резенкелі түтікше арқылы шприцке жалғайды. Ары қарай қабырғаның жоғарқы қырымен плевра қуысына түседі, бұл кезде бос кеңістікке түскендей сезім болады. Шприцпен ауаны шығарамыз. Шприцті ауыстыру кезінде резенкелі түтікшеге қысқыш саламыз. Шприцтен ауаны шығарғаннан кейін шприцті қайтадан ауа крмейтіндей етіп түтікшемен жалғағаннан кейін ғана қысқышты алып, манипуляцияны қайталаймыз. Егер диагностикалық пункцияда ауа шықпаса, онда қабырға сынығы асқынбаған – консервативті ем жүргізу керек. Ал ауа шықса, онда плевра қуысына Бюлау әдісімен дренаждау қоюға көрсеткіш.
Плевра қуысын Бюлау бойынша дренаждау – көрсеткіш –пневмоторакс. Теріні және астында жатқан тіндерді антисептикалық ерітінділермен /спирт, вокадин, т.б./ өңдегеннен кейін, новокаин ерітіндісімен жергілікті инфильтративті жансыздандыру жүргізеді. Бұғана орта сызығы бойымен II қабырғаарлықтан пневмоторакс үшін және VI-VII қабырғааралықтан қолтық артқы сызығ бойынша скальпелмен теріні кесіп, төменгі жатқан тіндерді тұйық итереді /тупо разводят/. Дәрігер ішінде троакары бар стерильді түтікшені алып, төменгі қабырғаның үстімен плевра қуысына түседі де дренажды түтікшені үшінші көрсеткішіне дейін енгізіп сол уақытта троакарды шығарады. Троакарды толық шығарудан бұрын дренажды түтікшеге қысқыш салады. Түтікшенің екі жағынан орнатылған екі тігіс салады, кеуде қуысына орнықтыру үшін. Содан кейін дәрігер герметикалық П тәрізді тігіс салады да оның ұшын бант тәрізді байлайды (дренажды түтікшені алу үшін). Қойылған түтікшені ұзарту үшін екінші жақ ұшына түтікше жалғап басынад қақпақшасы болады, соны физ.ертінді құйылған ыдысқа салады. Дем алу актісінде қақпақша ернінің сорылуына мүмкіндік бермейді. Қысқышты алады. Алғаннан кейін дренажды түтікше арқылы белсенді түрде пневмотораксте ауа немесе гемотораксте қан шығады.
Өкпенің жазылуын, орнына келуін ренгонологиялық бақылайды. Егер өкпе толық жазылғаннан кейін дренажды түтікше арқылы ауа шығуы тоқталады және бір-екі тәулікте жаңармаса, түтікше алынады. Егер 72 сағат бойы плевра қуысынан ауа шығуы жалғасса және азаюы байқалмаса оперативті арласуға көрсеткіш – торакотомия немесе торакоскопия – ревизия және өкпе жарасын тігу.
Гемотороксте плевра қуысын дренаждау немесе пункция жасау қолтық арты сызығы бойынша VII қабырға арлықтан (12-сурет).
12-сурет. Гемоторакс кезінде плевра қуысын Бюлау әдісі бойнша дренаждау.
Плевра қуысынан көп көлемді қан шығаруға болмайды, өйткені бұл кезде зақымдалған тамырлардан қан ағу қайта ағуы мүмкін. Қайта қан ағуда өкпе тынының жазылуымен 1 сағатта 250 мл-ден жоғары шықса немесе бір уақытта шыққан қан 1000 мл-ден асса оперативті араласға көрсеткіш болып табылады – торакотомия немесе торакоскопия қан ағуды шұғыл тоқтату мақсатымен.
Алыңған қанды қайта құйуға болады, егер гемолиз болмаса – қанды центрифугда араластырғаннан кеййін плазма мөлдір болса. Петров сынамасы оң болған жағдайда реинфузияға кері көрсеткіш.
Торакатамияға көзқарас кеуде қуысы жарақтатарының асқынуында кейінгі уақытта жарақаттық операция ретінде асқынулардың пайызы жоғарылағаны айтылып жүр. Торакаамияны алмастырушы ретінде торакоскопия келді – кеуде қуысында ревизия жүргізу және хирургиялық манипуцияларды орындау эндоскопиялық әдіс арқылы жүргізіледі. Торакоскопияның мүмкіндіктері кең – ревизия және зақымдалған шекараны анықтау, өкпе тініндегі жараларды эндоскопиялық жабу, қан ағуды тоқтату және тіпті ұйыған гемотороксті де алып тастау.
Төс сынықтары
Анатомо-физиологиялық ерекшеліктері. Төс кенжал тәрізді жалпақ формалы және сабынан, денесінен және семсер тәрізді өсіндіден тұрады. Бұғаналық ойықтарымен сабы бұғанамен жалғасады. Төстің денесінің бүйірлерінде қабырғалық ойықтар бар, олар қабырға шеміршектерімен жалғасады. Төс кеуде қуысының алдыңғы каркасы болып табылады. Сондықтан, төс сынығы кезінде оның артында жатқан көкірек қуысы ағзалары жарақаттануы мүмкін.
Жіктелуі: төс сынығы -
1. Сабы, денесі немесе семсер тәрізді өсіндінің
2. Ығысумен немесе ығысусыз
3. Асқынған немесе асқынусыз
Жарақат механизмі – төс сүйегінің алдыдан артқа бағытта тура күш түсу немесе қысылуы (жол көліктік апатта – кеудемен рульге соғылу). Шектелген төс сынығы салыстырмалы түрде сирек, жиі олар қабырғаның шеміршекті бөлігінің сынуымен бірігеді.
Аздаған жарықшалардың ығысуымен болған төс сынынғында мүмкін: плевраның зақымдалуы, жүрек соғылуы перикардқа және миокардқа қан құйылуымен және ауыр жүрек жұмысының бұзылуымен.
Диагностика. Төс сынығында диагностика аса қиындық туғызбайды. Зақымдалуға күдікті жарақат механзимі тудырады. Соққы алған жерде сырылулар, қан құйылулар болуы мүмкін, үлкен ығысулармен болса – саты тәрізді деформация (достоверный признак). Науқас кеуде астындағы ауырсынуға, оның қимылда күшейуіне, демалудың қиындауына шағымданады.
Жүрек соғылу диагнозын жоққа шығару үшін динамикада ЭхоКГ, ЭКГ жасау керек. ЭКГ-да жүрек соғылу суреті миокард инфарктіне ұқсас, бірақ жарақат генезі дұрыс диагноз қоюға мүмкіндік береді.
Гемоперикард – периуардқа қан жиналу – төс сынығындағы өте қауіпті асқыну болып табылады. Клиникалық көріністері келесілер: науқастың түрі қорыққан адамдікіндей, көгеру, ентікпе, суық тер бөліну, науқыс қозған, мойын веналарының пульсациясы көрініп тұрады және ісінгені байқалады, АҚ төмен, пульс жіп тәрізді, перкуторлы жүрек шекаралары ұлғайған, аускультативті – жүрек тондарының әлсіреуі немесе мүлде естілмеуі.
Радиологиялық диагностика. Көптеген мәліметті бүйір проекцияда рентгенограмма береді. Мұнда жарықшақтардың алдыдан артқа бағытты ығысуы көрінеді. Гемоперикардтың клиникалық көріністері болған жағдайда кеуде қуысының тура проекцияда ренгенограммасын жасау керек, мұнда жүрек шекаралаының ұлғаюын көруге болады (13-сурет).
Емі. Төс сынығында ем консервативті. Сынық аймағына ауырсынуды басатын дәрілер енгізеді (10-15 мл.1% новокаин ерітіндісі) сонымен қоса төс арты блокадасы (60-80 мл. 0,5% новокаин ертіндісі) жасалады. Ығысумен болған сынықтарда репозиция, яғни омыртқаны кеуде бөлігінде артқа иіумен (науқасты жауырын аралық бөлікке валик қою арқылы арқасынан жатқызады). Көптеген жағдайларды консервативті түрде репозиция жасау нәтижесіз болады, бұл оперативті араласуға көрсеткіш (ашық репозицияны крест тәрізді спицалармен остесинтез). Сынықтардың бітуі 4 аптадан кейін басталады.
13сурет.Гемоперикард.
Гемоперикардтың емі. Гемоперикард диагнозы негізделгеннен кейін перикардқа пункция жасау керек, ол жиналған қанды шығару арқылы жүрекке түскен қысымды азайтады.